甲磺酸萘莫司他用于連續(xù)性血液凈化患者的抗凝效果觀察

【摘要】目的 觀察甲磺酸萘莫司他用于連續(xù)性血液凈化（CBP）患者抗凝中的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2023年4月至2024年8月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院收治的106例接受CBP治療的高危出血患者的臨床資料，根據(jù)抗凝方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各53例。對(duì)照組患者接受枸櫞酸鈉抗凝治療，觀察組患者接受甲磺酸萘莫司他抗凝治療。兩組患者均治療6個(gè)月。比較兩組患者抗凝效果、透析器效能（透析器壽命、24 h使用的透析器數(shù)量、透析器壽命gt;12 h）情況、血肌酐（SCr）水平、尿素氮（BUN）水平和臨床顯著出血事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者整體抗凝效果、抗凝總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者透析器壽命更長(zhǎng)，24 h使用的透析器數(shù)量更少，透析器壽命gt;12 h占比更高（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者SCr、BUN水平均降低，且觀察組均更低（均Plt;0.05）。觀察組患者臨床顯著出血事件總發(fā)生率更低（Plt;0.05）。結(jié)論 在CBP患者抗凝治療中采用甲磺酸萘莫司他和枸櫞酸鈉的效果良好，且甲磺酸萘莫司他能提高透析器效能，改善腎功能水平，降低臨床顯著出血事件的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】甲磺酸萘莫司他；枸櫞酸鈉；連續(xù)性血液凈化；抗凝；腎功能

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.07.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.07.019

連續(xù)性血液凈化（CBP）作為一種重要的腎臟替代治療手段，在急性腎損傷及多器官功能障礙綜合征等危重病患者的救治過(guò)程中得到普遍的應(yīng)用，其主要目的是清除機(jī)體多余的水分和毒素，維持電解質(zhì)平衡[1]。然而，CBP過(guò)程需要使用抗凝劑，防止血液在體外循環(huán)中凝固，降低因過(guò)濾器凝血引發(fā)的非計(jì)劃性撤機(jī)事件。對(duì)于高危出血患者，抗凝劑用量不足可能會(huì)引起管路內(nèi)血液凝固，頻繁更換過(guò)濾器對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，而全身性抗凝治療可能會(huì)加劇出血情況，影響預(yù)后[2]。枸櫞酸鈉是一種常用的抗凝劑，通過(guò)結(jié)合血液中的鈣離子抑制凝血酶生成，發(fā)揮抗凝作用，但可能出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒等并發(fā)癥[3]。甲磺酸萘莫司他是一種創(chuàng)新的抗凝藥物，其作用機(jī)制主要是通過(guò)高效抑制凝血因子Ⅹa及凝血酶的活性發(fā)揮抗凝效果。相較于其他抗凝藥物，甲磺酸萘莫司他具有更高的選擇性和更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)，在CBP中的應(yīng)用逐漸受關(guān)注[4]。基于此，本研究旨在重點(diǎn)分析甲磺酸萘莫司他對(duì)該類患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年4月至2024年8月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院收治的106例接受CBP治療的高危出血患者的臨床資料，根據(jù)抗凝方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各53例。對(duì)照組患者年齡20～74歲，平均年齡（55.75±6.80）歲；男性30例，女性23例；疾病類型：糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎、急性腎損傷、其他分別為18例、19例、7例、3例、5例、1例。觀察組患者年齡22～74歲，平均年齡（56.12±6.54）歲；男性31例，女性22例；疾病類型：糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎、急性腎損傷、其他分別為16例、20例、8例、2例、6例、1例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者均行CBP治療，且符合CBP治療指征[5]，CBP治療時(shí)間≥3個(gè)月；⑵年齡gt;18歲，且存在活動(dòng)性出血者；⑶血小板lt;50×109/L，凝血酶原時(shí)間gt;30 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；⑵臨床資料完整；⑶伴有嚴(yán)重凝血功能異常者；⑷伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性感染者；⑸意識(shí)模糊或伴有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 