一例犬膀胱結(jié)石經(jīng)皮膀胱鏡微創(chuàng)治療的診治體會

摘 要：犬膀胱結(jié)石是犬類較為多發(fā)的一種下泌尿道疾病。近年來，隨著養(yǎng)寵人數(shù)的增加及人民經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，臨床獸醫(yī)在探尋更完善的診斷方式及更快恢復(fù)的治療方式。本文對一例以膀胱鏡治療公犬膀胱結(jié)石的病例進(jìn)行報告與探討。

關(guān)鍵詞：犬；膀胱結(jié)石，膀胱鏡；微創(chuàng)治療

犬膀胱結(jié)石主要是由于膀胱中存在無機(jī)或有機(jī)鹽類結(jié)晶的凝結(jié)物，該凝結(jié)物會刺激膀胱黏膜從而引起犬出現(xiàn)尿血或者尿頻等癥狀^[1]，病情嚴(yán)重者還會引起尿路梗阻，造成急性腎后性腎損傷并危及生命^[2]。由于公犬尿路相對于母犬較窄，故早期診斷及治療尤為重要。近期筆者遇到一例公犬膀胱結(jié)石，通過膀胱鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好，病例及診治情況報告如下。

1 病例介紹

2025年1月9日，一只柯基犬來我院就診，雄性，7歲，體重為12.5 kg，未絕育，免疫驅(qū)蟲齊全。主訴近期尿血三天，顏色鮮紅。精神狀態(tài)未見異常，食欲未見異常，大便成型。平時飼喂干糧，近幾年沒有更換過飲食，不喜歡喝水，加羊奶才能喝得多一點(diǎn)。兩三年前出現(xiàn)過類似情況，當(dāng)時在網(wǎng)上自行購買的消石藥吃了一個月后，癥狀消失一段時間，之后偶爾看見小便末端有點(diǎn)粉紅。

2 檢查與檢查結(jié)果

體格檢查：體溫為38.6 ℃，呼吸頻率36次/min，心率108次/min，體格BCS5/9，體態(tài)良好。未見明顯脫水。五官尚可，可視黏膜粉紅，體表淋巴結(jié)未見明顯異常，聽診心肺音未見異常，腹部觸診敏感，膀胱未見明顯充盈。陰莖及包皮未見明顯外傷及血跡，睪丸發(fā)育正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)量RBC，紅細(xì)胞壓積HCT均在參考范圍內(nèi)，血紅蛋白HGB輕度升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度升高提示體內(nèi)可能存有潛在出血。白細(xì)胞數(shù)量及分類數(shù)量均未見明顯異常，血小板數(shù)量正常，血小板壓積輕度升高。血常規(guī)結(jié)果詳見表1。犬C反應(yīng)蛋白CRP指標(biāo)為10.72 mg/L，指標(biāo)輕度升高，提示全身有輕微炎癥。

血液生化檢查血糖GLU數(shù)值為6.26 mmol/L，未見異常。CREA肌酐數(shù)值為83 umol/L，UREA尿素氮數(shù)值為3.1 mmol/L，白蛋白為36 g/L和球蛋白42 g/L均屬于參考范圍內(nèi)，ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶數(shù)值為60 U/L，ALKP堿性磷酸酶數(shù)值為29 U/L，均屬于參考范圍內(nèi)。生化檢測提示營養(yǎng)免疫代謝狀態(tài)、腎功能及轉(zhuǎn)氨酶都正常。生化結(jié)果詳見表2。

尿沉渣可見明顯棺材蓋樣即磷酸銨鎂結(jié)晶，染色可見少量中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞，尿液pH值為7.2，偏堿性。

影像學(xué)檢查：DR可見明顯膀胱輪廓，右側(cè)位可見膀胱內(nèi)高密度影像，未見尿道高密度影像（X光片見圖1）。腹部彩超可見膀胱欠充盈，膀胱壁不光滑，壁厚為3.5～5.5 mm，膀胱內(nèi)容物可見大量中高回聲物質(zhì)游離，膀胱重力側(cè)可見三個有弧度的強(qiáng)回聲帶遠(yuǎn)場聲影，直徑分別為9.5 mm，6.6 mm，3.8 mm（超聲影像見圖2和圖3），提示有膀胱結(jié)石。前列腺可見明顯增生，內(nèi)有兩處無回聲囊狀結(jié)構(gòu)，提示前列腺有增生及囊腫。

