臨床實(shí)踐指南實(shí)施影響因素范圍綜述：基于i-PARIHS框架*

【摘要】目的基于i-PARIHS框架從變革、接受者、組織環(huán)境三個(gè)層面梳理醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床實(shí)踐指南的影響因素，為指南制訂和證據(jù)轉(zhuǎn)化提供參考。方法檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2014年1月1日至2024年2月1日?；趇-PARIHS框架歸納影響因素。結(jié)果納入分析的文獻(xiàn)共23篇。變革層面影響因素包括指南的適用性、可操作性、可信度、可獲得性等；接受者層面影響因素包括醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、知識(shí)水平、技能水平、工作習(xí)慣、自我效能、工作負(fù)荷/時(shí)間缺乏等，以及團(tuán)隊(duì)合作程度、管理水平等；組織環(huán)境層面影響因素包括文化氛圍、配套資源、監(jiān)管機(jī)制、信息化建設(shè)等。結(jié)論指南、醫(yī)護(hù)人員、團(tuán)隊(duì)及組織環(huán)境因素均會(huì)影響指南實(shí)施。應(yīng)重視指南制訂與傳播，提升醫(yī)護(hù)人員和團(tuán)隊(duì)指南實(shí)施能力，改善指南實(shí)施組織環(huán)境，從而促進(jìn)證據(jù)順利轉(zhuǎn)化。

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐指南；i-PARIHS框架；影響因素；醫(yī)護(hù)人員；范圍綜述

中圖分類號(hào)：R197.323 "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

AbstractObjectiveBased on the i-PARIHS framework， the influencing factors of medical staff 's implementation of clinical practice guidelines were sorted out from three aspects ：innovation， recipient and context，so as to provide reference for guideline formulation and evidence transformation. MethodsRelevant literatures in CNKI， Wanfang， VIP， PubMed and Web of Science databases were searched from January 1， 2014 to February 1， 2024. The influencing factors were summarized based on the i-PARIHS framework.ResultsA total of 23 articles were included in the analysis. The influencing factors at the innovation level include the applicability， operability， credibility and availability of the guidelines. The influencing factors at the recipient level include the attitude， knowledge level， skill level， work habits， self-efficacy， workload / time lack of medical staff， as well as the degree of teamwork and management level. The influencing factors of context include cultural atmosphere， subsidiary resources， supervision mechanism， information construction.Conclusion Guidelines， medical staff， team and organizational environment factors can both affect the implementation of the guidelines. Hospitals should pay attention to the formulation and dissemination of guidelines， enhance the implementation ability of medical staff and team， and improve the implementation context of guidelines， so as to promote the smooth transformation of evidence.

美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine， IOM）將臨床實(shí)踐指南定義為，在參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和平衡不同干預(yù)措施利弊基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見［1］。有效且規(guī)范踐行指南可以降低不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)務(wù)工作者間臨床實(shí)踐的異質(zhì)性和隨意性，提高臨床決策質(zhì)量，改善患者預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出［2-3］。然而，由于內(nèi)部和外部因素影響，指南證據(jù)轉(zhuǎn)化不足的問題普遍存在于國內(nèi)外臨床實(shí)踐中，這不僅增加了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)［4-5］。因此，充分評(píng)估醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的影響因素尤為重要。由于現(xiàn)有研究涉及的指南不同，且研究目的、評(píng)價(jià)工具、研究人群和研究方法差異較大，故采用量性方法整合影響因素較為困難。本研究基于健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動(dòng)促進(jìn)框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Services Integrated Framework， i-PARIHS），對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的影響因素進(jìn)行范圍綜述，以期為指南的制訂和規(guī)范化實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1理論框架

