中醫(yī)基于調(diào)中復(fù)衡理論探討慢性便秘辨治新思路

[摘要]"以“調(diào)中復(fù)衡”為理論依據(jù)，從生理、病理、治療等方面探討臟腑、氣血、寒熱、虛實(shí)等方面與便秘之關(guān)系。便秘病因主要有內(nèi)傷、陰陽氣血不足等，其基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，與脾胃密切相關(guān)，治療當(dāng)遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治原則，以“調(diào)中”為基礎(chǔ)，以“復(fù)衡”為目標(biāo)，不僅能改善便秘癥狀、調(diào)節(jié)腸道功能，還可對機(jī)體整體功能起到調(diào)節(jié)作用。

[關(guān)鍵詞]"調(diào)中復(fù)衡；慢性便秘；辨證論治

[中圖分類號]"R22""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.022

便秘指排便次數(shù)減少（每周排便lt;3次），糞便干硬難下或糞質(zhì)不干但排便困難[1]。便秘的發(fā)生與飲食、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，中國成年人便秘患病率為4%～6%，且有逐年上升趨勢，并隨年齡增長而升高[2]。便秘的發(fā)生影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)可增加患者的高血壓、心腦血管疾病致死率[3]。關(guān)于便秘的治療，西醫(yī)非手術(shù)療法包括飲食調(diào)節(jié)，乳果糖、聚乙二醇等瀉藥及胃腸動(dòng)力藥治療，近年來生物反饋治療也逐步應(yīng)用于臨床[4]。而臨床仍以藥物治療為主。但長期使用此類藥物，可增高結(jié)腸息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并引發(fā)結(jié)腸黑病變等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。藥物安全性及長期療效欠佳?，F(xiàn)代醫(yī)家基于“脾胃論”及“通降論”提出“調(diào)中復(fù)衡”理論，開創(chuàng)脾胃病論治的新方法[6]?；谝陨侠碚?，本文擬從“調(diào)中復(fù)衡”學(xué)說出發(fā)，結(jié)合便秘的病位、病因、病機(jī)探析慢性便秘的中醫(yī)證治。

1""調(diào)中復(fù)衡理論的內(nèi)涵

“調(diào)中復(fù)衡”由“脾胃論”及“通降論”結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐提出。“調(diào)中”為治法，其中“調(diào)”有斡旋、調(diào)和之意；“中”從定位上來說指中焦脾胃，從功能和重要性上來看，則指陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)等多種因素對機(jī)體臟腑功能的影響。“復(fù)衡”是治療的目標(biāo)，其中“復(fù)”指恢復(fù)，“衡”指平衡，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)人體陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)的平衡，使機(jī)體達(dá)到“邪不可干”的狀態(tài)，保持健康的生理功能[7]。

2""從“中”辨便秘

2.1""從“中”之定位“脾胃”辨便秘

《素問·靈蘭秘典論》記載“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”[8]。李東垣記載“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃”[9]。在中醫(yī)學(xué)中，脾胃被稱為“倉廩之官”，為消化系統(tǒng)的統(tǒng)稱，負(fù)責(zé)食物的接收、消化及排泄。食物進(jìn)入胃，胃接收并初步消化食物。經(jīng)過消化后的食物進(jìn)入小腸，小腸分辨食物中的精華和糟粕。精華通過脾氣上升輸送到全身，滋養(yǎng)身體；而糟粕則進(jìn)入大腸，經(jīng)過大腸的處理，最終形成大便排出體外?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》記載“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生脹”[8]?！毒址桨l(fā)揮》記載“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”[10]?！端貑枴へ收撈酚涊d“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利”[8]。《素問·至真要大論篇》記載“太陰司天，濕淫所勝……大便困難”[8]。楊燕認(rèn)為慢性便秘病機(jī)以“脾虛”為本，“氣滯”為標(biāo)[11]?，F(xiàn)代生理學(xué)研究大腸結(jié)腸黏膜上杯狀細(xì)胞分泌的黏液可潤滑大便，有利于糞便排出[12]。劉宏巖闡述胃腸道津液不足是慢性便秘的標(biāo)，其本在于脾胃津液運(yùn)化輸布失調(diào)[13]。綜上，脾胃通過影響大小腸生理功能、氣機(jī)升降、氣血津液的生成運(yùn)化，導(dǎo)致便秘發(fā)生。

