醫(yī)?；饘徲?jì)內(nèi)容研究

摘" "要：近年來，醫(yī)療保障事業(yè)取得了輝煌成就，醫(yī)療覆蓋面越來越廣、醫(yī)?；鹂傤~不斷擴(kuò)大。盡管既有的醫(yī)保政策不斷完善，有關(guān)部門紛紛加強(qiáng)對醫(yī)?；疬\(yùn)行的監(jiān)管，但新問題仍然層出不窮。2021年5月1日，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，對審計(jì)部門提出了更高的監(jiān)管要求。作為保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行的“體檢官”，國家審計(jì)理應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作?；诖?，通過梳理醫(yī)保基金審計(jì)的客體和所涉及的環(huán)節(jié)，從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實(shí)情況、醫(yī)?；鸬幕I集管理和使用情況等方面厘清醫(yī)?；饘徲?jì)的內(nèi)容，以期為醫(yī)?；饘徲?jì)工作提供參考。

關(guān)鍵詞：國家審計(jì)；醫(yī)?；?；醫(yī)保政策；審計(jì)內(nèi)容

中圖分類號：F239.44" " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）01-0150-05

自2021年5月1日起，中國醫(yī)療保障行業(yè)步入新的發(fā)展階段。國務(wù)院正式頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》標(biāo)志著我國在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面邁出重要一步。這一行政法規(guī)的實(shí)施，為確保醫(yī)療保障基金的安全和有效利用奠定了法律基礎(chǔ)。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第22條特別強(qiáng)調(diào)跨部門合作的重要性。根據(jù)規(guī)定，審計(jì)機(jī)構(gòu)需與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財(cái)政以及公安等部門建立緊密的協(xié)作關(guān)系。通過明確各自的職責(zé)和加強(qiáng)協(xié)調(diào)，這些部門將共同推進(jìn)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作，確保資金的合規(guī)、高效和安全使用。

從醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作的實(shí)施和制度制定來看，早在2016年8—9月，審計(jì)署牽頭，聯(lián)合地方審計(jì)機(jī)構(gòu)，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施專項(xiàng)審查，并延伸調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥房等。根據(jù)《“十四五”國家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》，中華人民共和國審計(jì)署持續(xù)將醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域作為重點(diǎn)監(jiān)管對象，并明確提出要關(guān)注其籌集使用和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療省級統(tǒng)籌等改革任務(wù)目標(biāo)。

作為保障國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康運(yùn)行的“經(jīng)濟(jì)體檢官”，國家審計(jì)在醫(yī)?；疬\(yùn)行的監(jiān)督體系中扮演著重要的角色，從發(fā)現(xiàn)問題到糾正問題都離不開審計(jì)機(jī)關(guān)的參與[1]。然而，我國醫(yī)?；饘徲?jì)目前正處于持續(xù)優(yōu)化過程中，尚未建立一套全面且成熟的審計(jì)機(jī)制。加之醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模龐大，涉及的主體紛繁復(fù)雜，數(shù)據(jù)量方面普通審計(jì)無法與之相比，醫(yī)保基金審計(jì)的效率和效果受到一定的制約[2]。因此，本文根據(jù)既有的醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)踐，明確醫(yī)?；饘徲?jì)的客體、涉及的環(huán)節(jié)以及審計(jì)內(nèi)容，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。基于微觀視角，有利于鞏固審計(jì)機(jī)關(guān)在國家監(jiān)督體系中的重要地位；基于宏觀視角，維護(hù)廣大人民的切身利益，增強(qiáng)人民對國家的信任感，為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的宏偉目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

一、醫(yī)?；饘徲?jì)客體

醫(yī)?；饘徲?jì)客體是指醫(yī)?；饘徲?jì)到底審計(jì)誰，具體的審計(jì)客體可以分為醫(yī)?；鹄U費(fèi)主體、醫(yī)?；鹫魇罩黧w、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品交易中心、醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體等[3]。醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)主體包括用人單位、個(gè)人和政府。用人單位為職工繳納和代繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府通過財(cái)政撥款補(bǔ)貼部分醫(yī)保費(fèi)和其他醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)保征收主體包括地稅部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。地稅部門代收用人單位應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地稅部門征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門的嚴(yán)格審查，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成正式協(xié)議，并由社保部門正式認(rèn)定的機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)主要為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供專業(yè)的醫(yī)藥服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。藥品交易中心是藥企和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的平臺(tái)，負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品。在醫(yī)保基金運(yùn)行整個(gè)過程，還會(huì)受到黨委政府、發(fā)改委、衛(wèi)生健康部門、審計(jì)部門等的監(jiān)督。