治療方法 所有患者均使用CBP裝置單人血液透析機(jī)[東麗醫(yī)療科技（青島）股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153101793，型號(hào)：TQS-88]和中空纖維透析器（東麗株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20163102166，型號(hào)：TS-1.6UL）進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療，血流量維持150～200 mL/h，置換液2 000 mL/h為前置換。對(duì)照組患者以225～300 mL/h的速度，通過(guò)持續(xù)電子微量泵（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173144724，型號(hào)：CPE-101），將4%枸櫞酸鈉抗凝劑（四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073118，規(guī)格：100 mL∶4 g）從透析器前端泵入，同時(shí)以15～20 mL/h的起始速度，通過(guò)持續(xù)電子微量泵，將葡萄糖酸鈣注射液（長(zhǎng)春長(zhǎng)慶藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22020390，規(guī)格：10 mL∶1 g）從透析器后端泵入。在透析進(jìn)行10 min后，分別抽取透析器前后端的血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣的注入速度，調(diào)整枸櫞酸鈉確保透析器后端的游離鈣離子水平維持在0.25～0.35 mmol/L，調(diào)整葡萄糖酸鈣確保透析器前端的游離鈣離子水平維持在1～1.35 mmol/L，直至透析結(jié)束。觀察組患者在血液透析前，將20 mg注射用甲磺酸萘莫司他（山東裕欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203509，規(guī)格：50 mg/瓶）溶解于500 mL生理鹽水中，預(yù)沖體外循環(huán)管路。透析開(kāi)始后通過(guò)濾器前的微量泵以30 mg/h的速度持續(xù)泵入甲磺酸萘莫司他。透析進(jìn)行10 min后，采集濾器靜脈端的血液樣本，并測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間，確保其依據(jù)目標(biāo)延長(zhǎng)至50～80 s，調(diào)整甲磺酸萘莫司他的泵注速度，直至透析結(jié)束。透析治療時(shí)間為4 h/次，3次/周，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者抗凝效果。CBP治療完成時(shí)記錄兩組患者透析器的凝血狀況，并據(jù)此計(jì)算抗凝有效率。透析器的凝血狀況評(píng)估如下[6]：若無(wú)凝血或僅有少量纖維凝血?jiǎng)t為0級(jí)；纖維凝血所占比例低于10%，或纖維凝血成束時(shí)為Ⅰ級(jí)；若纖維凝血占比在10%～50%之間，或者凝血狀況顯得較嚴(yán)重，則為Ⅱ級(jí)；若纖維凝血占比超過(guò)50%，伴隨靜脈壓明顯升高，或者需要更換透析器的情況，則為Ⅲ級(jí)。抗凝總有效率=[（0級(jí)+Ⅰ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵比較兩組患者透析器效能情況。包括透析器壽命（指從體外循環(huán)開(kāi)始運(yùn)行到因體外回路凝血而導(dǎo)致治療結(jié)束的時(shí)間段）、24 h使用的透析器數(shù)量、透析器壽命gt;12 h占比。⑶比較兩組患者腎功能指標(biāo)。抽取患者空腹靜脈血3 mL，使用離心機(jī)離心20 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為15 cm），取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀（上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，滬械注準(zhǔn)20202220446，型號(hào)：ZY-1200M）測(cè)定血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。于治療前及治療6個(gè)月后檢測(cè)。⑷比較兩組患者臨床顯著出血事件發(fā)生情況。將需輸注2個(gè)單位以上紅細(xì)胞或伴隨血紅蛋白水平降低≥2 g/dL的出血事件定義為臨床顯著出血事件[7]。臨床顯著出血事件總發(fā)生率=（腦出血、消化道出血、穿刺點(diǎn)出血）發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝效果比較 兩組患者整體抗凝效果、抗凝總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者透析器效能比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者透析器壽命更長(zhǎng)，24 h使用的透析器數(shù)量更少，透析器壽命gt;12 h占比更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者SCr、BUN水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者臨床顯著出血事件發(fā)生情況比較 觀察組患者臨床顯著出血事件總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

