機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童先天性膽總管囊腫（附手術(shù)視頻）

摘要 目的：分析總結(jié)第四代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（R-LESS）治療兒童先天性膽總管囊腫的療效和經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2020年5月—2023年5月武漢大學(xué)中南醫(yī)院小兒外科收治的3例行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)的患兒臨床資料。所有患兒均為女性；年齡分別為31 d、50 d和4歲。Todani分型：1例為Ia型囊腫，2例為IVa型囊腫。3例患兒先在腹腔鏡模式下探查、定位空腸并拖出體外，再行空腸-空腸端側(cè)吻合，然后在機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸端側(cè)吻合。

結(jié)果：3例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間252 min，術(shù)中出血量5～15 mL。術(shù)后第3 d患兒開始進(jìn)食，術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d。隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12.7個(gè)月，無膽瘺、胰瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：第四代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童先天性膽總管囊腫是安全、有效的，且切口隱匿、美觀。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡；膽總管囊腫；兒童

中圖分類號(hào) R726.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）03-0379-04

Robot-assisted laparoscopic single-site surgery for congenital choledochal cysts in children （with surgical video）

Abstract Objective： To analyze and summarize the effect and experience of Da Vinci Xi robot-assisted laparoscopic single-site surgery （R-LESS） for treating congenital choledochal cyst in children. Methods： Clinical data of 3 children who underwent R-LESS for choledochal cyst in the Department of Pediatric Surgery of Zhongnan Hospital of Wuhan University from May 2020 to May 2023 were retrospectively analyzed. All children were female， aged 31 days， 50 days， and 4 years， respectively. There were onecase of Todani type Ia cyst and 2 cases of type IVa cyst. In the 3 cases， the jejunum was first explored， localized and dragged out in vitro under laparoscopic mode， then jejunum-jejunum end-side anastomosis was performed， followed by robot-assisted single-site laparoscopic cholecystectomy + choledochal cyst excision + hepatic duct-jejunum end-side anastomosis.

Results： All the 3 case of surgeries went smoothly without conversion to laparotomy. The average operative time was 252 min and intraoperative bleeding was 5～15 mL. The children started to eat on the 3rd day after surgery， and the average postoperative hospitalization was 7 d. The follow-up period ranged from 6 to 18 months， with a mean length of 12.7 months， and there were no complications such as biliary fistula， pancreatic fistula， or anastomotic stenosis occurred. Conclusion： For the treatment of congenital choledochal cysts in children， R-LESS is both safe and feasible， and the incision could be hidden and aesthetically pleasing.

Key words Robot-assisted Surgery; Single-port Laparoscopy; Choledochal Cysts; Children

先天性膽總管囊腫（Congenital Choledochal Cyst，CCC）又稱先天性膽管擴(kuò)張癥，是小兒外科常見的一種先天性膽道畸形。亞洲地區(qū)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)，多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)，且女性患兒居多[1-3]。

膽總管囊腫的治療以手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式已由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R和機(jī)器人輔助手術(shù)[4-5]。2006年國際上首次報(bào)道了使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成膽總管囊腫手術(shù)[6]，2009年黃格元等人[7]完成國內(nèi)首例機(jī)器人輔助膽總管囊腫根治術(shù)[8-11]。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)是將單孔腹腔鏡技術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)相結(jié)合[12-13]，2022年劉一帆等人[14]在國內(nèi)首次報(bào)道了利用該技術(shù)順利完成一例53 d患兒腎積水手術(shù)。本中心常規(guī)開展單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)，前期已完成單孔機(jī)器人輔助泌尿系統(tǒng)手術(shù)60余例，經(jīng)不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，已完成學(xué)習(xí)曲線。本研究通過分析和總結(jié)相關(guān)的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)開展單孔機(jī)器人輔助手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年5月—2023年5月

