微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

[摘要]"痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽晶體沉淀在關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊引起的一系列炎癥反應(yīng)性疾病，該疾病具有反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)腫痛、變形致畸等特點(diǎn)，臨床治療以常規(guī)口服藥物為主，但不良反應(yīng)明顯、價(jià)格偏高、服用周期長(zhǎng)。近年來(lái)，微創(chuàng)針刀鏡作為新興的診療手段不斷應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，其不良反應(yīng)小、目標(biāo)明確、療效顯著、術(shù)后康復(fù)快。本文旨在闡述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)，剖析近年來(lái)微創(chuàng)針刀鏡治療該疾病的研究進(jìn)展，為進(jìn)一步臨床探究其治療難治性關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；微創(chuàng)針刀鏡；濁瘀痹

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R259""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.023

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)以高尿酸血癥和尿酸鹽晶體沉淀和組織沉積為特征，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)及軟組織的損傷，與嘌呤代謝和/或尿酸排泄減少直接相關(guān)[1]。

1""痛風(fēng)概述

1.1""痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制

臨床根據(jù)病程分為4期：無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期[2]。痛風(fēng)急性發(fā)作期的典型臨床表現(xiàn)即為劇烈疼痛的炎癥性關(guān)節(jié)炎[3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)軟骨處，激活巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞中的核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體含"pyrin"結(jié)構(gòu)域蛋白3（nod-like"receptor"protein"3，NLRP3）炎癥小體，出現(xiàn)一系列以紅腫熱痛為特點(diǎn)的炎癥性反應(yīng)[4]。NLRP3炎癥小體的激活依靠?jī)蓚€(gè)信號(hào)：①通過(guò)Toll樣受體（Toll-like"receptors，TLR）4和TLR2刺激核因子-活化B細(xì)胞κ輕鏈增強(qiáng)子（nuclear"factor"kappa-B，NF-κB），并合成前白細(xì)胞介素（interleukin-1"beta，IL-1β）和炎癥小體成分[5-6]；②單鈉尿酸鹽結(jié)晶促進(jìn)炎癥小體的組裝，并刺激IL-1β的成熟[7]。IL-1β能促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和趨化因子的激活，召集中性粒細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞聚集此處，進(jìn)一步形成炎癥。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作造成尿酸鹽結(jié)晶體堆積于此，形成痛風(fēng)石，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，甚或存在骨侵蝕及軟骨損傷，這就是晚期痛風(fēng)的特點(diǎn)。

1.2""中醫(yī)病因病機(jī)

在中醫(yī)發(fā)展過(guò)程中，各大家將痛風(fēng)歸屬于中醫(yī)痹證?！夺t(yī)門(mén)法律》記載“痛風(fēng)一名，白虎歷節(jié)風(fēng)，實(shí)則痛痹也”[8]。此痛風(fēng)乃為汗出當(dāng)風(fēng)，或正虛受風(fēng)，與寒濕夾雜，歷關(guān)節(jié)而痛?！额?lèi)證治裁》記載“痛風(fēng)，痛痹一癥也，……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”[9]。闡述痛風(fēng)乃為痛痹之一，始因風(fēng)、寒、濕三氣夾雜，壅閉氣血經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，故作疼痛。故痛痹之致病因素乃為風(fēng)寒濕三邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》記載“痹病者，內(nèi)舍五臟六腑，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”[10]。明確其病位在于肌肉筋骨，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。《素問(wèn)·痹論篇》記載“營(yíng)衛(wèi)之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”[10]。其病機(jī)在于營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕等外邪乘虛侵犯機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，氣血凝滯而致痹?！督饏T要略》記載“濕流關(guān)節(jié)，歷節(jié)而痛”。濕邪乘虛而入，流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；又云“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”[11]血虛受風(fēng)，邪勝正虛，故關(guān)節(jié)掣痛。此外，《千金要方》記載“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱，赤、腫、疼痛也”，因此痹病乃為臟腑之熱毒蓄積于手腳關(guān)節(jié)而致紅腫熱痛[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者總結(jié)歸屬于濁瘀痹，朱良春認(rèn)為“痛風(fēng)濁毒滯留血中，不得泄利，俞滯俞甚，逢外邪相合，致瘀結(jié)為害，或痹阻經(jīng)絡(luò)突發(fā)骨節(jié)劇痛，或兼夾凝痰變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，以致僵腫畸形”[13]。綜上，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嗜食肥甘厚味、酗酒、過(guò)度勞累、情志失常或外感風(fēng)寒濕等邪，氣血凝滯、經(jīng)氣不通、痰瘀痹阻而致有形實(shí)邪，不通則痛。