3 診斷與治療

通過影像學(xué)檢查可確診是否有膀胱結(jié)石，膀胱結(jié)石治療方案分為保守治療和手術(shù)治療。本案例結(jié)石直徑在1 cm以內(nèi)，選擇膀胱鏡微創(chuàng)取結(jié)石方案。下面具體報告手術(shù)過程：

第一，術(shù)前準(zhǔn)備：患犬禁食8 h，禁水6 h，到醫(yī)院埋靜脈留置針，術(shù)前血檢CBNP及凝血功能四項(xiàng)（APTT、PT、FIB及TT）均未見異常。手術(shù)室準(zhǔn)備一套常規(guī)軟組織手術(shù)器械包，一套膀胱鏡手術(shù)包，膀胱鏡手術(shù)包具體為低溫等離子消毒的2.7 mm硬鏡，光纖，雙鏡閥鏡鞘，4 mm吸引管，軟夾異物鉗1.6×280 mm，無損抓鉗。此外，需要術(shù)前調(diào)試好硬鏡設(shè)備，確保光源信源功能正常。

第二，麻醉方案：選擇鹽酸右美托咪定+舒泰鎮(zhèn)靜，丙泊酚做誘導(dǎo)麻醉，動物無下頜張力及意識后開始進(jìn)行氣管插管，充填氣囊，給予氧氣和異氟烷，連接呼吸麻醉機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀。

第三，手術(shù)過程：動物采取仰臥保定，備毛消毒^[3]，公犬陰莖及黏膜也需要清潔消毒，準(zhǔn)備硬質(zhì)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，排空尿液并進(jìn)行沖洗，然后連接裝有生理鹽水的輸液壺，此操作用于后續(xù)維持壓力及視野。于陰莖前2 cm處做皮膚切口，切口長度約2 cm，此通路在犬膀胱頂頭側(cè)部位，便于形成良好視野。分離皮下組織，鑷子提起腹壁肌肉，刀片在腹白線反挑，鈍剪剪開肌肉層，使用無損抓鉗抓住膀胱頂牽拉到腹壁肌肉處，使用3-0圓針做結(jié)節(jié)縫合，將膀胱肌層與腹壁肌層縫合，一般2～4個結(jié)節(jié)縫合可以確保與腹腔隔離開。

上述術(shù)者在操作的同時助手需要組裝好硬鏡及鏡鞘，硬鏡連接到光源，并且懸吊一瓶生理鹽水，通過輸液桶連接到其中一個鏡鞘，后續(xù)可以維持膀胱充盈，使得視野良好便于操作。

接下來使用刀片切開膀胱全層，膀胱切開后，術(shù)者將硬鏡鏡頭放入膀胱內(nèi)，并開啟鏡鞘閥門，使得小流量生理鹽水進(jìn)入膀胱，膀胱壓力過大液體會溢出，助手需要用吸引器吸引。持鏡頭朝向動物尾側(cè)移動鏡頭探查膀胱及找尋結(jié)石，助手將軟夾異物鉗伸入鏡鞘配合鏡頭夾持結(jié)石^[4]，力量適度，否則容易導(dǎo)致結(jié)石碎裂（術(shù)中結(jié)石影像見圖4）。術(shù)者及助手同時將鏡頭與結(jié)石往體外移動，取出結(jié)石（可見圖5）。再重復(fù)兩次完全取出結(jié)石后檢查整個膀胱。最后再將吸引器管連接到另一個鏡鞘，在可視化下吸引微小結(jié)石。最后再做膀胱沖洗。連續(xù)縫合膀胱黏膜層及黏膜下層，縫線不進(jìn)入膀胱內(nèi)。拆除膀胱肌層與腹壁肌層的結(jié)節(jié)縫合，再對膀胱肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，縫合完膀胱后放回腹腔。腹壁肌層做連續(xù)縫合，皮膚做結(jié)節(jié)縫合。拆除硬質(zhì)尿管換成雙腔導(dǎo)尿管。拍攝腹部X光確認(rèn)無明顯結(jié)石影像（見圖6）。

此外，由于動物未絕育，超聲下前列腺可見增生及囊腫，同時進(jìn)行去勢手術(shù)。

第四，術(shù)后護(hù)理：給術(shù)后犬佩戴頭套且在一周內(nèi)需使用頭孢唑林鈉50 mg/kg.SC.SID，美洛昔康0.1 mg/kg.SC.SID，首次加倍使用。術(shù)后連續(xù)三天靜脈輸液，乳酸鈉林格注射液給予500 mL/d。術(shù)后5 h后給食給水，術(shù)后當(dāng)天少食多餐^[5]。每天記錄觀察尿量及尿液顏色，導(dǎo)尿管留置三天后拆除^[6]。

