血管健康，壽命更長

如果說幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)是人類找到了一把控制消化道疾病的鑰匙，那么遏制心血管病高發(fā)趨勢的密鑰可能是什么？近些年，中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波提出的“泛血管醫(yī)學”，正在開啟心血管病系統(tǒng)防控和精準治療的美好藍圖。

血管健康和人的壽命息息相關

無論是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，血管性疾病的高罹患率問題日益突出，其死亡率目前居全因死亡的首位，嚴重威脅人類健康。針對血管性疾病日益嚴峻的防控形勢，國內(nèi)外學者逐漸認識到單個疾病研究的局限性，開始著眼此類疾病的系統(tǒng)性（累及心、腦、腎及外周等多個臟器）及共性病理特征，從而探尋打開通向血管疾病真實世界之門的“金鑰匙”。

1990年國內(nèi)學者曾提出“血管樹”的概念，嘗試運用系統(tǒng)生物學方法開展血管性疾病研究。國外學者于20世紀末及21世紀初提出“血管網(wǎng)絡”的概念。兩者的核心觀念都是將整個血管作為一個系統(tǒng)來看待。

2015年，葛均波院士在國內(nèi)首次提出“泛血管疾病”概念。眾所周知，人的血管系統(tǒng)是動脈、靜脈、淋巴管等所構(gòu)成的一個復雜網(wǎng)絡，是機體重要器官的“灌溉渠”和人體健康的“生命線”。這一概念的提出將視野擴展至更為廣泛的血管系統(tǒng)疾病范疇，強調(diào)了以動脈粥樣硬化為核心病理特征的一系列疾病，它們不僅威脅著心臟、大腦、腎臟及四肢等關鍵器官的健康，更涵蓋了小血管、微血管、靜脈系統(tǒng)，乃至與腫瘤、糖尿病、免疫相關的血管病變。簡言之，腦卒中、心肌梗死、糖尿病等看似各異的疾病，其根源均可追溯至血管病變。

泛血管疾病目前主要以動脈粥樣硬化為共同病理特征，是指因管腔阻塞/出血導致血供減少，造成心、腦、腎、眼和四肢等重要器官結(jié)構(gòu)和功能改變的一系列血管系統(tǒng)疾病。泛血管疾病存在共同的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖，以及最近受到廣泛關注的空氣污染。這些危險因素都具有共同的致病機制——免疫炎癥反應?；A研究證實，炎癥在動脈粥樣斑塊的起始、進展、破裂和血栓形成中都發(fā)揮著關鍵作用。

泛血管疾病根據(jù)表型的不同，可以表現(xiàn)為單血管疾病，包括冠狀動脈疾病、腦血管疾病及外周動脈疾病等；也可表現(xiàn)為涉及2個及以上血管床的疾病的組合，稱為多血管疾病。最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，75歲以上血管疾病患者的多血管病變概率超過20%，有多部位血管疾病的心血管事件風險顯著超過單一部位血管疾病。并且，血管病變越嚴重合并其他部位血管發(fā)生病變的風險越大，比如接受頸動脈支架治療的患者合并存在阻塞性冠心病的風險超過50%；冠心病患者中合并微循環(huán)功能障礙者約占1/3。隨著年齡的增加，發(fā)生多部位血管病變的概率顯著升高。

高危人群要重視早期篩查

目前，我國泛血管疾病負擔較重，腦卒中、冠心病及下肢動脈疾?。↙EAD）患病人數(shù)分別達1300萬、1139萬和4530萬，且吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素的控制情況不容樂觀，超重/肥胖日趨流行?；趪谰F(xiàn)狀，泛血管疾病管理中心建設被列入國家“十四五”規(guī)劃重大攻關項目，計劃構(gòu)建泛血管疾病預防和診治四級服務網(wǎng)絡，通過不同科室的協(xié)同，實現(xiàn)預防、篩查、診斷、治療、康復的全過程規(guī)范化管理。

專家指出，以下人群更需要注重泛血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)與預防：發(fā)生過≥2次嚴重動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）事件或發(fā)生過 1次嚴重 ASCVD 事件，且合并≥2 個高危險因素。嚴重 ASCVD 事件包括：（1）近期急性冠脈綜合征（ACS）病史（<1 年）；（2）既往心肌梗死病史（除上述 ACS 以外）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危險因素包括：（1）低密度脂蛋白膽固醇≤1.8 mmol/L，再次發(fā)生嚴重的ASCVD事件；（2）早發(fā)冠心病（男性<55歲，女性<65歲）；（3）家族性高膽固醇血癥或基線LDL‐C≥4.9 mmol/L；（4）既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史；（5）糖尿?。唬?）高血壓；（7）慢性腎臟病（CKD）3～4期；（8）吸煙。