二、醫(yī)保基金審計(jì)涉及的環(huán)節(jié)

以醫(yī)保基金的流向?yàn)榫€索，審計(jì)涉及的環(huán)節(jié)可初步劃分為基金籌集、基金管理和基金使用環(huán)節(jié)，如下頁圖1所示。

在基金籌集環(huán)節(jié)，根據(jù)基金的來源不同，可進(jìn)一步劃分為用人單位繳費(fèi)環(huán)節(jié)、個(gè)人繳費(fèi)環(huán)節(jié)和財(cái)政補(bǔ)貼環(huán)節(jié)。在用人單位繳費(fèi)環(huán)節(jié)，用人單位按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后的繳費(fèi)基數(shù)和統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的繳費(fèi)費(fèi)率向地稅部門繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中用人單位應(yīng)承擔(dān)的部分，并代繳職工個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。在個(gè)人繳費(fèi)環(huán)節(jié)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地稅部門指定的銀行按照當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分。在財(cái)政補(bǔ)貼環(huán)節(jié)，由國庫根據(jù)中央的要求和批復(fù)的預(yù)算文件撥付補(bǔ)助金額至社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。政府的財(cái)政支持涵蓋多個(gè)方面，包括對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直接資助、為參保人員提供繳費(fèi)上的財(cái)政援助，以及對參保個(gè)體的待遇支出進(jìn)行補(bǔ)助。在基金管理環(huán)節(jié)，可進(jìn)一步劃分醫(yī)?；鹳~戶管理、醫(yī)?；饟芨豆芾?、醫(yī)?；痤A(yù)決算管理、醫(yī)?；鸾Y(jié)余管理。其中賬戶管理主要是根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)規(guī)定，設(shè)立收入戶存款、支出戶存款和財(cái)政專戶存款。撥付管理包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費(fèi)用的審批，審核支付異地居住人員重慢性門診費(fèi)、異地居住人員門診費(fèi)、異地就醫(yī)患者報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)療照顧人員醫(yī)療補(bǔ)助、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)?；鸾Y(jié)余管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部收入減去全部支出后的余額（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金結(jié)余）進(jìn)行管理，以盤活沉淀資金。在基金使用環(huán)節(jié)，可進(jìn)一步劃分為參保人使用醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)。在參保人使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人治病買藥產(chǎn)生的費(fèi)用會(huì)先由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷一部分，剩余部分由個(gè)人賬戶承擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的治療費(fèi)用全部由個(gè)人賬戶支付。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金環(huán)節(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過提供診療項(xiàng)目和診療服務(wù)，并依據(jù)醫(yī)保目錄對藥品和耗材進(jìn)行收費(fèi)，從而使得醫(yī)?；饛闹С鲑~戶中流出。

三、醫(yī)?；饘徲?jì)的內(nèi)容

在明確醫(yī)保基金審計(jì)的客體和環(huán)節(jié)后，本文進(jìn)一步從醫(yī)保政策執(zhí)行和落實(shí)情況以及醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用情況兩個(gè)方面探討醫(yī)?；饘徲?jì)的具體內(nèi)容。

（一）醫(yī)保政策執(zhí)行和落實(shí)情況

1.醫(yī)保制度的整合情況

審計(jì)工作需根據(jù)各地區(qū)參保范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金預(yù)算管理、基金調(diào)劑管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)，即“六統(tǒng)一”實(shí)施情況制定符合地方實(shí)際的實(shí)施方案、詳盡的操作規(guī)程和高效的管理策略，以促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作的順暢進(jìn)行。同時(shí)，要深入評估這些地區(qū)在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)等方面的執(zhí)行情況，以確保這些整合措施能夠切實(shí)解決人民群眾在就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的問題，提升醫(yī)保服務(wù)的效率和便捷性。還需要關(guān)注各地區(qū)是否整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)等影響人民群眾就醫(yī)結(jié)算的問題，是否存在重復(fù)參保重復(fù)享受補(bǔ)貼的現(xiàn)象。