在進(jìn)行CBP過(guò)程中，血液與人工材料表面的接觸是一個(gè)復(fù)雜而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。血液中的各種成分，如蛋白質(zhì)、細(xì)胞等，在與人工材料表面接觸時(shí)，可能會(huì)發(fā)生一系列反應(yīng)，最顯著的是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這一反應(yīng)一旦被觸發(fā)，會(huì)導(dǎo)致血液中的凝血因子被激活，在血液凈化設(shè)備的濾器和管路中出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，不僅會(huì)影響血液凈化設(shè)備的正常運(yùn)行，還可能會(huì)脫落進(jìn)入血液循環(huán)，目前，通過(guò)實(shí)施抗凝措施，可以有效防止凝血的發(fā)生，確保CBP順利進(jìn)行，但長(zhǎng)期使用抗凝血藥物，對(duì)于出血傾向較高的患者，其出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。因此，尋找一種安全有效的抗凝方案，對(duì)于提高CBP治療效果和患者安全性至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者整體抗凝效果、抗凝總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用甲磺酸萘莫司他和枸櫞酸鈉對(duì)CBP患者抗凝治療效果良好。分析原因?yàn)?，枸櫞酸鈉具有抗凝作用，其能夠與血液中的鈣離子結(jié)合，形成穩(wěn)定的螯合物，進(jìn)而有效抑制凝血酶的生成；而甲磺酸萘莫司他是一種高效的絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠與凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶和其他凝血因子（Ⅶa、Ⅹa、Ⅻa）的活性，從而阻止血液凝固，同時(shí)還能有效抑制凝血過(guò)程中補(bǔ)體和血小板的激活作用，達(dá)到抗凝效果[9-10]。兩者盡管作用機(jī)制不同，但均能有效抑制凝血因子的活性，從而發(fā)揮抗凝效果，有效預(yù)防濾器和管路中的凝血現(xiàn)象，確保CBP的順利進(jìn)行。CBP可以有效降低患者的SCr和BUN水平，改善腎功能，通過(guò)清除體內(nèi)多余的水分和毒素，連續(xù)性血液凈化有助于維持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者透析器壽命更長(zhǎng)，24 h使用的透析器數(shù)量更少，透析器壽命gt;12 h占比更高，治療后，兩組患者SCr、BUN水平均降低，且觀察組均更低，提示甲磺酸萘莫司他能延長(zhǎng)透析器使用時(shí)間，改善腎功能水平。分析原因?yàn)?，甲磺酸萘莫司他半衰期? min，起效快，代謝快，能夠快速抑制血小板聚集和血栓形成，從而減少透析器內(nèi)的凝血現(xiàn)象，進(jìn)而延長(zhǎng)患者透析器壽命，減少透析器使用數(shù)量[11]。同時(shí)，甲磺酸萘莫司他不易在機(jī)體蓄積，安全性較高，且透析器壽命更長(zhǎng)，因此，CBP治療效果更佳，進(jìn)而改善腎功能，且甲磺酸萘莫司他具有抗炎作用，可以減輕透析過(guò)程中對(duì)腎臟的損傷，進(jìn)一步保護(hù)腎功能，減輕腎臟負(fù)擔(dān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床顯著出血事件總發(fā)生率更低，提示觀察組方案能有效降低臨床顯著出血事件的發(fā)生。分析原因?yàn)?，甲磺酸萘莫司他可有效抑制凝血酶，而?duì)機(jī)體的凝血功能影響相對(duì)較小，有利于降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，甲磺酸萘莫司他還具有快速起效和代謝的優(yōu)勢(shì)，使抗凝效果更穩(wěn)定，從而進(jìn)一步減少出血事件的發(fā)生[13]。但本研究受限于較小的樣本量，因此，所得結(jié)論的普遍適用性可能受到一定影響，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，在CBP患者抗凝中采用甲磺酸萘莫司他和枸櫞酸鈉的效果良好，且甲磺酸萘莫司他能延長(zhǎng)透析器效能，改善患者腎功能水平，降低臨床顯著出血事件的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：郭皓，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：急危重癥血液凈化治療和血管通路建立。