早期篩查方法包括：（1）心電圖是診斷心律失常、心肌缺血等心血管疾病的重要手段。動態(tài)心電圖則可連續(xù)記錄患者24小時的心電活動，有助于發(fā)現(xiàn)一過性心律失常和心肌缺血。（2）超聲心動圖可評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，血管超聲則可觀察血管壁和管腔的變化，有助于診斷動脈粥樣硬化等血管病變。（3）CT血管成像和磁共振血管成像可清晰顯示血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有助于診斷血管狹窄、動脈瘤等病變。（4）血液生化檢查可了解患者的血脂、血糖、肝腎功能等指標，炎性標志物檢測則有助于評估患者的炎癥反應狀態(tài)。（5）風險評估模型，如Framingham風險評分、中國心血管疾病預防指南風險評估等，這些模型可根據(jù)患者的年齡、性別、血壓、血脂、糖尿病等因素，評估患者未來10年發(fā)生心血管疾病或腦血管疾病的風險。

已確診泛血管疾病者，1年主要不良心血管事件（MACE；包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）發(fā)生率隨血管床病變數(shù)量的增加而增加，從2.2%增加到9.2%。與單血管疾病相比，多血管疾病患者3年心血管死亡絕對發(fā)生率增加4%，MACE增加7%。因此，確診的泛血管疾病患者，應該盡早接受治療，以改善預后。

盡管動脈粥樣硬化是泛血管疾病共通的病理基礎，但斑塊所處血管床血流動力學存在差異，會導致不同血管床疾病進展的程度不同。這就提示不同泛血管疾病患者，應根據(jù)累及血管病變部位、缺血及出血風險等因素，綜合考慮選擇單一抗血小板藥物治療或強化抗栓方案。強化抗栓方案包括雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或雙通道抗栓治療（DPI；即阿司匹林75～100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）。如血管狹窄嚴重，需進行血管腔內(nèi)介入，以及外科血管旁路移植手術(shù)等。

糾正代謝異常，泛血管疾病管理的重點

越來越多的研究提示，代謝危險因素對泛血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要影響。泛血管疾病的代謝危險因素包括糖尿病、超重/肥胖、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等一系列代謝異常情況。這些危險因素通過誘發(fā)或加劇內(nèi)皮損傷、胰島素抵抗和炎癥反應等途徑，推動動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？傮w而言，我國41.7%的心血管疾病及 17.1%的死亡歸因于代謝危險因素。因此，糾正代謝異常，是降低泛血管疾病發(fā)病和死亡風險的最重要舉措。

對于泛血管疾病患者的代謝異常管理，《泛血管疾病代謝異常管理中國專家共識（2024）》給出如下建議：

生活方式干預 泛血管疾病患者應在保持膳食平衡的基礎上控制每日總熱量攝入，尤其要限制高熱量食物（如高脂肪食物和含糖飲料等）。對于超重或肥胖患者，應通過低熱量飲食并結(jié)合體育鍛煉，爭取實現(xiàn)每日減少500～750 kcal的目標。再者，泛血管疾病患者應戒煙，并嚴格限酒，尤其是酒精對病情的影響較大的患者。建議男性每日飲酒量不超過25 g、女性不超過15 g，每周不超過2次。對于TG（甘油三酯）升高的患者，酒精攝入應更加嚴格限制；對于高血壓合并冠心病患者，應完全戒酒。此外，泛血管疾病患者還應注意減輕精神壓力、保持心理平衡，建議成人每日睡眠時長為6～8小時，并積極治療睡眠呼吸暫停。

血糖管理 對于泛血管疾病合并糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應該控制在<7%。無論HbA1c是否達標，推薦在生活方式干預基礎上，優(yōu)先使用具有心血管獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽‐1受體激動劑（GLP‐1RA）和/或鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。如果HbA1c仍未達標，可考慮聯(lián)合使用具有潛在心血管獲益且心血管安全性的降糖藥物，如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、恩格列凈、卡格列凈、二甲雙胍及吡格列酮等。

體重管理 對于合并超重或肥胖的泛血管疾病患者，應考慮減輕體重并長期堅持；短期目標為在3～6個月內(nèi)減少體重5%～10%；對于已實現(xiàn)短期目標的患者，應制定長期綜合減重計劃，并將BMI控制在18.5～23.9 kg/m2之間。建議在生活方式干預的基礎上，結(jié)合藥物和手術(shù)等綜合治療手段來進行體重管理。目前，司美格魯肽、利拉魯肽及奧利司他在中國已獲批用于減重治療。對于年齡在18～60歲、一般狀況較好、手術(shù)風險較低且通過生活方式干預和藥物治療血糖控制困難的2型糖尿病患者，如其BMI≥32.5 kg/m2，可考慮進行代謝手術(shù)治療；對于BMI為27.5～32.5 kg/m2且存在其他心血管危險因素的患者，應慎重選擇代謝手術(shù)。