i-PARIHS框架由Kitson A等［6］于1998年提出的PARIHS框架發(fā)展而來，用于幫助醫(yī)護(hù)人員探索科研證據(jù)生成和轉(zhuǎn)化過程中的相關(guān)影響因素，從而促進(jìn)證據(jù)成功轉(zhuǎn)化［7］。i-PARIHS框架可以概括為：SI=Facn（I+R+C）。其中：SI（Successful Implementation）表示證據(jù)的成功應(yīng)用；I（Innovation）為“變革”，主要探討循證項(xiàng)目的內(nèi)容特征；R（Recipient）為變革的“接受者”，主要評(píng)價(jià)變革實(shí)施對(duì)象的價(jià)值觀、信念目標(biāo)、知識(shí)技能等對(duì)變革的影響及受到時(shí)間、團(tuán)隊(duì)、權(quán)利與權(quán)威等的影響［8］；C（Context）為實(shí)施變革的“組織環(huán)境”，分為影響變革發(fā)生的內(nèi)部和外部環(huán)境；Facn表示“促進(jìn)”，包含變革的促進(jìn)者和促進(jìn)因素，是框架中的活性成分，可以激活框架中的其他元素［9］。目前，i-PARIHS框架已被用于探索臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的影響因素［10］。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)師/醫(yī)生/護(hù)士/護(hù)理人員” “指南/證據(jù)” “依從/實(shí)施/執(zhí)行” “因素” 為檢索詞進(jìn)行檢索；在PubMed和Web of Science英文數(shù)據(jù)庫，以“medical staff*/physician/nurs*”“guideline adherence/guideline compliance/guideline implementation*”“factor*”為檢索詞進(jìn)行檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)靈活調(diào)整檢索詞?？紤]到社會(huì)背景和政策環(huán)境的變化，為了保證研究結(jié)果的可靠性，本研究檢索時(shí)限設(shè)置為2014年1月1日至2024年2月1日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型。橫斷面研究、質(zhì)性研究、干預(yù)性研究等。（2）研究對(duì)象。指南符合2011年IOM定義，指南實(shí)施人員為臨床醫(yī)護(hù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療技術(shù)人員）。（3）干預(yù)措施。指南的實(shí)施、源于指南的證據(jù)實(shí)施或源于指南的最佳實(shí)踐方案實(shí)施。（4）評(píng)價(jià)內(nèi)容。臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）會(huì)議論文、學(xué)位論文等非期刊文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文文獻(xiàn)；（4）實(shí)踐的最佳證據(jù)并非僅來源于指南；（5）未使用規(guī)范化量表或自制問卷調(diào)查影響因素；（6）未報(bào)告信效度的量性研究；（7）無法從研究結(jié)果中獲得明確結(jié)論；（8）重復(fù)發(fā)表。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由兩名研究人員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。如遇分歧，與第3名研究人員共同討論達(dá)成一致。提取納入文獻(xiàn)的第一作者、國家、研究類型、研究對(duì)象、影響因素。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得1 069篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)214篇，閱讀題目和摘要后剔除與主題無關(guān)文獻(xiàn)693篇、非原始研究文獻(xiàn)10篇，閱讀全文后剔除指南不符合定義、臨床實(shí)踐最佳證據(jù)并非僅來源于指南、未報(bào)告信效度的量性研究、期刊影響因子＜2的文獻(xiàn)共113篇，以及論文、會(huì)議摘要11篇，非中文或英文文獻(xiàn)5篇，最終納入分析文獻(xiàn)23篇。其中：英文文獻(xiàn)16篇，中文文獻(xiàn)7篇；質(zhì)性研究13篇，橫斷面研究9篇，混合研究1篇。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2實(shí)施臨床實(shí)踐指南影響因素

2.2.1變革層面

（1）指南自身因素。包括指南的適用性、可操作性、可信度和時(shí)效性等4個(gè)方面。8篇文獻(xiàn)［11， 14， 18-19， 24-25， 29-30］提及可信度，主要指的是指南的證據(jù)等級(jí)是否較高以及編寫過程是否嚴(yán)謹(jǐn)、透明。6篇文獻(xiàn)［14-15， 19， 21， 25， 33］涉及適用性，指的是指南是否僅適用于典型病例，對(duì)特殊患者不適用或未寫明是否適用。6篇文獻(xiàn)［11， 15， 24-25， 27， 30］提及可操作性，涵蓋指南的清晰程度和簡潔程度，以及推薦意見的本土化。2篇文獻(xiàn)［19， 25］涉及時(shí)效性，指的是指南內(nèi)容是否與臨床最新研究進(jìn)展相匹配。（2）與指南相關(guān)的外部因素。4篇研究［15， 17， 25-26］提到，指南是否可獲取以及獲取的便利性會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南。2篇研究［13， 28］表明，指南實(shí)施后未達(dá)到預(yù)期效果阻礙了醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)踐行指南。2篇研究［15， 25］中，醫(yī)護(hù)人員反映存在同一主題不同指南推薦意見不一致的情況。此外，Gransjen AM等［19］研究發(fā)現(xiàn)，指南數(shù)量過多也是阻礙醫(yī)護(hù)人員踐行指南的重要因素之一。