第五，預(yù)后：術(shù)后一周后拆線并觀察到傷口恢復(fù)良好，結(jié)石分析結(jié)果（見圖7）提示結(jié)石主要成分是磷酸銨鎂，少量的二水草酸鈣和碳酸磷灰石。后續(xù)飲食更換成犬泌尿道處方干糧和濕糧。術(shù)后一個月回訪精神食欲良好，大小便正常，無小便帶血等情況。

結(jié)語

膀胱結(jié)石發(fā)病原因較多，主要與環(huán)境、飲食、生活習(xí)性、疾病、醫(yī)源性等因素密切相關(guān)^[7]。本病例長期單一飲食，可以考慮定期體檢，可能在早期被發(fā)現(xiàn)，提前治療^[8]。膀胱結(jié)石的種類也較多，常見鳥糞石、草酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽和胱氨酸^[9]，本病例結(jié)石成分主要是鳥糞石和草酸鹽，故術(shù)后長期飼喂泌尿道處方糧是一種很好預(yù)防復(fù)發(fā)疾病的有效措施。

膀胱結(jié)石治療方式主要分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療的治療效果相對緩慢，不能看到立竿見影的效果，也可能無效果，用藥期間結(jié)石可能變大或者變多。保守治療主要是對尿液分析，尿液常規(guī)檢測和尿沉渣檢查后選擇合適的處方食品、消石產(chǎn)品及適量增加飲水量，后續(xù)定期跟蹤復(fù)查。

犬膀胱結(jié)石的手術(shù)治療分為常規(guī)膀胱切開取石、經(jīng)皮膀胱鏡微創(chuàng)取石、膀胱鏡引導(dǎo)下激光碎石術(shù)和膀胱鏡引導(dǎo)下籃式取出術(shù)。膀胱鏡治療的優(yōu)勢在于傷口小，疼痛感小，恢復(fù)快，可視化下評估及治療，復(fù)發(fā)率也能有所下降。然而并不是適用于所有膀胱結(jié)石病例，例如結(jié)石直徑較大時，微創(chuàng)的優(yōu)勢就很小，原因是對設(shè)備及技術(shù)的要求較高，往往這個時候還是選擇常規(guī)開腹膀胱取石?？傊?，手術(shù)方案的選擇需要綜合考慮動物的體重、性別、結(jié)石大小和數(shù)量。本病例由于是公犬并且結(jié)石數(shù)量中等，最大的結(jié)石直徑為9 mm，故選擇經(jīng)皮膀胱鏡取石術(shù)。

通過此病例的經(jīng)皮膀胱鏡取石術(shù)，術(shù)者更加認(rèn)為有一個良好的視野是內(nèi)窺鏡手術(shù)的先決條件。膀胱黏膜易損，通過結(jié)石長期刺激，術(shù)中很容易出血，尤其部分細(xì)小結(jié)石通過沖洗不凈后選擇異物鉗或者異物籃時候，稍微接觸黏膜視野就會被鮮血遮擋，這個時候需要鏡鞘加大流量甚至尿管處加壓才能獲得良好的視野。

顯然，經(jīng)皮膀胱鏡取石的手術(shù)創(chuàng)傷是顯著下降的，無論是對皮膚肌肉的損傷，還是對膀胱壁的損傷。由于可視化下的治療，能更好地評估黏膜受損情況及更大程度地清除細(xì)小結(jié)石。常規(guī)開腹手術(shù)下，大多是清除較大結(jié)石后反復(fù)沖洗膀胱來清除可能存在的細(xì)小沙石^[10]，容易清理不干凈從而引起復(fù)發(fā)情況。

膀胱結(jié)石屬于代謝性疾病，雖然膀胱結(jié)石外科治療預(yù)后效果良好，但仍有可能復(fù)發(fā)。因此，防患于未然，科學(xué)飲食及定期體檢是預(yù)防該病的重要手段^[11]。

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收稿日期：2025-03-10

作者簡介：董成蘇（1995—），男，本科，初級獸醫(yī)師。研究方向：小動物微創(chuàng)外科、軟組織外科及內(nèi)科。