2.醫(yī)藥價(jià)格改革落實(shí)情況

主要審查是否有醫(yī)院未執(zhí)行“兩票制”政策或“兩票制”政策執(zhí)行不到位的情況，以及檢查公立醫(yī)院是否嚴(yán)格實(shí)施了藥品零加成政策，并核實(shí)是否存在違反規(guī)定擅自提高藥品價(jià)格的行為。

3.支付結(jié)算改革落實(shí)情況

主要審查按病種付費(fèi)方式的推行情況以及異地就醫(yī)結(jié)算的執(zhí)行細(xì)節(jié)。具體審查內(nèi)容包括評估按病種付費(fèi)方式在醫(yī)療中的實(shí)際應(yīng)用和推進(jìn)效果，同時(shí)檢查異地就醫(yī)結(jié)算過程中是否有未能將特定人群合規(guī)地納入結(jié)算體系，以及是否存在因結(jié)算流程延遲而導(dǎo)致患者自行墊付醫(yī)療費(fèi)用等問題。

4.分級診療制度實(shí)施情況

主要審查醫(yī)保政策是否按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了調(diào)整和完善，以及轉(zhuǎn)診程序是否清晰明確。嚴(yán)格審查是否因這些配套政策措施執(zhí)行不到位，如醫(yī)保政策調(diào)整滯后或轉(zhuǎn)診流程不清晰導(dǎo)致虛假簽約、虛假轉(zhuǎn)診等問題的出現(xiàn)。

5.企業(yè)職工醫(yī)保基金納入社會(huì)統(tǒng)籌情況

主要審查當(dāng)?shù)厥欠翊嬖谄髽I(yè)職工醫(yī)?；鹑苑忾]運(yùn)行的現(xiàn)象，職工醫(yī)?；鹗欠袢考{入屬地管理實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌。

6.醫(yī)保扶貧政策落實(shí)情況

主要關(guān)注建檔立卡貧困人口是否獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼、大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼、醫(yī)療救助等政策[4]，是否享受“先診療、后付費(fèi)”“一站式”即時(shí)結(jié)算等政策。

7.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)情況

建立這一制度，旨在有效應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康持續(xù)發(fā)展。它不僅是一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略舉措，更是對失能人員基本生活權(quán)益的有力保障，有助于提升這類人群的生活質(zhì)量。因此，審計(jì)部門應(yīng)主要關(guān)注試點(diǎn)地區(qū)是否將長期失能者的護(hù)理計(jì)劃納入醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，是否明確了相應(yīng)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)?；鸹I集、管理和使用情況

任何一項(xiàng)政策制度的執(zhí)行都需要配備一定的資金，醫(yī)保政策的有效執(zhí)行必然伴隨著與之相對應(yīng)的資金科學(xué)配置。作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，醫(yī)?；鹗菄覟榇_保公民享有基本醫(yī)療保障而專門設(shè)立的基金，旨在覆蓋職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。依據(jù)我國法律，縣級及更高級別的政府機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為居民創(chuàng)建和監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金的職責(zé)，以確保廣大民眾的基本醫(yī)療權(quán)益得到有效保障。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包含兩種類型：首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要采取統(tǒng)籌模式，沒有設(shè)立個(gè)人賬戶。其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金則采取了一種更為綜合的模式，它不僅包含了個(gè)人賬戶，還有統(tǒng)籌賬戶。具體來說，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系中，職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)將全部進(jìn)入其個(gè)人賬戶。而對于由用人單位代繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，則會(huì)根據(jù)規(guī)定的比例進(jìn)行分配，其中一部分進(jìn)入職工的個(gè)人賬戶，剩余的部分則納入統(tǒng)籌賬戶，以實(shí)現(xiàn)更廣泛的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。醫(yī)?；饛幕I集到使用涉及部門單位多，覆蓋人群廣，資金流量大、流向多。如何實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金的準(zhǔn)確全面監(jiān)管，是醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)全覆蓋的重中之重。實(shí)行對醫(yī)?；鸹I集、管理和使用情況的審計(jì)，有助于保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完整，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，促進(jìn)相關(guān)部門加強(qiáng)基金的財(cái)務(wù)管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。具體的審計(jì)內(nèi)容如下。