2""微創(chuàng)針刀鏡的發(fā)展

《靈樞·刺節(jié)真邪》記載“……一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”[14]。橫絡(luò)者，乃邪實(shí)正虛之有形病理產(chǎn)物，當(dāng)瀉之。但對(duì)針刺除卻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之有形實(shí)邪的精準(zhǔn)度，臨床學(xué)者一直為之困擾。韋嵩等[15]認(rèn)識(shí)到可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡與針刀相結(jié)合，精準(zhǔn)清除病理產(chǎn)物，治療關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疾病，有效緩解患者的癥狀。微創(chuàng)針刀鏡是古代中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查工具的產(chǎn)物，具有微創(chuàng)性、可視性、簡(jiǎn)易性等特點(diǎn)?！鹅`樞·九針十二原》記載“……大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”[16]。大針者，長(zhǎng)四寸，除宛陳，攻邪氣，瀉關(guān)節(jié)之實(shí)邪，可“解結(jié)也”。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡被應(yīng)用于外科操作中，通過(guò)放大成像，借助工具可觀(guān)察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及病變。目前臨床上有諸多關(guān)于微創(chuàng)針刀鏡治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)病變及各種骨關(guān)節(jié)炎的療效研究。

3""微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀(guān)察

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)[17]。當(dāng)尿酸鹽在體液中的溶解度過(guò)于飽和后，尿酸鹽結(jié)晶將在關(guān)節(jié)處的滑膜、軟骨及周?chē)M織沉積，引起一系列炎癥反應(yīng)[18]。日久將形成痛風(fēng)石，侵入骨質(zhì)，破壞骨結(jié)構(gòu)[19]。及時(shí)清除沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶體及致炎分子，緩解患者的癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，成為目前開(kāi)拓新手段的首要目的。臨床上常用的口服藥物包括治療急性發(fā)作期的秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及控制尿酸水平的苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他等，不良反應(yīng)明顯，且需要反復(fù)多次服用，患者依從性較差[20]。微創(chuàng)針刀鏡相較于藥物，目標(biāo)確切，療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)[21]。臨床上關(guān)于微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效研究日益漸增。

3.1""有效緩解疼痛

尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)，可誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、組織水腫、神經(jīng)末梢刺激，各種炎癥介質(zhì)的堆積直接刺激關(guān)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)末梢，持續(xù)引起疼痛[22]。對(duì)此，快速剝除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石，清除炎癥因子，減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，從而解除疼痛迫在眉睫。劉明嶺等[23]通過(guò)對(duì)數(shù)位慢性痛風(fēng)患者的微創(chuàng)針刀鏡治療膝/踝等大關(guān)節(jié)后隨訪(fǎng)，對(duì)比關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后疼痛、1年后關(guān)節(jié)疼痛各項(xiàng)指標(biāo)等，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)針刀鏡能快速有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。何東初等[24]通過(guò)對(duì)比常規(guī)口服藥物與藥物治療基礎(chǔ)上予以微創(chuàng)針刀鏡治療前后血尿酸指標(biāo)變化、疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限評(píng)分等，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡治療組血尿酸下降幅度大、疼痛消失所需時(shí)間短、關(guān)節(jié)腫脹疼痛及活動(dòng)受限評(píng)分明顯低于對(duì)照組。徐強(qiáng)等[25]通過(guò)口服依托考昔片與口服藥物基礎(chǔ)上加以微創(chuàng)針刀鏡治療的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)治療前、治療后第7天及第14天，治療組的關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、腫脹數(shù)、壓痛數(shù)、灼熱數(shù)明顯少于對(duì)照組。黃偉霞等[26]利用針刀鏡配合分筋恢刺法治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，與對(duì)照組相比，治療組關(guān)節(jié)活動(dòng)度高、疼痛評(píng)分低。表明微創(chuàng)針刀鏡的臨床應(yīng)用可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