2.2.2接受者層面

（1）醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員是變革接受者的主要群體，其指南依從行為受個(gè)體特征和個(gè)人經(jīng)歷的影響。個(gè)體特征包括知識(shí)水平、態(tài)度、工作習(xí)慣、技能水平、自我效能和專業(yè)角色等6個(gè)方面。10篇文獻(xiàn)［13， 15， 20， 24， 26-30， 33］顯示，對(duì)指南知識(shí)掌握不充分或不熟悉指南內(nèi)容阻礙了醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南。其中，李晨露等［30］研究發(fā)現(xiàn)，具有一定的循證實(shí)踐知識(shí)能促進(jìn)指南規(guī)范化實(shí)施。8篇文獻(xiàn)［12-14， 19， 23， 25， 29， 33］提到態(tài)度因素。其中，Galaviz KI等［23］橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)生對(duì)指南的態(tài)度與指南依從行為間呈正相關(guān)。其余7項(xiàng)研究涉及的態(tài)度因素包括對(duì)損害專業(yè)自主權(quán)的擔(dān)憂、對(duì)指南實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)及益處的感知、經(jīng)驗(yàn)主義。9篇文獻(xiàn)［12-14， 19， 21， 25， 29-30， 33］顯示，指南實(shí)施可能會(huì)引起既往工作方式改變，增加工作負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員容易產(chǎn)生抵觸情緒。7篇文獻(xiàn)［13， 15， 20， 25-27， 33］提及，操作技能不足是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的障礙因素之一，且通常與知識(shí)水平較低和缺乏培訓(xùn)相關(guān)。4篇文獻(xiàn)［23-26］提到自我效能因素的影響，即自我效能越高，指南依從性越好。3篇文獻(xiàn)［12-13， 26］提到專業(yè)角色的影響。在Ierano C等［12］研究中，藥劑師與護(hù)士因受處方權(quán)限制而未深入?yún)⑴c抗生素處方?jīng)Q策。在個(gè)人經(jīng)歷方面，文獻(xiàn)報(bào)告最多的影響因素是工作負(fù)荷/缺乏時(shí)間，共有10篇文獻(xiàn)［11， 13， 18-20， 25-27， 29-30］。其次是培訓(xùn)經(jīng)歷，共有5篇文獻(xiàn)［16-17， 20， 29， 31］涉及這一因素。另有2篇文獻(xiàn)［12， 24］報(bào)告了臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，如肛腸外科醫(yī)生一般不會(huì)在術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，而整形外科醫(yī)生使用抗生素的時(shí)間相對(duì)較長。（2）團(tuán)隊(duì)。在i-PARIHS框架中，“接受者”不局限于個(gè)體，還需關(guān)注受變革影響的團(tuán)體。一是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作［12， 14-15， 22， 24， 26， 29-30， 32-33］，二是團(tuán)隊(duì)管理者對(duì)指南實(shí)施的重視度、參與度和帶頭作用［13， 15， 20， 23， 31］，三是團(tuán)隊(duì)管理水平［12， 20， 22， 32］（如領(lǐng)導(dǎo)力）。（3）患者及家屬?；颊呒凹覍偈亲兏锏淖罱K目的，其行為和態(tài)度直接影響醫(yī)護(hù)人員的決策［20， 24-25， 28-30］，涉及的因素包括患者偏好、對(duì)指南措施的不理解、對(duì)指南的不重視以及經(jīng)濟(jì)條件限制等。

