克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑治療艾滋病弓形蟲腦病的MRI動態(tài)變化研究

中圖分類號：R978 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1001-8751（2025）02-0073-05

A Study of MRI Dynamics in the Treatment of AIDS Toxoplasmosis Encephalopathy with Clindamycin Combined with Compound Sulfamethoxazole

MengLing-bin， Jiang Min， Wang Yin （Public Health Clinical Center of Chengdu， Chengdu ）

Abstract： ObjectiveIn order to treat toxoplasmosis encephalopathy associated with AIDS， clindamycin in combination with compound sulfamethoxazole is being studied for its effects on MRI imaging.Aditionally， the imaging use of MRI is being investigated.MethodsThirty-one patients with AIDS-related toxoplasmosis encephalopathy admitted to Chengdu Public Health Clinical Medical Center from 2O20 to 2023 were selected to record the pre- and post-treatment MRI imaging changes.ResultsPrior to treatment， 80.65% （25/31） of the patients were multiple， 19.35% （6/31） of the patients were single， and 58.06% （18/31） of the patients were single or combined in the basal ganglia region.After 30 days of treatment， 67.74% （21/31） of the patients showed a significant reduction in the lesions and edema， 70.59% （12/17） of the patients'lesions stabilized after three months，and 94.12% （16/17） of the patients Would stillhave FLAIR high signal foci after three or more months.ConclusionPatients with AIDSrelated toxoplasmosis encephalopathy have characteristic MRI manifestations，significant changes in imaging before and after anti-Toxoplasma gondiitreatment，most patients willhave varying degrees of residual lesions，MRI has important value in clinical diagnosis and treatment， intuitive dynamic effcacy evaluation，and later follow-up.

Key words： clindamycin； sulfamethoxazole； AIDS； MRI； toxoplasmic encephalopathy

弓形蟲為機(jī)會性致病原蟲，弓形蟲腦病是一種人畜共患疾病，在免疫功能正常人群中僅潛伏存在，但在艾滋?。ˋcquired immune deficiencysyndrome，AIDS）等免疫功能低下人群中，弓形蟲感染可引起明顯感染癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，神經(jīng)系統(tǒng)是弓形蟲的主要靶器官，在顱內(nèi)形成弓形蟲腦炎[1-2]，艾滋病患者中 5%～40% 有弓形蟲感染[3]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如發(fā)熱、頭痛、意識障礙和顱神經(jīng)損害等[4]，不易與結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移等其他顱內(nèi)病變鑒別[5]，目前診斷手段主要為特異性抗原、抗體檢測及腦脊液聚合酶連反應(yīng)（Polymerasechainreaction，PCR）檢測，這些檢測存在著假陰性或特異性高，敏感性低等問題，確診需要活檢，但有創(chuàng)，磁共振成像（Magneticresonance imaging，MRI）作為主要檢查手段在該病的診斷及治療后評價中起到不可替代的作用。在臨床治療時多采用復(fù)方磺胺甲惡唑藥物進(jìn)行治療，近年來藥物的耐藥性備受關(guān)注[6-7]，經(jīng)臨床多次研究顯示，復(fù)方磺胺甲惡唑與克林霉素聯(lián)合治療艾滋病弓形蟲腦炎作為臨床常用治療方案，不但可以達(dá)到很好的效果，還可以最大限度降低藥物的不良反應(yīng)[8]。本次研究搜集了2020年一2023年我院收治的艾滋病弓形蟲腦炎患者31例，探討分析克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑治療艾滋病并發(fā)弓形蟲腦炎的治療前后MRI影像變化，旨在為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究選取了2020年一2023年我院收治的艾滋病合并弓形蟲腦炎患者31例，AIDS診斷依據(jù)《中國艾滋病診療指南（2021版）》[8]，根據(jù)血清檢查、腦脊液檢查和診斷性治療，19例腦脊液基因檢出了剛地弓形蟲序列，2例IgM陽性（即免疫球蛋白M抗體陽性，表示近期感染過某種疾病或正處于患病期），其余10例腦脊液檢測排除結(jié)核、一般細(xì)菌、新型隱球菌感染和梅毒等感染，影像學(xué)檢查符合且診斷性治療明顯有效，并符合弓形蟲腦病特征。治療前24例進(jìn)行 淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測，均使用磺胺甲惡唑與克林霉素聯(lián)合治療，其中男性患者23例，女性患者8例，年齡在14＼～58歲之間，平均年齡為39.87歲。

1.2方法

MRI掃描儀為美國GE公司SignaHDxt1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭部掃描使用8通道CTL線圈，

FSET1加權(quán)成像（T1WI）序列， TR=500ms ， ms；FRFSE T2加權(quán)成像（T2WI）， TR=3000ms ，TE=108ms ；脂肪抑制激發(fā)（STIR）， TR=3000ms ，TE=45ms ；擴(kuò)散加權(quán)成像 （DWI）TR=3200ms TE=90ms"，翻轉(zhuǎn)角 ，擴(kuò)散敏感系數(shù)分別為1、500和 。層厚 7mm ，間距 1mm ，矩陣320×192 ，2＼～4次激發(fā)。感興趣區(qū)軸位采集，2＼～3次激發(fā)， 5mm 層厚。增強檢查靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA） ， 1min 后采集冠狀位、失狀位和軸位FSET1WI。

