淺議提升中醫(yī)院檔案管理工作質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)對策

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的瑰寶，是打開中華文明寶庫的鑰匙。中醫(yī)院作為中醫(yī)藥事業(yè)傳承發(fā)展的主陣地，肩負(fù)著弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化、推動中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的重任，檔案作為中醫(yī)院改革發(fā)展的忠實(shí)記錄，在推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中具有不可替代的作用。加強(qiáng)和改進(jìn)中醫(yī)院檔案管理工作，全面提升檔案管理質(zhì)量，對于傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥文化，提升中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥持續(xù)健康發(fā)展，具有重要意義。

一、檔案管理在中醫(yī)院管理中的作用

1.為中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制提供依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量是中醫(yī)院管理的生命線，中醫(yī)診療獨(dú)具特色，講究“治未病”理念，注重整體觀、辨證論治，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動、因人因時(shí)制宜，對中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高要求。病歷資料、醫(yī)囑單據(jù)等醫(yī)療檔案真實(shí)記錄了患者的病情診斷、辨證分型和療效評價(jià)等，是中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制的原始依據(jù)。通過對醫(yī)療檔案的分類整理和統(tǒng)計(jì)分析，可以全面評價(jià)中醫(yī)診療的規(guī)范性和有效性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理和臨床操作中存在的問題，為中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供可靠依據(jù)。醫(yī)療事故和糾紛處理離不開客觀真實(shí)的原始檔案，通過對醫(yī)療檔案的鑒定分析，可以準(zhǔn)確判斷診療行為的規(guī)范性、合理性，查明臨床診斷與診療過程中存在的問題，還原醫(yī)療糾紛的全過程，明晰醫(yī)患雙方的責(zé)任，為醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供有力的證據(jù)支撐，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療檔案管理，是保障中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要舉措。

2.為中醫(yī)臨床科研提供基礎(chǔ)資料

創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動力，當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合不斷深化，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床，中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程明顯加快，中醫(yī)院要堅(jiān)持傳承精華、守正創(chuàng)新，不斷推進(jìn)中醫(yī)藥理論和實(shí)踐創(chuàng)新，而中醫(yī)臨床科研必須立足醫(yī)療實(shí)踐，從海量的門診病歷、住院志和醫(yī)囑單等醫(yī)療檔案中獲取真實(shí)可靠的臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)而開展辨證分型規(guī)律、診療方案優(yōu)化和療效影響因素等方面的研究。可以說，臨床醫(yī)療檔案既是中醫(yī)臨床科研的“原材料”，也是科研結(jié)論得以驗(yàn)證的“試金石”。中醫(yī)臨床醫(yī)療檔案的管理水平，直接影響科研數(shù)據(jù)質(zhì)量，通過加強(qiáng)對門（急）診病歷、住院志等醫(yī)療檔案的規(guī)范管理，可以有效保障臨床診療信息的原始性、完整性和系統(tǒng)性，減少差錯，避免疏漏，為臨床科研提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐。中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)經(jīng)科學(xué)提煉、總結(jié)，升華為中醫(yī)藥理論知識，進(jìn)一步指導(dǎo)基層中醫(yī)診療實(shí)踐，必將大幅提高中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平。正所謂“臨床出真知，檔案藏玄機(jī)”，加強(qiáng)中醫(yī)院檔案管理，讓“沉睡”的臨床資料“活”起來，是保障中醫(yī)臨床科研質(zhì)量、推動中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)鍵措施。

3.為中醫(yī)藥文化傳承提供史料價(jià)值

文化是民族的血脈和精神家園，中醫(yī)藥文化是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的瑰寶，凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族的心理特質(zhì)，新時(shí)代傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥文化，必須系統(tǒng)梳理中醫(yī)藥文化的歷史脈絡(luò)，總結(jié)歷代名醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)和智慧結(jié)晶，需要從中醫(yī)院檔案資料中發(fā)掘相關(guān)信息。歷代名醫(yī)的診療檔案、學(xué)術(shù)著作手稿是彌足珍貴的中醫(yī)藥歷史文化遺產(chǎn)，對其整理和研究，可以準(zhǔn)確把握古代中醫(yī)藥發(fā)展的特點(diǎn)和規(guī)律，還原名醫(yī)診療思想的演變歷程，為中醫(yī)藥文化研究提供翔實(shí)的史料，而現(xiàn)代醫(yī)療檔案同樣具有承載中醫(yī)藥文化傳承創(chuàng)新的史料價(jià)值。從不同時(shí)期的中醫(yī)診療檔案資料中，可以清晰地看到不同流派、不同地域的中醫(yī)藥特色，可以深刻體悟老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，可以深人挖掘蘊(yùn)藏其中的文化基因。因而應(yīng)高度重視現(xiàn)代醫(yī)療檔案的文化屬性，加強(qiáng)對醫(yī)療檔案的文化價(jià)值研究和挖掘，對于今天創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展中醫(yī)藥文化，無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4.為患者權(quán)益保障提供法律依據(jù)