1.醫(yī)?；鸹I集情況

對醫(yī)?；鸹I集情況的審計(jì)主要從兩方面展開：一方面是醫(yī)保基金籌集主體也即醫(yī)?；鹫魇諉挝弧ａt(yī)?；鹫魇諉挝恢饕獮獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅部門，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對用人單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率及其數(shù)量關(guān)系審核后向申報(bào)材料符合規(guī)定的用人單位出具繳費(fèi)通知單，同時(shí)負(fù)責(zé)對個(gè)人申報(bào)的參保信息進(jìn)行審核后委托銀行代扣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用；地稅部門負(fù)責(zé)征收城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保費(fèi)、部分地區(qū)地稅部門也負(fù)責(zé)征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。另一方面是醫(yī)?；鸹I集的客體也即醫(yī)?；鸬膩碓?，對應(yīng)的客體主要為參保個(gè)人、用人單位和財(cái)政部門。醫(yī)?；鸹I集情況的具體審計(jì)內(nèi)容如下。

（1）針對醫(yī)?；鹫魇諉挝?/p>

主要審查醫(yī)保基金征收單位是否通過擅自更改醫(yī)?；鹄U費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致免征、少收或者多收醫(yī)?；?；醫(yī)?；鹫魇諜C(jī)構(gòu)是否確?；鹗杖爰皶r(shí)且全額上繳至財(cái)政專用賬戶；同時(shí)，需核查這些機(jī)構(gòu)是否存在未上繳而截留、故意隱瞞、非法轉(zhuǎn)移、侵吞或擅自使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的情況。

（2）針對參保個(gè)人

首先應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否存在重復(fù)參?，F(xiàn)象，醫(yī)保重復(fù)參保的主要形式有跨險(xiǎn)種重復(fù)參保、跨地區(qū)重復(fù)參保等，具體表現(xiàn)為參保個(gè)人同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，或同時(shí)參加工作地和戶籍地的居民醫(yī)保等。一般來說，重復(fù)參保會(huì)造成財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、個(gè)人重復(fù)繳費(fèi)、社保機(jī)構(gòu)重復(fù)審核等，在部分地區(qū)還會(huì)產(chǎn)生重復(fù)報(bào)銷問題，增加醫(yī)保基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。其次，審計(jì)應(yīng)關(guān)注是否有已參保參合的低保戶、特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村低保戶、城市“三無”、孤兒）等人員未獲個(gè)人繳費(fèi)資助；是否有精準(zhǔn)扶貧對象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（3）針對用人單位

根據(jù)醫(yī)?；鸹I集的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用是用人單位與員工共同分擔(dān)的。任何有意向參與醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，都需要先提交參保的正式申請，并上報(bào)其用于計(jì)算保費(fèi)的基數(shù)和參保人數(shù)。隨后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請參保單位提交的繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的審核流程。一旦審核通過，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)制訂征繳計(jì)劃，并將該計(jì)劃下達(dá)至參保單位。之后，地稅部門會(huì)按照這一計(jì)劃定期征收相應(yīng)醫(yī)保金，并將其匯入指定的醫(yī)?；鹳~戶，保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。在對用人單位進(jìn)行審計(jì)調(diào)查時(shí)，首先，應(yīng)關(guān)注用人單位是否為所有職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第23條的明文規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一費(fèi)用的繳納需由用人單位與職工共同承擔(dān)，且具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需遵循國家的相關(guān)規(guī)定。城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工，都要依法參加醫(yī)療保險(xiǎn)，履行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其次，應(yīng)審查單位繳費(fèi)基數(shù)的真實(shí)性。繳費(fèi)基數(shù)涉及職工人數(shù)和職工工資總額兩個(gè)方面，參保單位的繳費(fèi)基數(shù)對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡和基金的持續(xù)支撐能力具有直接且重大的影響。然而現(xiàn)實(shí)中由于各種因素的存在，參保單位漏報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況屢見不鮮。為了保障基金的健康運(yùn)行，審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將核實(shí)參保單位的繳費(fèi)基數(shù)作為審計(jì)工作的關(guān)鍵和重點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，從而有效維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。再次，審計(jì)需檢查用人單位是否存在拒繳或惡意拖延醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的行為，以及是否有將應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金擅自截留并挪作單位其他用途的情況，還需核實(shí)是否錯(cuò)誤地將個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)在單位成本中重復(fù)記賬。針對用人單位未按時(shí)或全額繳納保險(xiǎn)費(fèi)的情形，審計(jì)應(yīng)著重監(jiān)督保險(xiǎn)費(fèi)是否能按時(shí)且足額繳納，并對未能按時(shí)、足額繳納的具體原因進(jìn)行深入調(diào)查與分析，必要時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的追溯審查。