2.2""從“中”之功能“氣血”“寒熱”“虛實(shí)”辨便秘

2.2.1""“氣血”辨便秘""中醫(yī)便秘從“氣血”辨證，多責(zé)之于氣虛、氣滯、血虛等。氣虛之便秘與肺、脾、腎三臟相關(guān)。任秀玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)肺與皮膚、大腸之間在分子水平上密切相關(guān)。《素靈微蘊(yùn)》記載“肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”[15]?！妒?jì)總錄》記載“大腸者，肺之腑，通行水谷，傳道所出”[16]。肺與大腸關(guān)系密切，肺氣虛弱，大腸便得不到滋養(yǎng)，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)功能減弱，大便排泄困難?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“脾不足，令人九竅不通”[8]。徐姍姍等[17]辨析傷寒論279條，認(rèn)為太陰腹痛證由脾氣虛、氣血失和、大便不通所致；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脾氣虛型便秘的機(jī)制也進(jìn)行相關(guān)探討。高鈺瑩等[18]研究表明脾氣虛患者的腸道菌群明顯失衡，其中有益菌（如雙歧桿菌）的數(shù)量顯著下降，而致病菌（如糞腸球菌）的含量則有所增加。這種菌群失衡可能在一定程度上影響腸道的正常功能，導(dǎo)致便秘的發(fā)生；結(jié)合古代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，脾氣虛弱引起便秘有充分證據(jù)支持。Nerynetoj等[19]提出“腸腎綜合征”概念，對腸道和腎臟在病理機(jī)制方面的相互作用作出概括。王億平據(jù)此理論認(rèn)為腎和腸道相互影響可致部分慢性腎衰患者腎臟功能減退的同時(shí)長期處于便秘狀態(tài)[20]。腎氣虛導(dǎo)致功能失調(diào)，進(jìn)而與大腸相互影響，最終引發(fā)便秘。

氣滯引起的便秘常與肝、脾、肺相關(guān)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢，導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，中焦氣機(jī)運(yùn)行受阻，廢物停滯于胃腸，形成便秘，故《素靈微蘊(yùn)》記載“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝”[15]。陸金根認(rèn)為肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢，津血不暢，腸腑失養(yǎng)，傳導(dǎo)失司，糟粕難下，臨床用甘麥大棗湯治療此類型便秘收效較佳。脾胃氣滯導(dǎo)致脾升胃降失職，清氣無法上升，濁氣無法下降，廢物停滯于大腸而引發(fā)便秘[21]。肺主治節(jié)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)和津液代謝，且肺與大腸相表里。若肺氣郁閉，氣機(jī)不暢，津液失調(diào)，大腸的通降功能受阻，便會(huì)導(dǎo)致大便難以排出。

血虛引起的便秘，與脾、肝、腎密切相關(guān)。脾為氣血生化之源，肝藏血，腎藏精。當(dāng)這三臟虛弱時(shí)，精血不足，腸腑失去滋養(yǎng)，導(dǎo)致便秘的發(fā)生，《證治準(zhǔn)繩》記載“血虛津液枯竭而秘結(jié)者……大便雖軟，努責(zé)不出”[22]。《醫(yī)方考》記載“大腸得血?jiǎng)t潤，亡血?jiǎng)t燥”[23]。