2.2.3組織環(huán)境層面

（1）科室環(huán)境。3篇文獻(xiàn)［14， 23， 25］提煉了文化環(huán)境因素，包括平等合作文化、榜樣文化和循證文化。2篇中文文獻(xiàn)［28， 30］報(bào)告了指南實(shí)施的工具或材料不足導(dǎo)致護(hù)士無法踐行指南。1篇文獻(xiàn)［28］提到科室缺乏基于循證的指南實(shí)踐流程影響了護(hù)士的行為規(guī)范性。（2）組織機(jī)構(gòu)環(huán)境。14篇文獻(xiàn)［13， 17-22， 24-26， 29-30， 32-33］提到了醫(yī)院層面的影響因素。被提及頻次最高的因素是配套資源［17-18， 20-21， 24-26， 29-30， 32-33］，包括人力資源、物品分配、設(shè)備設(shè)施等。其次是健全的監(jiān)管機(jī)制［18， 22， 25， 29］。第三是信息化建設(shè)［13， 22］。研究［22］表明，電子書籍、電子指南、在線教育等電子資源的獲取與護(hù)士手消毒指南依從性成正比。有2篇文獻(xiàn)［17， 33］提到醫(yī)院管理者對(duì)指南的態(tài)度影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南。此外，醫(yī)保政策［18，33］、醫(yī)院政策導(dǎo)向［19］、醫(yī)院是否組織指南培訓(xùn)［33］也會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南。

3 討論與建議

3.1變革層面：重視指南制訂與傳播

指南是臨床實(shí)踐中最具參考價(jià)值的決策依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，指南自身特點(diǎn)（如可操作性、可信度、適用性、時(shí)效性）是影響醫(yī)護(hù)人員踐行指南的重要因素。當(dāng)指南的適用條件不明確或者患者存在明顯禁忌證時(shí)，醫(yī)護(hù)人員無法實(shí)施指南推薦措施［34］。另外，理論依據(jù)不充分、證據(jù)強(qiáng)度較低、內(nèi)容僵化、內(nèi)容過長、理論過時(shí)等削弱了指南的可操作性、可信度和時(shí)效性，是醫(yī)護(hù)人員踐行指南的阻礙因素。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)，一些與指南相關(guān)的外部因素，如指南無法獲取、同主題不同指南推薦意見不一致、指南推薦措施數(shù)量過多以及指南實(shí)施效果未達(dá)到預(yù)期等均阻礙了指南落實(shí)。綜上，在變革層面，應(yīng)關(guān)注指南制訂和傳播。在制訂指南時(shí)，一方面應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作與交流，保障指南內(nèi)容的全面性和適用性［35］；另一方面應(yīng)加強(qiáng)GRADE分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用，保證臨床證據(jù)采納到推薦意見形成過程中決策的公開透明，提升證據(jù)質(zhì)量，增強(qiáng)指南可信度［36］。值得注意的是，隨著指南編制過程越來越重視證據(jù)的應(yīng)用，且需要遵守的準(zhǔn)則越來越多，指南的長度和復(fù)雜性也隨之增加［37］。但指南的呈現(xiàn)方式仍應(yīng)以使用者為中心，提供清晰、易于理解的版本。例如，通過編寫摘要總結(jié)指南要點(diǎn)，便于醫(yī)護(hù)人員快速學(xué)習(xí)，或者以表格、路徑圖、流程圖等形式提升指南實(shí)踐內(nèi)容的直觀性，同時(shí)還可以借助信息技術(shù)將指南電子化、可視化，以促進(jìn)證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化。在傳播指南時(shí)，變革促進(jìn)者應(yīng)提供方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲取指南的途徑，如將證據(jù)整合到醫(yī)院信息系統(tǒng)中；同時(shí)，可以邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐庾x指南，保證內(nèi)容傳達(dá)準(zhǔn)確。

3.2接受者層面：提升指南實(shí)施能力，促進(jìn)循證理念轉(zhuǎn)變

臨床醫(yī)護(hù)人員是接受變革的主體，其個(gè)體特征影響著指南依從性。本研究結(jié)果顯示，專業(yè)知識(shí)和技能缺乏會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)證據(jù)的理解不充分或應(yīng)用證據(jù)的信心不足，從而引起不規(guī)范的臨床實(shí)踐。在指南實(shí)施態(tài)度方面，與依據(jù)指南開展臨床工作相比，部分醫(yī)護(hù)人員更依賴臨床經(jīng)驗(yàn)或向同事咨詢，循證意識(shí)有待增強(qiáng)。即使對(duì)應(yīng)用證據(jù)持支持態(tài)度的醫(yī)護(hù)人員，也可能因擔(dān)憂指南實(shí)施造成不良后果而不依從指南。在工作習(xí)慣方面，若應(yīng)用證據(jù)導(dǎo)致日常工作發(fā)生明顯變化，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的態(tài)度就更為消極。而提升自我效能感有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的積極性。此外，本研究結(jié)果還顯示了個(gè)體經(jīng)歷的影響。在工作負(fù)荷過重以及時(shí)間不充裕時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)優(yōu)先處理緊急工作而不考慮嚴(yán)格遵守指南。同時(shí)，參加培訓(xùn)可以強(qiáng)化指南依從行為。對(duì)此，建議：第一，采取靈活的培訓(xùn)方式提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)與技能水平，增強(qiáng)其循證意識(shí)，提升其自我效能感；第二，開發(fā)個(gè)性化指南實(shí)施培訓(xùn)方案，并使用特異性強(qiáng)的評(píng)價(jià)工具定期評(píng)估培訓(xùn)效果［38］，提高指南依從性。