在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療檔案是判定醫(yī)療行為是否違規(guī)、醫(yī)患雙方是否存在過錯的重要依據(jù)。我國現(xiàn)行法律明確規(guī)定，公民有獲取本人醫(yī)療檔案的權(quán)利，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)都對患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)等權(quán)益作出明確規(guī)定，患者依法申請查閱調(diào)取病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕或拖延。因而規(guī)范管理醫(yī)療檔案，建立健全檔案查詢利用制度，既是維護(hù)患者的合法權(quán)益，也是醫(yī)院依法履行職責(zé)、接受社會監(jiān)督的應(yīng)有之義，加強(qiáng)對患者隱私的保護(hù)，防止患者信息被泄露，更需要嚴(yán)格規(guī)范檔案利用行為。醫(yī)療檔案也是調(diào)解醫(yī)療糾紛的有力憑證，通過及時(shí)提供客觀真實(shí)的診療信息，有助于消除醫(yī)患隔閡，化解醫(yī)療矛盾，積極配合司法鑒定，是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要體現(xiàn)。可以說，加強(qiáng)中醫(yī)院檔案管理既是落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，保障人民群眾就醫(yī)權(quán)益的必然要求，也是推進(jìn)依法治院、建設(shè)法治醫(yī)院的有力抓手。

二、中醫(yī)院檔案管理工作中存在的問題

1.檔案管理意識淡薄

檔案管理作為中醫(yī)院管理的重要組成部分，在提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)科建設(shè)等方面具有重要作用，但在實(shí)際工作中，受傳統(tǒng)觀念影響，一些領(lǐng)導(dǎo)干部和醫(yī)務(wù)人員對檔案工作重視不夠，認(rèn)為檔案管理就是“收集、整理、歸檔”，是可有可無的“后勤服務(wù)”，檔案意識淡薄，工作主動性和積極性不高。一些科室對歸檔材料隨意對待，“放一放就是管理”，造成資料散失、檔案不全，還有的對歸檔要件履行不嚴(yán)格，應(yīng)歸未歸，歸檔不及時(shí)，材料移交手續(xù)不完備，檔案管理意識淡薄，嚴(yán)重影響了檔案收集的系統(tǒng)性、完整性和準(zhǔn)確性，難以適應(yīng)檔案信息化管理的需要。

2.檔案管理制度不健全

目前，一些中醫(yī)院的檔案管理制度還不夠健全，存在責(zé)任主體不明確、要求不具體和可操作性不強(qiáng)等問題，部分制度流于形式，執(zhí)行不力，沒有形成常態(tài)長效機(jī)制，對違反檔案管理規(guī)定的行為，缺乏有效的監(jiān)督約束和責(zé)任追究。一些中醫(yī)院在人事制度、績效考核和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中，很少將檔案管理納入其中，科室和個(gè)人重視程度不高，檔案管理制度建設(shè)滯后，必然影響檔案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。

3.檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)不高

當(dāng)前，中醫(yī)院檔案管理專業(yè)人才匱乏，專兼職檔案工作人員數(shù)量不足，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，整體素質(zhì)亟待提升，一些檔案工作人員缺乏必要的理論知識和業(yè)務(wù)技能，對檔案管理工作規(guī)律把握不夠。創(chuàng)新能力不足，難以適應(yīng)信息化發(fā)展要求，中青年檔案人才成長乏力，“傳幫帶”機(jī)制不健全，受編制限制，檔案專業(yè)畢業(yè)生難以進(jìn)入中醫(yī)院工作，人才資源難以及時(shí)補(bǔ)充，后繼乏人問題日益突出，這些都制約著中醫(yī)院檔案管理工作水平的提高。

4.檔案開發(fā)利用水平有待提高

當(dāng)前，一些中醫(yī)院的檔案利用工作還存在檔案服務(wù)意識不強(qiáng)、服務(wù)手段單一和開發(fā)深度不夠等問題，對館藏檔案資源缺乏系統(tǒng)的整理和開發(fā)，對中醫(yī)藥歷史文化價(jià)值重視不夠，對名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和傳承利用不夠，服務(wù)臨床科研、指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的作用發(fā)揮不充分。受客觀條件限制，多數(shù)中醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)檔案數(shù)字化管理，網(wǎng)上查檔、利用不便捷，一些中醫(yī)院對外服務(wù)的內(nèi)容還局限于提供證明、出具復(fù)印件等事務(wù)性工作，檔案資源的社會效益還有很大的挖掘空間。