（4）針對財(cái)政部門

政府財(cái)政撥款是醫(yī)?；鸬闹匾獊碓粗?。中央財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金統(tǒng)一實(shí)施“年度之內(nèi)全額預(yù)撥，次年據(jù)實(shí)結(jié)算”的模式，每個(gè)年度為一個(gè)運(yùn)行年度，中央財(cái)政直接向省級財(cái)政撥付補(bǔ)助資金。近年來隨著醫(yī)保扶貧政策的推廣，國家對貧困人口醫(yī)保補(bǔ)貼力度不斷加大，越來越多的中央補(bǔ)助資金下放到地方用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國庫直接將財(cái)政補(bǔ)貼轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，專戶銀行要向財(cái)政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供一式多聯(lián)的原始憑證，為記賬做好準(zhǔn)備。因此，審計(jì)應(yīng)審查財(cái)政部門社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶是否存在醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助款的撥款記錄、醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)是否及時(shí)足額收到財(cái)政補(bǔ)助，并對未按時(shí)足額撥付補(bǔ)助款項(xiàng)的原因進(jìn)行分析，及時(shí)督促財(cái)政部門補(bǔ)足應(yīng)下放的醫(yī)保補(bǔ)助金，確保醫(yī)保基金的完善，切實(shí)保障參保人員的利益。

2.醫(yī)?；鸸芾砬闆r

《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》要求，要保證社?；鸬陌踩?，將其存入勞動(dòng)保障部門與財(cái)政部門共同設(shè)定的財(cái)政專戶中，而且只能在國有商業(yè)銀行中開設(shè)專戶。為確?；鸬陌踩陀行Ч芾?，實(shí)行嚴(yán)格的收支分開管理，以達(dá)到?？顚Ｓ玫哪康?。所有個(gè)人、部門都無權(quán)處理這些資金，不得挪用或擠占。同時(shí)，在平衡財(cái)政預(yù)算過程中也不得使用這些資金。各類險(xiǎn)種基金需分別建立賬目，實(shí)行分賬核算，以達(dá)到?？顚Ｓ玫哪康摹Ｔ诖似陂g，不得在多種基金之間出現(xiàn)互相調(diào)節(jié)與擠占的情況，以確保每一筆資金都能得到妥善管理和使用。資金結(jié)余額部分既要預(yù)留支付費(fèi)用，由勞動(dòng)保障與財(cái)政兩大部門共同確定額度，也要用其他部分購買各種國債，尤其是定向債券，以達(dá)到保值增值的目的。所有個(gè)人與單位，任何地區(qū)都不得在發(fā)展經(jīng)營性、金融性事業(yè)過程中挪用保險(xiǎn)基金，確保資金在使用過程中能獲得充足的安全保障。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算，由財(cái)政撥付。因此，對醫(yī)?；鸸芾砬闆r的審計(jì)內(nèi)容可概括為：

（1）審查財(cái)政機(jī)關(guān)開設(shè)的特定財(cái)政賬戶，確保不存在違規(guī)開立額外銀行賬戶、轉(zhuǎn)移或挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金等問題。同時(shí)，審查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的收入和支出過渡戶，包括賬戶是否恰當(dāng)開設(shè)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入是否及時(shí)上交至指定財(cái)政賬戶，以及是否存在資金滯留或未經(jīng)授權(quán)使用的情況。

（2）對不同層級的政府、財(cái)政部門、醫(yī)保管理單位以及個(gè)人是否將醫(yī)保資金用于外部投資、商業(yè)活動(dòng)、企業(yè)運(yùn)營、房地產(chǎn)交易、行政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)充、財(cái)政預(yù)算平衡等違規(guī)操作進(jìn)行審計(jì)。

（3）審查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編制、審核、執(zhí)行及調(diào)整基金預(yù)算和決算時(shí)的合規(guī)性，以及相關(guān)會(huì)計(jì)記錄和憑證的真實(shí)性和合法性。

（4）評估醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋敌Ч饕獙彶橘Y金結(jié)余是否過多影響使用效率，醫(yī)?；鸬氖找媛适欠褚蛭磮?zhí)行優(yōu)惠利率、存款結(jié)構(gòu)不合理等問題而偏低。同時(shí)考察投資活動(dòng)的合法性和合規(guī)性，確保沒有違規(guī)向外投資、經(jīng)營企業(yè)、發(fā)放貸款等行為。此外，還將審查定期存款、國庫券、國債等到期資產(chǎn)是否得到及時(shí)兌現(xiàn)或再次投資，以及有無逾期未回收導(dǎo)致基金損失的情況。