團(tuán)隊(duì)合作是醫(yī)療護(hù)理工作的主要形式。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密合作可以促進(jìn)不同專業(yè)人員之間的交流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高指南實(shí)施效率。團(tuán)隊(duì)管理者強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)可以明確工作目標(biāo)，高效地協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，為指南實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。因此，一方面應(yīng)組建跨學(xué)科小組，明確職責(zé)，制訂工作流程，確保指南順利實(shí)施；另一方面，管理者應(yīng)提升規(guī)劃、監(jiān)測和改進(jìn)的能力，借助i-PARIHS框架等理論工具深入了解團(tuán)隊(duì)實(shí)施指南的動(dòng)機(jī)和能力，領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)順利實(shí)施指南［39］。除此之外，患者或家屬對(duì)指南實(shí)施的必要性不理解，拒絕接受干預(yù)或不配合治療，是循證實(shí)踐順利開展的阻礙因素。對(duì)此，應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行科普。

3.3組織環(huán)境層面：改善指南實(shí)施的組織環(huán)境

i-PARIHS框架將變革發(fā)生的環(huán)境從微觀到宏觀分為現(xiàn)場環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境。其中，病房和科室是現(xiàn)場環(huán)境的主要場所，組織機(jī)構(gòu)環(huán)境主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體環(huán)境，外部環(huán)境則反映了組織的制度、政策、基礎(chǔ)設(shè)施等。在科室環(huán)境方面，本研究顯示，平等交流的文化氛圍和對(duì)指南依從情況進(jìn)行正向反饋是指南實(shí)施的促進(jìn)因素，而工具和實(shí)踐流程缺乏是指南實(shí)施的阻礙因素。對(duì)此，一方面科室管理者應(yīng)構(gòu)建開放交流與合作的文化氛圍以及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作氛圍；另一方面建議將指南編入日常工作流程，提供簡潔的實(shí)施方案，同時(shí)應(yīng)定期調(diào)查醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的物資需求，合理配置資源。在組織機(jī)構(gòu)環(huán)境方面，本研究發(fā)現(xiàn)，配套資源、監(jiān)管機(jī)制、信息化建設(shè)是影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的關(guān)鍵因素。第一，管理者在變革開展前，應(yīng)著重考量人力、物力等資源配備情況，積極協(xié)調(diào)、籌備所需物資，為指南實(shí)施提供基礎(chǔ)保障。第二，建議管理者將指南實(shí)施納入績效考核，定期反饋指南執(zhí)行情況并設(shè)置合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證指南可持續(xù)性實(shí)施［40］。第三，管理者應(yīng)注重電子病歷系統(tǒng)和數(shù)字化技術(shù)的合理使用，為醫(yī)護(hù)人員提供豐富資源的同時(shí)，避免額外增加操作負(fù)擔(dān)［13］。

4研究局限

首先，本研究僅納入了近10年的文獻(xiàn)，影響因素可能不全面。納入研究中，量性研究占比較小，且影響因素調(diào)查多來源于問卷的開放式問題，客觀量表使用不充分。其次，i-PARIHS框架雖然羅列了每個(gè)維度的具體特征，但定義不明確，且存在文化背景差異，因此本研究未嚴(yán)格按照框架特征進(jìn)行二次歸納。第三，同一影響因素在不同環(huán)境中的作用不同，本研究未明確區(qū)分促進(jìn)因素和阻礙因素。

參考文獻(xiàn)

［1］Trustworthy IOMU，Guidelines CP. Clinical practice guidelines we can trust［M］. Washington （DC）： National Academies Press （US）， 2011：15.

［2］PONDICHERRY N， SCHWARTZ H， STARK N， et al. Designing clinical guidelines that improve access and satisfaction in the emergency department［J］.J Am Coll Emerg Physicians Open， 2023，4（2）：e12919.