武漢大學(xué)中南醫(yī)院小兒外科收治的3例行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)的患兒臨床資料，3例均為女性患兒，經(jīng)MRCP、CT及超聲檢查診斷為CCC，具體見表1?；純焊改感g(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意（審批號(hào)：2022003K）。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)采用機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)，并觀察患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①術(shù)前準(zhǔn)備：腹痛患兒行抗感染、護(hù)肝、利膽、抑酶治療10 d，后復(fù)查感染指標(biāo)，待肝功能恢復(fù)正常后行手術(shù)治療。術(shù)前3 d開始腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行結(jié)腸灌洗。術(shù)前留置胃管、肛管及導(dǎo)尿管。②體位：麻醉成功后，患兒取平臥位，腰部適當(dāng)抬高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。經(jīng)臍下緣做2.0～2.5 cm切口，置入單孔腹腔鏡裝置（如圖1A），并建立CO2人工氣腹，氣腹壓力為6 ～ 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③探查：經(jīng)腹腔鏡探查腹盆腔，病例2發(fā)現(xiàn)肝臟呈棕色，嚴(yán)重膽汁淤積表現(xiàn)。3例患兒膽總管囊腫均擴(kuò)張明顯（如圖1B）。病例1右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口未閉合，左側(cè)已閉合，征得家屬同意后用2-0不可吸收線行右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口荷包縫合。④空腸-空腸端側(cè)吻合：充分暴露術(shù)野后找到Treitz韌帶，距離韌帶約15 cm處標(biāo)記空腸，順著腸管向下腹部牽拉，解除氣腹與單孔腹腔鏡裝置，經(jīng)臍部切口牽出腸管，并于標(biāo)記處橫斷空腸，封閉遠(yuǎn)側(cè)斷端，將近端空腸與斷端20 cm處遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，封閉系膜，檢查腸管血運(yùn)良好，確定系膜無扭轉(zhuǎn)（如圖1C）。將腸管送回腹腔，重置臍部單孔腹腔鏡裝置，建立氣腹，連接機(jī)器人手術(shù)裝置（如圖1D）。⑤膽囊及膽總管囊腫切除：懸吊肝圓韌帶（如圖1E），暴露第一肝門。于膽囊底部開始逆行游離膽囊，暫不切除膽囊，提起膽囊并顯露膽總管囊腫，切開膽總管囊腫的前壁，吸凈膽泥和膽汁，緊貼囊腫后壁游離，直接剝離囊腫遠(yuǎn)端，完整游離囊腫至肝總管。切除膽囊（如圖1F）、囊腫，并修剪肝總管呈喇叭狀，然后使用生理鹽水沖洗肝內(nèi)膽管并吸盡膽泥（如圖1G）。⑥肝總管-空腸端側(cè)吻合：向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，找到并切開結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無血管區(qū)的系膜，建立結(jié)腸后隧道，將空腸膽支拖至結(jié)腸上區(qū)肝門處。根據(jù)肝總管的直徑，距盲端1.5 cm處切開空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，使用5-0可吸收縫合線間斷+連續(xù)依次縫合肝總管-空腸后壁和前壁（如圖1H）。⑦沖洗吻合口及腹盆腔，吸盡積液，確認(rèn)膽瘺及出血，于肝下放置引流管，逐層關(guān)腹，并行臍部整形術(shù)。

2 結(jié)果

3例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間252 min，術(shù)中出血量5～15 mL。術(shù)后第3 d患兒開始進(jìn)食，術(shù)后5～6 d拔除肝下引流管。術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12.7個(gè)月（見表2）。隨訪顯示所有患兒肝功能無異常，2例IVa型肝內(nèi)膽管較術(shù)前縮小，3例患兒均無膽瘺、膽管炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著優(yōu)生優(yōu)育產(chǎn)前診斷的發(fā)展，越來越多的患兒在產(chǎn)前或新生兒早期癥狀出現(xiàn)前已診斷出膽總管囊腫，選擇何時(shí)進(jìn)行手術(shù)在臨床仍有爭(zhēng)議[15-16]。通常在患兒出生后3～6個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，這主要是因?yàn)樾律鷥汉洼^小的嬰兒腹腔狹小，在術(shù)中難以完整剝離膽總管囊腫[17]。對(duì)于無癥狀患兒來說，新生兒膽總管囊腫也可能導(dǎo)致其早期肝纖維化[18-19]。在新生兒期進(jìn)行手術(shù)可減少肝纖維化和肝硬化的發(fā)生，并且已有研究證實(shí)新生兒期行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)是安全、有效的[17，20-22]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在顯露和處理膽總管囊腫胰腺區(qū)更有優(yōu)勢(shì)，可有效避免組織副損傷[5，23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)2例患兒（31 d和50 d）術(shù)中肝臟有嚴(yán)重的膽汁淤積，但術(shù)前未見相關(guān)臨床癥狀，也無肝功能異常。術(shù)中沖洗膽道膽泥，完成膽道重建后肝臟顏色明顯好轉(zhuǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在術(shù)中剝離囊腫、分離血管、游離膽總管遠(yuǎn)端和肝管-空腸吻合方面優(yōu)勢(shì)明顯，且無并發(fā)癥發(fā)生。