3.2""降低炎癥指標(biāo)

關(guān)節(jié)間隙的炎癥可導(dǎo)致慢性滑膜炎、軟骨裂解、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)炎、畸形和骨破壞[27]。局部炎癥的疊加引起全身炎癥指標(biāo)的升高。在關(guān)節(jié)鏡輔助作用下，小針刀進(jìn)行鈍性剝離痛風(fēng)石及附著的結(jié)晶體，大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直接清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥介質(zhì)、尿酸鹽結(jié)晶和壞死組織，減少局部炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥介質(zhì)的全身擴(kuò)散。此外，局部炎癥的減輕可減少炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子、前列腺素等）的釋放，進(jìn)而降低全身炎癥反應(yīng)。傳統(tǒng)口服藥物（秋水仙堿片、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等）雖能有效控制炎癥，但在臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其對(duì)胃、肝、腎、腦等多個(gè)器官不良反應(yīng)明顯[28]。李學(xué)勇等[29]對(duì)36例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)口服藥物相比，微創(chuàng)針刀鏡的各炎癥指標(biāo)及血尿酸水平下降更明顯。謝啟新等[30]通過(guò)觀(guān)察對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合達(dá)標(biāo)治療后1個(gè)月，患者的血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte"sedimentation"rate，ESR）及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）均大幅度下降至正常。接力剛等[31]通過(guò)對(duì)臨床26例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行針刀鏡聯(lián)合藥物治療，對(duì)比其治療前及治療后4周隨訪(fǎng)的ESR、CRP及血尿酸水平，證明各項(xiàng)指標(biāo)大幅度下降至正常。與口服藥物相比，微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)急性發(fā)作療效更佳，且不良反應(yīng)甚微。

3.3""改善關(guān)節(jié)評(píng)分

微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的各項(xiàng)臨床研究數(shù)據(jù)表明能有效改善關(guān)節(jié)功能評(píng)分。袁毅等[32]通過(guò)對(duì)42例痛風(fēng)患者進(jìn)行針刀鏡治療后，發(fā)現(xiàn)Lysholm評(píng)分平均提高30分以上者達(dá)59.52%，總有效率高達(dá)95.2%，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。謝悅勝等[33]通過(guò)對(duì)41例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者行微創(chuàng)針刀鏡后回顧性分析，發(fā)現(xiàn)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分由治療前（8.05±1.02）分降至（3.51±0.96）分，Lysholm評(píng)分由（54.51±1.26）分提高到（96.21±1.32）分，極大改善關(guān)節(jié)功能。鄭瑞蓮[34]通過(guò)對(duì)40例患者進(jìn)行微創(chuàng)針刀鏡治療后，與對(duì)照組對(duì)比，治療組Lysholm評(píng)分提高6分以上者高達(dá)97.5%，而觀(guān)察組有效率僅為87.5%。此外，張瀟瀟等[35]對(duì)40例患者進(jìn)行口服藥物與微創(chuàng)手術(shù)療效對(duì)比，研究組治療后總有效率達(dá)90%，對(duì)照組為70%，研究組的VAS評(píng)分由（6.25±1.33）分降至（2.05±0.89）分，優(yōu)于對(duì)照組。