［3］何權(quán)瀛.臨床指南的制定、應(yīng)用與患者的個(gè)體化問題［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2021，42（2）：13-17.

［4］邵 "欣，王 "霞，劉晨霞，等.194所三級(jí)醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2023，58（21）：2617-2623.

［5］MEGHANI S，TIMMINS F.Intensive care nurses' perceptions and awareness of delirium and delirium prevention guidelines［J］.Nurs Crit Care， 2024，29（5）：943-952.

［6］KITSON A，HARVEY G，MCCORMACK B.Enabling the implementation of evidence based practice： a conceptual framework［J］.Qual Health Care，1998，7（3）：149-158.

［7］HARVEY G，KITSON A.PARIHS revisited： from heuristic to integrated framework for the successful implementation of knowledge into practice［J］.Implement Sci， 2016，11：33.

［8］RITCHIE MJ，DRUMMOND KL，SMITH BN，et al.Development of a qualitative data analysis codebook informed by the i-PARIHS framework［J］. Implement Sci Commun， 2022，3（1）：98.

［9］張立華，顧 "鶯.臨床實(shí)踐變革的概念框架：從PARIHS到i-PARIHS［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2019，19（6）：741-747.

［10］ELAM ME，LOUIS CJ，BRINDLE ME，et al.Using i-PARIHS to assess implementation of the Surgical Safety Checklist： an international qualitative study［J］.BMC Health Serv Res， 2022，22（1）：1284.

［11］QUMSEYA B，GODDARD A，QUMSEYA A，et al.Barriers to clinical practice guideline implementation among physicians： a physician survey［J］.Int J Gen Med，2021，14：7591-7598.

［12］IERANO C，THURSKY K，PEEL T，et al.Influences on surgical antimicrobial prophylaxis decision making by surgical craft groups，anaesthetists，pharmacists and nurses in public and private "hospitals［J］.PLoS One， 2019，14（11）：e225011.

［13］VAN DE STEEG L，LANGELAAN M，IJKEMA R，et al.Improving delirium care for hospitalized older patients.A qualitative study identifying barriers to guideline adherence［J］.J Eval Clin Pract， 2014，20（6）：813-819.

［14］BROLLIAR SM，MOORE M，THOMPSON HJ，et al.A qualitative study exploring factors associated with provider adherence to severe pediatric traumatic brain injury guidelines［J］. Journal of Neurotrauma，2016，33（16）：1554-1560.

［15］CATHO G，CENTEMERO NS，CATHO H，et al.Factors determining the adherence to antimicrobial guidelines and the adoption of computerised decision support systems by physicians： a qualitative study in three European hospitals［J］.Int J Med Inform， 2020，141：104233.

［16］CHEN WJ，HU S，LIU XL，et al.Intensive care nurses' knowledge and practice of evidence-based recommendations for endotracheal suctioning：a multisite cross-sectional study in Changsha， "China［J］.BMC Nurs，2021，20（1）：186.

［17］ALKUBATI SA， AL-SAYAGHI KM， ALRUBAIEE GG， et al. Adherence of critical care nurses to endotracheal suctioning guidelines： a cross-sectional study［J］.BMC Nurs， 2022，21（1）：312.

［18］RADWAN M，AKBARI SA，RASHIDIAN A，et al.Factors hindering the adherence to clinical practice guideline for diabetes mellitus in the Palestinian primary healthcare clinics： a qualitative study［J］.BMJ Open，2018，8（9）：e21195.

［19］GRANSJEN AM，WIIG S，LYSDAHL KB，et al.Barriers and facilitators for guideline adherence in diagnostic imaging： an explorative study of GPs' and radiologists' perspectives［J］. BMC Health Serv Res，2018，18（1）：556.

［20］CHIMEDDAMBA O，PEETERS A，AYTON D，et al.Implementation of clinical guidelines on diabetes and hypertension in urban Mongolia：a qualitative study of primary care providers' perspectives and experiences［J］.Implement Sci，2015，10：112.

［21］EHLERS AP，VITOUS CA，SALES A，et al.Exploration of factors associated with surgeon deviation from practice guidelines for management of inguinal hernias［J］.JAMA Network Open， 2020，3（11）：e2023684.