3.醫(yī)?；鹗褂们闆r

醫(yī)?；鹗褂们闆r的審計(jì)內(nèi)容按主體的不同分為兩個(gè)方面，一是參保人員，二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體審計(jì)內(nèi)容如下。

在參保群體層面，審計(jì)工作重點(diǎn)在于核查是否存在利用虛構(gòu)或篡改個(gè)人身份資料及醫(yī)療記錄、重復(fù)參加保險(xiǎn)等手段非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)，某些參保人可能通過篡改他人醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、調(diào)整患者基本信息乃至制造虛假的報(bào)銷單據(jù)或證明文件，來非法領(lǐng)取醫(yī)保資金。此外，醫(yī)保體系設(shè)計(jì)上的不足、參保人身份狀態(tài)的變化以及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)不暢等因素，使得農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)雇員、城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)子及被征地農(nóng)民等群體面臨重復(fù)參保問題，報(bào)銷票據(jù)的審查不到位、選擇性享受，甚至重復(fù)享受待遇的情況時(shí)有發(fā)生。因此，審計(jì)時(shí)要特別關(guān)注由于重復(fù)參保導(dǎo)致的重復(fù)報(bào)銷現(xiàn)象，審計(jì)部門應(yīng)實(shí)行與醫(yī)保部門的信息聯(lián)網(wǎng)，確保及時(shí)監(jiān)控，從源頭上制約重復(fù)參保行為，確保醫(yī)?；鹬Ц兜墓叫裕苊忉t(yī)?；鸬牟缓侠碇Ц?。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，經(jīng)批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所等提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)都屬于醫(yī)保體系中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。絕大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用場所都是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步廣泛以及參保人數(shù)的日益增加給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來可觀的收入，對其發(fā)展起到推動(dòng)作用。但是，為追求更大的利益，近年來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮，個(gè)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；饠?shù)額巨大，給醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)重的阻力。加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，首當(dāng)其沖的就是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：第一，是否存在虛構(gòu)住院信息的情況[5]。虛構(gòu)住院信息表現(xiàn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過各種途徑收集參保人員的醫(yī)?？?、身份證等證件，利用其記載的個(gè)人信息制造虛假病歷，記錄虛假的住院治病過程。審計(jì)主要核查實(shí)際病床患者與病歷信息中的人員是否一致；關(guān)注病歷中患者簽字一欄的筆跡，判斷是否存在筆跡相似的情況；關(guān)注檢查和治療是否缺乏針對性。是否存在濫用藥品、高頻使用單價(jià)較高藥品的情況。第二，是否存在掛床住院、分解住院的情況。一般把未在醫(yī)院住院或者連續(xù)超過三天未產(chǎn)生診療費(fèi)用的現(xiàn)象稱為“掛床”。分解住院是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保病人未痊愈的前提下為其多次辦理入出院手續(xù)。審計(jì)應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的空床情況，判斷同一病人的住院時(shí)間和頻率是否符合邏輯。第三，是否存在違規(guī)收費(fèi)的情況。在診療服務(wù)項(xiàng)目方面，審計(jì)人員可以對比醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)與既定的收費(fèi)目錄及標(biāo)準(zhǔn)，主要關(guān)注是否存在擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目、私自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、將本不允許單獨(dú)計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目或材料單獨(dú)收費(fèi)，以及同時(shí)執(zhí)行多個(gè)項(xiàng)目但未給予相應(yīng)優(yōu)惠價(jià)格等違規(guī)情況[6]。在耗材方面，審計(jì)人員可以基于耗材加規(guī)定，計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購和銷售價(jià)格差額，判斷是否存在耗材的違規(guī)加價(jià)問題。

四、結(jié)束語

在新時(shí)代背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作亟須國家審計(jì)的參與，相關(guān)政策法規(guī)的出臺(tái)也讓國家審計(jì)監(jiān)督管理有了更完善的制度保障。醫(yī)?；饘徲?jì)理論相關(guān)研究為醫(yī)保事業(yè)乃至社保事業(yè)的發(fā)展提供一個(gè)有效的監(jiān)督、評價(jià)和鑒證機(jī)制，能夠?yàn)閷徲?jì)人員提供現(xiàn)實(shí)指引，從而切實(shí)有效保障社會(huì)民生。

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