圖像分析及病例隨訪：由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行處理和分析，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、信號特點及治療前后變化。

1.3 觀察指標(biāo)

患者一般資料及影像表現(xiàn)錄入Excel表格采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用“例”和“率 （%） ”描述。同時觀察患者治療前MRI平掃及增強掃描表現(xiàn)，治療后的效果，記錄病灶的大小、水腫減輕的程度以及患者臨床癥狀改善情況。

2結(jié)果

31例患者臨床表現(xiàn)主要為：發(fā)熱、頭痛、意識行為失常、癲癇發(fā)作和視覺異常?；颊咴谌朐汉缶捎每肆置顾芈?lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑藥物治療，根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甘露醇等脫水劑輔助治療，同時及時給予吸氧和糾正水電解質(zhì)紊亂等輔助治療。

入院后未經(jīng)治療前行MRI檢查： 80.65%（25/31） 患者為顱內(nèi)多發(fā)病灶， 19.35%（6/31） 患者顱內(nèi)單發(fā)病灶，顱內(nèi)多發(fā)病灶主要位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，58.06%（18/31） 位于基底節(jié)區(qū)和丘腦可見病灶，累及基底節(jié)的患者中 33.33%（6/18） 合并腦疝，中心見T1WI等、T2WI稍高信號結(jié)節(jié)， 58.06%（18/31） 患者T1WI可觀察到環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀稍高信號，64.52%（20/31） 患者DWI可見不同程度高信號，表觀彌散系數(shù)（ADC）低信號，周圍水腫信號明顯（見圖1），MRI增強掃描后中心病灶呈環(huán)形、花環(huán)和結(jié)節(jié)狀強化，環(huán)壁不光整， 48.39%（15/31） 可見靶征，25.81%（8/31） 為偏心靶征（見圖2）； 25.81%（8/31） 的患者可能出現(xiàn)腦膜結(jié)節(jié)狀和線狀強化，提示不同程度腦膜炎。24例行CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測結(jié)果為：5＼～155個/μL，0＼～50個 /μL 為14例，51＼～100個 /μL 為4例，101＼～150個/μL為5例，大于150個 /μL 為1例。

注：女，58歲，弓形蟲腦病患者；A：右側(cè)額葉、顳葉水腫及腦疝形成（白箭）；B：治療13d后，水腫好轉(zhuǎn)（虛箭），腦疝消失。

圖1弓形蟲腦病患者治療前后改變

注：男，58歲，弓形蟲腦病患者；

A：右側(cè)顳葉、基底節(jié)雙環(huán)征（白箭）；

B：增強后可見偏心靶征（虛箭）。

入院經(jīng)克林霉素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑治療后行MRI階段性復(fù)查：31例患者治療后8＼～30d進(jìn)行兩次復(fù)查，其中17例3個月后進(jìn)行第3次以上復(fù)查，所有患者顱內(nèi)病灶在治療30d后不同程度好轉(zhuǎn)，6例腦疝患者8d后腦疝基本恢復(fù)， 67.74%（21/31） 顯示病灶明顯縮小、水腫明顯減輕，DWI高信號逐漸減低，17例患者3個月后進(jìn)行多次復(fù)查，12例患者3個月后病灶趨于穩(wěn)定，16例可見不同程度液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號灶、凝固性壞死結(jié)節(jié)，8例合并腦膜炎，6例逐漸好轉(zhuǎn)，2例腦實質(zhì)病灶有好轉(zhuǎn)但腦膜炎無明顯變化，見表1。

3討論

AIDS合并弓形蟲腦炎診斷可以通過血清和（或）腦脊液弓形蟲免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）抗體滴度檢測，血液和腦脊液等聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查，以及病原體檢查[8等手段確診，這些檢查方式都存在自身不足，比如可能假陰性、檢查費用昂貴、有創(chuàng)手術(shù)或臨床操作存在風(fēng)險等，使得臨床確診變得困難，另外AIDS合并顱內(nèi)結(jié)核、淋巴瘤和腦轉(zhuǎn)移在臨床并不少見，這些疾病的臨床特征與影像學(xué)表現(xiàn)和弓形蟲有很多相似之處，影像學(xué)檢查，特別是磁共振可以多序列、多方位成像，研究了解弓形蟲腦炎治療前后MRI影像特點及變化對于診療具有重要意義[9-1]。