三、提升中醫(yī)院檔案管理工作質(zhì)量的策略

1.提高認(rèn)識，健全檔案管理體制機(jī)制

在新形勢下，加強(qiáng)中醫(yī)院檔案管理，必須進(jìn)一步提高認(rèn)識，把檔案工作擺上重要議事日程，牢固樹立檔案意識，切實(shí)增強(qiáng)做好新時(shí)代檔案工作的責(zé)任感和使命感。要充分認(rèn)識到中醫(yī)院檔案是中醫(yī)藥傳承發(fā)展的歷史記憶，是服務(wù)臨床、科研和教學(xué)的重要信息資源。做好檔案管理是履行公益職責(zé)、推進(jìn)依法執(zhí)業(yè)的必然要求，事關(guān)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展全局，要把加強(qiáng)檔案管理作為推進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，納入醫(yī)院“十四五”發(fā)展規(guī)劃，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促落實(shí)。健全科學(xué)規(guī)范的檔案工作機(jī)制，是做好檔案管理工作的制度保障，要制定完善的檔案管理制度，明確檔案收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)和利用等環(huán)節(jié)的工作要求，使檔案工作有章可循、有規(guī)可依。要完善歸檔材料的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，建立檔案質(zhì)量審核機(jī)制，確保歸檔材料齊全完整、規(guī)范準(zhǔn)確，建立健全科室檔案管理責(zé)任制，將檔案管理納入目標(biāo)管理、績效考核，與科室評優(yōu)評先、個(gè)人晉升獎懲掛鉤，強(qiáng)化科室和個(gè)人的主體責(zé)任。還要加強(qiáng)檔案管理的監(jiān)督檢查，定期組織檔案管理專項(xiàng)督查，對于工作不力、違反檔案管理規(guī)定的情形，將嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任。要增強(qiáng)法治意識，嚴(yán)格落實(shí)檔案法律法規(guī)，規(guī)范檔案收集和整理行為，依法推進(jìn)檔案工作制度化、規(guī)范化。

2.創(chuàng)新方法，提高檔案信息化管理水平

信息技術(shù)為檔案管理變革注人了新動力，中醫(yī)院要順應(yīng)信息化發(fā)展大勢，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級為契機(jī)，深入推進(jìn)檔案信息化建設(shè)，不斷提高檔案管理的現(xiàn)代化水平，加快實(shí)施數(shù)字檔案館建設(shè)，優(yōu)化計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備設(shè)施，推進(jìn)檔案數(shù)字化采集、存儲、檢索及高效利用。

積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高信息資源整合能力，實(shí)現(xiàn)多源異構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、集成共享，加強(qiáng)與醫(yī)院信息化建設(shè)的銜接，推進(jìn)電子病歷、電子處方和醫(yī)學(xué)影像等數(shù)據(jù)的歸檔整合，實(shí)現(xiàn)全院信息資源的集中統(tǒng)一管理。搭建檔案管理信息化平臺，建立功能完備、易于操作的檔案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案采集、著錄和統(tǒng)計(jì)等業(yè)務(wù)的自動化、規(guī)范化及精細(xì)化管理，有效提高檔案管理效率。創(chuàng)新檔案管理模式，運(yùn)用信息化手段拓展檔案管理廣度和深度，是適應(yīng)新時(shí)代要求的必然選擇，要積極探索基于信息化的檔案管理新模式，運(yùn)用移動互聯(lián)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對各類檔案的智能感知、實(shí)時(shí)監(jiān)測和動態(tài)管理。建立預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除檔案安全隱患，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng) + 檔案”服務(wù)新模式，依托門戶網(wǎng)站、移動App等，創(chuàng)新網(wǎng)上查檔、利用和學(xué)習(xí)途徑，提升檔案服務(wù)的精準(zhǔn)性和便捷性。發(fā)揮中醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，充分挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)檔案的特色內(nèi)容，研發(fā)基于案例的智能輔助診療系統(tǒng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向傳承、橫向輻射，創(chuàng)新開展網(wǎng)上展覽、數(shù)字檔案館等，傳播中醫(yī)藥文化，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，更好地滿足人民群眾日益增長的中醫(yī)藥健康需求。

3.加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)