2.2.2""“寒熱”辨便秘""《金匱翼·冷秘》記載“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通”[24]。寒冷之氣滯留于胃腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，氣機(jī)不暢，津液無法正常布散，糟粕停滯在腸道，最終引發(fā)便秘。吳榮發(fā)認(rèn)為便秘可由真陽不足、脾腎陽氣虛弱、溫煦無權(quán)、不能蒸化津液、糟粕內(nèi)停而成[25]?！端貑栃C(jī)原病式·六氣為病·熱類》記載“俗作秘，大便澀滯也；熱耗其液，則糞堅(jiān)結(jié)，而大腸燥澀緊斂故也”[8]。說明熱邪侵襲胃腸，消耗津液，導(dǎo)致大腸失去滋養(yǎng)，從而引發(fā)大便秘結(jié)；查德華等[26]研究表明腸道實(shí)熱引起胃腸激素水平的改變，導(dǎo)致胃腸平滑肌功能紊亂。

2.2.3""“虛實(shí)”辨便秘""《太平圣惠方·卷第二十九》記載“夫虛勞之人，脾肺損弱，谷食減少，氣血阻隔，陰陽不和，胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也”[27]。虛秘多責(zé)之于脾胃、肺。脾胃虛弱，氣血生化不足，大腸得不到充分滋養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)便秘。肺氣虛弱，大腸的肅降功能失常，糟粕停滯，也可導(dǎo)致便秘。《圣濟(jì)總錄·卷第五十》記載“大腸者，傳瀉行導(dǎo)之腑也，其氣盛實(shí)，燥熱生焉，傳瀉不利……皆大腸氣實(shí)之證也”[28]。實(shí)秘通常歸因于大腸，大腸是負(fù)責(zé)傳導(dǎo)的器官。當(dāng)寒熱之邪侵襲大腸時(shí)，傳導(dǎo)功能受阻，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。張小萍認(rèn)為虛秘主要因陰陽氣血不足致腸道推動(dòng)無力所致，實(shí)秘則為胃腸積熱，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致腸道壅塞不通[29]。

3""“調(diào)中復(fù)衡”治療便秘的應(yīng)用

3.1""以調(diào)為樞-脾胃納運(yùn)，升降相合

《素問遺篇·刺法論》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”[8]。故人體正氣之強(qiáng)盛是抵抗疾病的重要因素，治療便秘維護(hù)脾胃功能正常是前提，臨床應(yīng)多注重補(bǔ)中益氣，升清降濁。魏龍?bào)J治療習(xí)慣性便秘多用白術(shù)，配以生地、升麻，白術(shù)健脾益氣，生地滋陰潤腸，升麻升清降濁，如此腸脾水氣充足，便乃自行[30]；脾虛大便秘結(jié)者，可用生白術(shù)30～60g水煎服，若脾胃之氣虛甚者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸。

3.2""以調(diào)為樞-調(diào)氣升降，氣暢血和

從氣血論治便秘，臨床多主通降、主升清，以調(diào)暢氣機(jī)為要。彭鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中用四物湯及滋潤藥加升麻，頑固性便秘可在復(fù)方內(nèi)加紫菀，用意都是“提壺揭蓋法”，以達(dá)到宣陽明氣滯，胃氣逆下，糞隨氣降為目的[30]。

3.3""以調(diào)為樞-寒熱平調(diào)，顧護(hù)正氣

從寒熱論治便秘，臨床上應(yīng)以平和為主，盡量避免使用過于強(qiáng)烈的瀉藥，如大黃、甘遂等。如果確需攻下治療，必須嚴(yán)格控制劑量，并注意保護(hù)脾胃的正氣。偏于熱者，予枳實(shí)、厚樸、大黃、火麻仁等泄熱導(dǎo)滯通便。偏于寒者，予干姜、附子、吳茱萸、肉桂等溫壯脾腎之陽。若患者體虛不耐攻伐，可用藥性平和之虎杖代替大黃，但虎杖用量不可大于15g，避免致人嘔吐[31]。