既往機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)需先在患者臍上置入12 mm Trocar進(jìn)行探查，定位空腸后延長臍上切口，并將空腸拖出[9]。反復(fù)放置Trocar容易導(dǎo)致漏氣和腹內(nèi)壓力不穩(wěn)，為防止漏氣，需縫合延長的切口，這在一定程度上增加了手術(shù)時(shí)間[25]。本研究在臍下緣做2.0～2.5 cm弧形單切口，經(jīng)單孔腔鏡保護(hù)套拖出空腸，處理腸管后重新恢復(fù)氣腹較為容易且密閉穩(wěn)定，方便手術(shù)機(jī)器人重新對(duì)接。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷更新，最新一代達(dá)芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)已運(yùn)用于較大兒童[26]。2021年P(guān)arikh N等人[13]使用SP機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成最小年齡為23個(gè)月的患兒腎積水手術(shù)，由于SP機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂操作空間局限，且考慮到經(jīng)濟(jì)成本及系統(tǒng)不完善等問題，許多國家和地區(qū)并未引入[27]。黃光彬等人[28]采用達(dá)芬奇Xi單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)順利完成18例嬰幼兒泌尿系手術(shù)，隨訪效果滿意，手術(shù)切口美觀。

本研究手術(shù)操作體會(huì)如下：①術(shù)前充分的胃腸道準(zhǔn)備十分必要，本團(tuán)隊(duì)術(shù)前3 d進(jìn)行結(jié)腸灌洗，術(shù)前留置胃管及肛管，以減少腸道積氣，避免腸脹氣影響手術(shù)視野，同時(shí)也減輕了腸內(nèi)容物污染。②在對(duì)接機(jī)械臂時(shí)，目鏡與兩操作臂呈等腰三角形關(guān)系，鏡頭分布于兩操作臂上方且鏡面朝上，從而避免器械碰撞，消除單孔腹腔鏡的“筷子效應(yīng)”和操作三角受限等[29]。③術(shù)中合理利用腹壁懸吊或牽拉組織，暴露手術(shù)視野，增加操作空間，提高手術(shù)精準(zhǔn)度。④在游離膽囊前，于肝下區(qū)域提前放置紗布，使用吸引器點(diǎn)吸紗布上的膽汁滲液，避免膽汁性腹膜炎的發(fā)生和熱損傷。⑤在處理較大囊腫時(shí)，建議先打開囊腫，吸凈膽汁及膽泥，使術(shù)野清晰。避免在分離過程中導(dǎo)致囊腫破裂，膽汁溢入腹腔，造成污染。在游離囊腫后壁時(shí)盡量少用熱量，避免損傷周圍胰腺、門靜脈等。通常膽總管囊腫游離至遠(yuǎn)端時(shí)開口非常細(xì)小或已經(jīng)閉合，可直接離斷[30]。⑥肝總管斷端修剪呈喇叭狀便于吻合，腸管直徑應(yīng)稍大于肝管直徑，肝總管-空腸吻合后壁時(shí)建議采用分段連續(xù)縫合，既可防止吻合口瘺，又可避免吻合口狹窄。

綜上所述，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童先天性膽總管囊腫是安全、可行的，切口隱匿且美觀。但本研究樣本量少，未來仍需要大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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