隊(duì)伍建設(shè)是提升檔案管理質(zhì)量的關(guān)鍵，中醫(yī)院要把建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案管理隊(duì)伍作為推動醫(yī)院檔案事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，創(chuàng)新選人用人機(jī)制，拓寬引才渠道，把好專業(yè)關(guān)、能力關(guān)和作風(fēng)關(guān)，選優(yōu)配強(qiáng)檔案工作力量。要改革完善職稱評聘制度，暢通檔案人才成長發(fā)展通道，鼓勵在職人員加強(qiáng)學(xué)歷提升，支持參加檔案專業(yè)考試，拓寬專業(yè)視野，提升綜合素質(zhì)，注重發(fā)揮骨干力量，選拔政治素質(zhì)高、專業(yè)能力強(qiáng)的優(yōu)秀人才充實(shí)檔案管理隊(duì)伍。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提升檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，制訂完善的培訓(xùn)計(jì)劃，采取集中培訓(xùn)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，有計(jì)劃、分層次地開展崗位技能培訓(xùn)，對新入職人員開展崗前培訓(xùn)，使其盡快熟悉業(yè)務(wù)流程。定期組織業(yè)務(wù)骨干外出學(xué)習(xí)、掛職鍛煉，與兄弟單位交流，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法，通過參加學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育等，及時(shí)更新知識結(jié)構(gòu)。了解法律法規(guī)和政策動態(tài)，在全院范圍內(nèi)廣泛開展檔案知識宣傳教育，普及檔案管理基本知識，增強(qiáng)全員檔案意識。要加強(qiáng)信息化技能培訓(xùn)，提高檔案管理人員運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)的能力，使其熟練掌握檔案數(shù)字化、網(wǎng)格化管理的實(shí)操技能。通過持之以恒的教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)檔案管理人員的政治意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識和廉潔意識，練就一支適應(yīng)時(shí)代要求、結(jié)構(gòu)合理和素質(zhì)優(yōu)良的檔案管理隊(duì)伍。

4.拓展服務(wù)，提高檔案開發(fā)利用水平加強(qiáng)館藏資源的開發(fā)利用，是發(fā)揮檔案功能作用的重要途徑，中醫(yī)院要主動服務(wù)醫(yī)療、科研和教學(xué)中心工作，加大檔案信息資源的整合力度，不斷加大檔案利用的廣度和深度，突出中醫(yī)特色內(nèi)容，做好名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)檔案、古籍文獻(xiàn)檔案的征集，加強(qiáng)對館藏檔案的分類整理，全面掌握信息資源家底。加強(qiáng)內(nèi)容挖掘，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案開展數(shù)字化加工處理，提升檔案檢索、利用的便捷性，主動服務(wù)臨床科研，為重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、新技術(shù)引進(jìn)和重大科研立項(xiàng)等提供檔案信息支撐，為臨床醫(yī)師和科研人員查閱、利用檔案創(chuàng)造便利條件，加強(qiáng)對臨床診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提煉，為指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐、提高診療水平提供有力保障。創(chuàng)新服務(wù)方式，開發(fā)更多更好的滿足人民需求的檔案信息服務(wù)產(chǎn)品，拓寬服務(wù)對象，面向醫(yī)務(wù)人員和社會大眾，有針對性地開展多層次、個(gè)性化的檔案信息服務(wù)。創(chuàng)新服務(wù)手段，依托網(wǎng)站和新媒體平臺，開辟網(wǎng)上查檔、互動交流等服務(wù)功能，拓展服務(wù)的時(shí)空范圍。針對不同受眾，策劃開發(fā)具有中醫(yī)特色、彰顯地域文化的檔案成果，編制各類檔案史料匯編、影像資料，開發(fā)設(shè)計(jì)內(nèi)容豐富、形式新穎的數(shù)字檔案展覽，積極參與全國文化遺產(chǎn)日、國際檔案日等活動，舉辦專題展覽、檔案文化講座，倡導(dǎo)全民閱檔、用檔，提高中醫(yī)藥文化的影響力。

四、結(jié)語

綜上所述，檔案是中醫(yī)院在長期發(fā)展過程中形成、具有重要價(jià)值的資源，檔案管理工作在中醫(yī)院發(fā)展過程中有著重要的作用。但現(xiàn)階段，中醫(yī)院還存在對檔案管理工作的重視不夠、缺乏專門的檔案管理機(jī)構(gòu)以及檔案管理人員專業(yè)能力不足等問題。站在新的歷史起點(diǎn)，全國中醫(yī)院的檔案工作者要勇?lián)鷷r(shí)代重任，堅(jiān)持為民服務(wù)宗旨，改革創(chuàng)新、奮發(fā)有為，推動檔案管理與時(shí)俱進(jìn)、提質(zhì)增效，努力開創(chuàng)中醫(yī)院檔案工作新局面，為增進(jìn)人民健康福祉、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)智慧。

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作者單位：德州市中醫(yī)院