3.4""以調(diào)為樞-虛實(shí)分治，泄實(shí)補(bǔ)虛

從虛實(shí)論治便秘，實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之；實(shí)秘包括熱秘、氣秘和冷秘，虛秘則包括氣虛、血虛、陰虛和陽虛。因此，對于實(shí)秘，多使用清熱、降氣、溫潤的藥物，臨床上常用大黃、枳實(shí)、厚樸、杏仁、檳榔、蘆薈、附子等藥物。而虛秘則主要使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的藥品，常用的有白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、白芍、生地、桃仁、肉蓯蓉、鎖陽等。

4""醫(yī)案舉隅

患者，女，78歲，2024年9月3日初診。便秘10余年，平素大便3～7d一解，便干難解，服用乳果糖等藥物后癥狀緩解，停藥即復(fù)現(xiàn)，現(xiàn)大便6d未解，伴肛門墜脹感，欲解難出，腹部脹痛，納寐差，口干，飲水不多，精神倦怠。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。擬予處方試投，具體用藥：生白術(shù)30g、生白芍30g、枳殼10g、枳實(shí)10g、北沙參12g、麥冬12g、杏仁15g、炙紫菀15g、升麻9g、全瓜蔞30g、生地黃15g、酸棗仁12g、甘草6g，7劑，水煎服。2024年12月15日二診。服藥后各癥有所改善，大便2d一解，大便偏干，腹脹，乏力。上方生白術(shù)改為50g，枳實(shí)改為20g，減生白芍為20g，加黃芪20g、黨參15g；10劑。2024年12月27日三診。大便1次/d，質(zhì)較軟，成形，無腹脹腹痛，納寐可，精神佳。于上方基礎(chǔ)上去麥冬、炙紫菀。

按語：本案患者年老便秘日久，久服潤腸、通便之品，服藥雖奏效，實(shí)難持久，易形成頑固性便秘。老年患者臟腑功能衰退，易于脾虛津燥，氣虛血少。初診患者大便干、納寐差、精神倦怠及舌脈象，考慮為脾虛氣滯、津虛血少之證，故重用生白術(shù)、生白芍補(bǔ)脾養(yǎng)血，配合生地黃滋陰潤腸，“調(diào)”脾之血，“復(fù)”脾之功能；枳實(shí)、枳殼與升麻相配意在“調(diào)”氣機(jī)之升降，“復(fù)”肺氣之宣則津液得下，腸道得濡；重用紫菀意在宣陽明氣滯，配合北沙參、麥冬、杏仁、瓜蔞潤肺利腸，“調(diào)”津液之缺，“復(fù)”津液之濡潤；佐以酸棗仁健脾安神。諸藥合用，“調(diào)”脾、氣血、虛實(shí)之用，“復(fù)”其之生理功能，通便效果明顯。二診時(shí)，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，但大便偏干，且伴有腹脹，考慮脾氣虛及氣滯仍見，因此加大白術(shù)、枳實(shí)劑量；患者年老，減生白芍用量，防其寒涼傷氣；患者乏力，同時(shí)加入黃芪補(bǔ)中益氣。三診患者大便習(xí)慣正常，不適癥狀各有緩解，病情基本告愈，于原方去麥冬、炙紫菀鞏固治療。

5""小結(jié)

“調(diào)中復(fù)衡”理論目前主要用于脾胃疾病的論治，但其思維方式具有廣泛的適用性，特別是在便秘的臨床治療中，具有重要實(shí)踐意義。本文基于“調(diào)中復(fù)衡”理論體系，首先從“中”入手，辨析便秘的病因病機(jī)。從“中”的定位及功能兩方面出發(fā)，全面概括便秘證型特點(diǎn)；以“調(diào)”為方法，強(qiáng)調(diào)在便秘治療過程中調(diào)護(hù)脾胃、調(diào)和氣血、平衡寒熱虛實(shí)之重要性，目的在于使機(jī)體“復(fù)衡”，有效治療便秘。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–16）

（修回日期：2025–03–18）