［22］FRBERG U，WALLIN L，JOHANSSON E，et al.Relationship between work context and adherence to a clinical practice guideline for peripheral venous catheters among registered nurses in pediatric care［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2014，11（4）：227-239.

［23］GALAVIZ KI，COLASANTI JA，KALOKHE AS，et al.Factors associated with adherence to guideline-recommended cardiovascular disease prevention among HIV clinicians［J］. Transl Behav Med，2022，12（1）：142-148.

［24］JENSEN CB，SAUCKE MC，PITT SC.Active surveillance for thyroid cancer： a qualitative study of barriers and facilitators to implementation［J］.BMC Cancer，2021，21（1）：471.

［25］JIN YH，LI ZM，HAN F，et al.Barriers and enablers for the implementation of clinical practice guidelines in China： a mixed-method study［J］.BMJ Open，2019，9（9）：e26328.

［26］WELLER CD，RICHARDS C，TURNOUR L，et al.Understanding factorsinfluencing venous leg ulcer guideline implementation in Australian primary care［J］.Int Wound J，2020，17（3）：804-818.

［27］高 "寧，田潤溪，張丹靜，等.糖尿病足部潰瘍循證實(shí)踐指南臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及其影響因素［J］.護(hù)理研究，2022，36（15）：2633-2637.

［28］徐 "園，吳欣娟，楊 "旭，等.護(hù)士應(yīng)用預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成最佳證據(jù)的障礙因素研究［J］.中華護(hù)理雜志， 2022，57（8）：958-963.

［29］龔晶晶， 付立， 白蓮花， 等. 加速康復(fù)外科理念在婦科腫瘤臨床應(yīng)用中障礙因素的質(zhì)性研究［J］. 中國護(hù)理管理， 2023，23（11）：1610-1615.

［30］李晨露，程 "云，趙麗蓉.臨床護(hù)士實(shí)踐鼻飼護(hù)理循證指南的障礙和支持因素［J］.護(hù)理學(xué)雜志， 2017，32（3）：65-68.

［31］朱 "琳，盧秀英，陳 "濤，等.三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況及其影響因素［J］.護(hù)理研究， 2019，33（14）：2500-2502.

［32］季 "娟，楊益群，錢科燕，等.腫瘤科護(hù)士在《癌因性疲乏護(hù)理指南》臨床試點(diǎn)應(yīng)用中的體驗(yàn)［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2017，34（4）：35-38.

［33］刁 "莎，萬 "杰，石雨晴，等.中國近五年臨床實(shí)踐指南的臨床適用性：一項(xiàng)橫斷面研究［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2023，23（6）：632-637.

［34］雷 "芳，董敏，劉雪梅. 2019年我國外科學(xué)臨床實(shí)踐指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2022，29（1）：25-29.

［35］《老年脊柱手術(shù)患者圍手術(shù)期常見問題多學(xué)科管理指南》工作組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)頸椎學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)脊柱醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.老年脊柱手術(shù)患者圍手術(shù)期常見問題多學(xué)科管理指南［J］.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2023，16（11）：961-980.

［36］靳英輝，韓 "斐，王明輝，等.臨床實(shí)踐指南制訂方法——證據(jù)向推薦意見轉(zhuǎn)化［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（9）：1031-1038.

［37］KANN BH，JOHNSON SB，AERTS H，et al.Changes in length and complexity of clinical practice guidelines in oncology， 1996-2019［J］. JAMA Netw Open，2020，3（3）：e200841.

［38］周想玲，王 "芳，張 "馳，等.培訓(xùn)類型對(duì)醫(yī)院患者安全文化水平影響的范圍綜述［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2024，31（9）：10-14.

［39］黃金鳳，歐盡南，李樂之，等.基于1M3S的PDCA循環(huán)管理模式在血液科輸血護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2019，19（6）：929-933.

［40］ALDAHMASHI H，MANEZE D，MOLLOY L，et al.Nurses' adoption of diabetes clinical practice guidelines in primary care and the impacts on patient outcomes and safety：an integrative review［J］. Int J Nurs Stud，2024，154：104747.

通信作者：

張山：首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院副教授

E-mail：shan1993ccmu@163.com

收稿日期：2024-08-19

修回日期：2024-10-22

責(zé)任編輯：任紅霞

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.09

*基金項(xiàng)目：北京市教育委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：KM202310025016）

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 "北京 100069