血脂管理 血脂管理以LDL‐C（低密度脂蛋白膽固醇）為主要干預靶點；對于合并糖尿病、代謝綜合征、高TG或極低LDL‐C的患者，應將非HDL‐C（高密度脂蛋白膽固醇）作為主要干預靶點，載脂蛋白B（Apo B）作為次要靶點。調(diào)整生活方式是血脂管理的基礎，同時應積極使用調(diào)脂藥物降低心血管事件風險。具有心血管獲益的調(diào)脂藥物主要包括他汀類藥物、血脂康、膽固醇吸收抑制劑及前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等；降TG的主要藥物為二十碳五烯酸乙酯（IPE））。

血壓管理 對于合并高血壓的泛血管疾病患者，成人血壓目標為<130/80 mmHg；65～79歲的老年患者，目標為<140/90 mmHg，如果患者能夠耐受，建議將血壓進一步控制至<130/80 mmHg；對于≥80歲的高齡患者，血壓目標為<150/90 mmHg，若患者耐受良好，可降至<140/90 mmHg。對于合并高血壓的泛血管疾病患者，降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

合并高尿酸血癥管理 對于有痛風性關節(jié)炎發(fā)作的泛血管疾病患者，應立即開始藥物降尿酸治療。對于無痛風發(fā)作的患者，當血清尿酸（SUA）>480μmol/L時，也應啟動治療。治療目標是將SUA降至<360μmol/L；若患者有痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎，或頻繁發(fā)作（≥2次/年）的痛風性關節(jié)炎，應將SUA降至<300μmol/L；不建議將SUA降至<180μmol/L。降低尿酸的藥物苯溴馬隆可能具有潛在的心血管保護作用，但對于估算腎小球濾過率<20 ml·min‐1·（1.73 m2）‐1或尿酸性腎結(jié)石的患者應禁用。

合并高同型半胱氨酸血癥管理 對于高同型半胱氨酸血癥且有心血管病或糖尿病史的患者，常規(guī)使用葉酸進行治療。然而，單獨補充葉酸仍有約50%患者的血同型半胱氨酸仍無法達到目標值（<10μmol/L）。聯(lián)合使用葉酸與維生素B12/維生素B6可能有助于降低卒中風險。

泛血管綜合門診，“一站式”解難題

老楊（化名）這幾個月可被身體折騰慘了，每天起床時，胸悶得像胸口壓著塊大石頭，腦袋也暈乎乎的，眼睛看東西都變形、模糊不清。在當?shù)蒯t(yī)院一查，診斷為雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成。后來，老楊在家人陪同下，又完善了相關檢查，發(fā)現(xiàn)自己患有冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級，高血壓病3級（極高危），腦梗死個人史，雙眼缺血性視網(wǎng)膜病變，頸動脈斑塊，下肢動脈斑塊，腎囊腫，腎結(jié)石，腎盂積液。

這讓老楊陷入了迷茫。到底該先看哪個病呢？老楊籌劃著，要不先去心臟內(nèi)科問問心臟的病情，再去神經(jīng)內(nèi)科看腦梗、接著去眼科瞧眼睛、腎科查腎臟……然而，每個科室掛號排隊候診，一套流程走下來，既折騰又費時間，各個科室的藥物再“排排坐”，這也太復雜了。

后來，經(jīng)朋友介紹，老楊慕名來到東南大學附屬中大醫(yī)院泛血管綜合門診。老楊進去一看，心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、介入與血管外科、腎內(nèi)科、眼科等泛血管領域多學科專家們圍坐一起，開起了“病情研討會”，專門為老楊提供“專項會診”。

研討會上，心血管內(nèi)科陳立娟主任醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科劉韶華副主任醫(yī)師、介入與血管外科秦永林主任醫(yī)師、腎科劉宏主任醫(yī)師、眼科倪焰副主任醫(yī)師等多學科專家分別圍繞老楊的疾病特點、累及多個臟器、涉及多學科問題進行了充分討論，最終在治療、護理上達成一致，量身定制了一套治療方案。在回訪調(diào)查中了解到，老楊按這個方案治了一陣子，目前胸悶、頭暈減輕了好多，生活質(zhì)量顯著提高。

截至目前，全國已有近500家大型醫(yī)院建立了泛血管疾病管理中心。該類中心打破科室壁壘，整合了心血管內(nèi)科、介入與血管外科（腦血管及外周血管組）、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、眼科、影像科、超聲科等多學科力量，采用“一站式篩查、全景式評估”模式，為患者提供從篩查到康復的全方位、個性化健康管理方案。

隨著AI在臨床應用中的不斷深入，將輔助建立全新的診斷、治療、人群健康管理、預后隨訪的臨床心血管疾病診療體系，為中國泛血管疾病治療領域創(chuàng)造更大提升空間。我們也期待，在未來能結(jié)合泛血管疾病管理中心體系建設的經(jīng)驗，通過多學科合作，開展早篩、早診，將高危人群和泛血管疾病患者納入統(tǒng)一篩查路徑，重視長期隨訪，構(gòu)建我國泛血管疾病預防和診治服務網(wǎng)絡，早日迎來我國居民心血管事件的拐點，完成從診治血管疾病到恢復血管健康的轉(zhuǎn)變。