4""微創(chuàng)針刀鏡治療其他難治性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

各種關(guān)節(jié)炎包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等均是由炎癥因子引起的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、甚至關(guān)節(jié)僵硬變形等后遺效應(yīng)。利用微創(chuàng)針刀鏡沖洗關(guān)節(jié)腔，緩解局部炎癥，松解關(guān)節(jié)粘連是治療各種難治性關(guān)節(jié)炎的法門(mén)。侯春福等[36]運(yùn)用針刀鏡治療膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與臨床常用藥物甲氨蝶呤片進(jìn)行對(duì)比，在治療4周、12周后，治療組的關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)減少，晨僵時(shí)間縮短且優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分、ESR、CRP等指標(biāo)評(píng)估均比對(duì)照組更佳，說(shuō)明微創(chuàng)療法在緩解癥狀及降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面明顯優(yōu)于現(xiàn)代藥物。李曉昊等[37]利用間充質(zhì)干細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)及修復(fù)軟骨及關(guān)節(jié)組織功能，進(jìn)行微創(chuàng)針刀鏡下定點(diǎn)植入與常規(guī)靜脈輸注干細(xì)胞治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)炎后的各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度的對(duì)比，治療組顯示治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度指數(shù)、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)和血清CRP、IL-12、腫瘤壞死因子-α下降水平及髖關(guān)節(jié)功能Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分增加均比對(duì)照組顯著，說(shuō)明在微創(chuàng)下定植干細(xì)胞療效更加。張秉賢等[38]利用沖擊波促進(jìn)各種細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖和修復(fù)，降低各種炎癥因子，改善局部微循環(huán)等，進(jìn)行微創(chuàng)針刀鏡配合沖擊波及常規(guī)治療骨性關(guān)節(jié)炎藥物聯(lián)合沖擊波的療效對(duì)比，治療后VAS"評(píng)分及西安大略和麥克瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分評(píng)估治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5""醫(yī)案舉隅

患者，男，58歲，2023年10月25日初診。患者痛風(fēng)確診10余年，期間發(fā)作頻率最初1年1/次，后發(fā)展為1年2次，近兩年頻發(fā)，急性期服用秋水仙堿片、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素中的一種/多種，此次發(fā)作后規(guī)范服用上述藥物1周仍未見(jiàn)明顯緩解。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱，左足第一趾跖關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查CRP"21.46mg/L，ESR"49.46mmol/h，血尿酸582.46μmol/L，VAS評(píng)分7分，Lysholm"評(píng)分40分，完善相關(guān)檢查后予以微創(chuàng)針刀鏡治療，術(shù)后第2天關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。半個(gè)月后門(mén)診隨訪(fǎng)，患者右膝/踝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，輕微疼痛，左足第一趾跖關(guān)節(jié)疼痛消失，CRP"5.26mg/L，ESR"13.19mm/L，血尿酸450.46μmol/L，VAS評(píng)分3分，Lysholm"評(píng)分提高45分。1年后門(mén)診隨訪(fǎng)，痛風(fēng)未復(fù)發(fā)，暫未有關(guān)節(jié)疼痛。

6""小結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為臨床難治性關(guān)節(jié)炎之一，常規(guī)臨床治療不能根治，故而需要開(kāi)拓新思路進(jìn)行診療。微創(chuàng)針刀鏡是古今結(jié)合的切實(shí)可行治療各種難治性關(guān)節(jié)炎、清除痰瘀濁邪的手段，諸多學(xué)者對(duì)其治療疾病的療效及機(jī)制進(jìn)行解讀，關(guān)于其清除炎癥因子、緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等作用的研究尤為突出。清除關(guān)節(jié)內(nèi)的病理堆積物不僅減輕輕癥患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善生活質(zhì)量，阻斷關(guān)節(jié)的進(jìn)一步結(jié)構(gòu)破壞，且有助于受損關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但對(duì)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者需臨床工作者結(jié)合具體情況考慮使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–24）

（修回日期：2025–03–20）