弓形蟲腦炎顱內(nèi)病灶多發(fā)常見，少數(shù)為單發(fā)病灶，主要見于大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)[12-14]，本次研究的艾滋病合并弓形蟲腦炎病例中80.6%（25/31） 病例為顱內(nèi)多發(fā)病灶，累及皮髓質(zhì)、基底節(jié)區(qū)，與文獻(xiàn)報道相符[14]，多數(shù)表現(xiàn)為病灶周圍有明顯水腫，而基底節(jié)病灶的患者由于灶周水腫易并發(fā)腦疝，經(jīng)抗炎治療1＼～2周水腫、腦疝可明顯減輕，提示此影像學(xué)表征可作為治療抗弓形蟲的早期癥狀的有效判斷；本次研究病例中未經(jīng)治療前64.52%（20/31） 的患者的DWI擴(kuò)散受限，而中心或邊緣稍高信號，提示可能與病灶處于活動期有關(guān)，同時DWI信號的強度弱于腦膿腫，同時部分病灶表現(xiàn)為邊緣DWI稍高信號的特點可以和結(jié)核瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤和肉芽腫性阿米巴腦膜腦炎等均勻高信號或中心高信號的特點鑒別[15-16]，本次研究中經(jīng)抗弓形蟲治療后顯示DWI信號逐漸減低，但仍有少部分 23.53%（4/17） 患者3個月以上治療后仍可檢測到DWI高信號；同時 58.06%（18/31） 患者T1WI可觀察到環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀稍高信號，提示可能部分為周圍巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)成分引起的稍高信號，而且抗弓形蟲治療后此表征現(xiàn)象可能存在較長時間，還需要注意，有少部分T1WI高信號提示為出血引起；國內(nèi)外早期關(guān)于弓形蟲“偏心靶征”的文獻(xiàn)[17-18]，提示偏心靶征為弓形蟲腦病特異性改變，本次研究病例中48.39%（15/31） 患者可見靶征， 25.81%（8/31） 患者為偏心靶征，略低于文獻(xiàn)報道 30% 的結(jié)果，經(jīng)治療后靶征消退；而且弓形蟲的環(huán)形強化部分表征現(xiàn)象為花環(huán)狀強化，環(huán)狀強化的壁不光整，可作為弓形蟲病灶與結(jié)核瘤鑒別的表征現(xiàn)象（結(jié)核瘤往往是光整的環(huán)形強化，經(jīng)治療后多數(shù)環(huán)狀強化消退），本次研究中1例患者9個月復(fù)查、1例患者12個月復(fù)查仍可見薄壁的環(huán)狀強化；對于弓形蟲引起的腦膜炎國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，本次研究的患者中8例合并腦膜炎，不同于結(jié)核性腦膜炎影像學(xué)檢查多表現(xiàn)在基底池，且癌性腦膜炎范圍較廣的特征，因弓形蟲腦膜炎相對局限，患者容易發(fā)生在皮髓質(zhì)交界區(qū)，提示可能與周圍的炎性浸潤有關(guān)，通過兩個月的治療6例逐漸好轉(zhuǎn)，2例腦實質(zhì)病灶有好轉(zhuǎn)，但腦膜炎無明顯變化；本次研究的患者經(jīng)治療3個月后大部分病灶吸收，部分遺留病灶趨于穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為大小不一的軟化灶、凝固性壞死結(jié)節(jié)、局限性腦萎縮、皮質(zhì)層狀壞死。

近年來學(xué)界提出更多的治療弓形蟲的方法[19-20]，復(fù)方磺胺甲惡唑和克林霉素聯(lián)合作為弓形蟲腦病作為常用治療方案，經(jīng)治療后大多數(shù)患者效果明顯，首先是灶周水腫緩解最為顯著，腦疝短時間內(nèi)得到糾正，3個月或更長時間后，DWI信號逐漸減低，多數(shù)結(jié)節(jié)縮小，部分通過治療可完全消失，腦膜炎3個月內(nèi)多數(shù)可以完全轉(zhuǎn)歸，患者顱內(nèi)會長期遺留病灶，主要以軟化灶、局限性腦萎縮、皮質(zhì)層狀壞死、凝固性壞死結(jié)節(jié)的形式存在；少數(shù)患者9個月以上仍可見線條狀、薄壁環(huán)狀強化，這些是否與免疫重建等相關(guān)，還需要更多樣本進(jìn)一步研究。

由于本研究是一項單中心階段性回顧性研究，納入的患者樣本量相對較少，研究結(jié)論還需要多中心大數(shù)據(jù)的隊列進(jìn)一步驗證。其次，我們未考慮具體用藥的方案區(qū)分，可能會對結(jié)果造成一定偏倚。綜上，艾滋病并發(fā)弓形蟲腦病感染有特征性MRI表現(xiàn)，臨床可以結(jié)合影像學(xué)檢查直觀地進(jìn)行早期診斷，并對采用復(fù)方磺胺甲惡唑與克林霉素聯(lián)合治療進(jìn)行動態(tài)療效評估，選擇用藥后10d、30d、3個月、1年定期復(fù)查；對于少數(shù)鑒別困難的患者，可進(jìn)行短期診斷性治療。

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