基于肝與大腸相通理論從肝論治功能性便秘

摘要：功能性便秘是臨床常見病，隨著生活壓力增大，現(xiàn)研究表明與情志密切相關(guān)，且肝主情志，調(diào)暢氣機，本文以中醫(yī)“肝與大腸相通”理論為切入點，與西醫(yī)“肝腸軸”理論相結(jié)合，探討從肝論治功能性便秘，為功能性便秘的防治提供思路和參考。

關(guān)鍵詞：肝與大腸相通；功能性便秘；從肝論治

中圖分類號：R256.35文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0024-05

便秘多以大便次數(shù)較少，大便干結(jié)難下，呈羊屎?；蚣S質(zhì)正常但排便障礙為主要臨床表現(xiàn)，通常發(fā)病時間超過6個月以上，則可確診為慢性便秘［1］。相關(guān)調(diào)查顯示，在我國慢性便秘的發(fā)病機率為4%～10%［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對慢性便秘的相關(guān)研究多從平滑肌信息傳遞、胃腸道動力障礙、Cajal間質(zhì)細(xì)胞等微觀角度闡述［3］。而其治療方式復(fù)發(fā)率較高，副作用較大。相對而言，中醫(yī)藥在增強胃腸動力，調(diào)節(jié)腸道蠕動節(jié)律等方面具有明顯優(yōu)勢［4］。本病屬中醫(yī)學(xué)“秘結(jié)”“脾約”“大便難”等范疇。現(xiàn)代人的社會生活壓力越來越大，情緒逐漸影響生活健康，而肝主情志，調(diào)暢氣機，故從肝論治功能性便秘可取得較好的療效［5］。故本文基于肝與大腸相通理論從肝論治功能性便秘，以期為臨床提供新的理法方藥。

1肝與大腸相通理論溯源及詳述

“肝與大腸相通”的思想起源于明代醫(yī)家李梃《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分篇》，其云“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”，由此提出治療方針之“肝病應(yīng)疏腸，腸腑病則平肝”［6］。后世各醫(yī)家提出“肝與大腸相通”理論的診治與運用，近代楊維杰由此提出《內(nèi)經(jīng)》中“三陰三陽”開闔樞理論及臟腑別通理論詮釋了肝與大腸之間的密切聯(lián)系［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也在肝臟與大腸相關(guān)的研究取得較大進(jìn)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“肝腸軸”學(xué)說與其有共通之處，研究認(rèn)為“肝與大腸相通”可能是通過門脈系統(tǒng)實現(xiàn)。其認(rèn)為各靜脈匯合而成肝門靜脈，門靜脈滿足肝臟的血供［8］。更有黃倩等提出膽汁正常分泌來維持腸道內(nèi)細(xì)菌種群和數(shù)量的穩(wěn)定，從而平衡腸道的微生態(tài)環(huán)境［9］。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究都從分子生物學(xué)角度佐證了“肝與大腸相通”理論論治功能性便秘的可行性。

2基于肝與大腸相通論與功能性便秘的關(guān)系

2.1肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，肝主動，主要作用為貯藏血液，且調(diào)節(jié)血量以防止血溢脈外，保證氣血運行通達(dá)。清代葉天士提出“肝體陰而用陽”理論，在臟腑功能方面，肝主藏血，血為陰，其病理表現(xiàn)多為血虛與陰虛［10］。《證治心傳·卷一·胸脅腹痛肝胃氣逆辨》中提出：“肝體賴陰血滋養(yǎng)，發(fā)揮肝之疏泄調(diào)達(dá)，則為肝用陽”?，F(xiàn)代學(xué)者［11］在研究過程中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)提出的“肝所主其筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度上的參與運動的筋膜、韌帶、肌肉、肌腱以及具有傳導(dǎo)支配作用的神經(jīng)組織屬于同一范疇，筋脈作為人體生理活動的中介，肝臟可以影響筋脈來控制神經(jīng)肌肉反射。曹江松教授［12］在診治STC過程中，注重充養(yǎng)肝血，以此濡養(yǎng)肝臟，并發(fā)揮肝之疏泄保障氣血運行，讓筋脈作為肝臟主要中介影響大腸傳導(dǎo)功能。且西醫(yī)認(rèn)為，因胃腸道神經(jīng)功能障礙、胃腸道動力異常所導(dǎo)致的腸道動力障礙而引發(fā)功能性便秘，其一定程度上是筋脈失濡養(yǎng)的范疇。肝體陰主血，肝用陽主疏泄有適，歷代醫(yī)家治療肝血虛型便秘多為滋陰補血雙管齊下，腸腑血液充盈則濡潤有度，津血同源，血化為津液，津液轉(zhuǎn)化為血，肝筋得以濡養(yǎng)，腸腑氣機通暢，故糟粕不結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能正常運行，這為肝與大腸相通理論提供理論支持。

2.2肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)《金匱要略淺注補正》記錄“疏泄大便在肝，肝氣逆行，疏泄失常，故大便難［13］”。在涇在《金匱翼》中曰：“氣內(nèi)滯而物不行也?！迸Ｅd東教授［14］認(rèn)為肝主疏泄升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，現(xiàn)代人便秘愈重多由于長期處于焦慮、抑郁狀態(tài)，則長期肝氣郁結(jié)，氣機壅滯，郁而化火，火熱上炎，擾動神志，則不寐少寐，肝結(jié)愈甚，大便干結(jié)難下，或欲出而不暢，疾病從生。西醫(yī)學(xué)者［15］研究表明功能性胃腸病是由于腦腸相互關(guān)系的改變，主要原因是情緒調(diào)控作用和胃腸功能的調(diào)節(jié)失常。其說明情志因素影響大便正常排泄，還與肝木樞機不利有密切聯(lián)系。肝主情志及疏泄，調(diào)暢一身之氣機，影響大腸傳導(dǎo)功能。現(xiàn)代人生活節(jié)奏較快，生活壓力較大，易情志失常，肝氣郁結(jié)，機體思慮愈深，久郁而化火，耗氣傷津，容易氣滯血瘀，經(jīng)脈阻塞，腑氣失調(diào)，腸道失潤，無水停舟，糟粕停滯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中還把腸道微生態(tài)系統(tǒng)成為第二肝臟。肝臟與大腸的解剖結(jié)構(gòu)起源相同，且肝主疏泄的功能失常可以通過“肝-腸軸”來影響，腸道菌群經(jīng)其調(diào)節(jié)膽汁酸合成，肝臟疏泄不成，則腸道微生態(tài)環(huán)境得到改變［16］。并且肝主情志因素還會影響腦-腸軸功能的紊亂，陳芝蕓［17］等人研究發(fā)現(xiàn)情志心理因素會影響胃腸激素的合成與釋放，激素分泌不足，則影響胃腸道運動，蠕動減慢，則大便困難。論治功能性便秘注意關(guān)注情志因素方面，可以從心理干預(yù)層面輔助治療，療效甚佳。除此之外，歷代醫(yī)家治療郁證便秘治則多是疏肝解郁、清肝瀉火、行氣燥濕，寬中化滯等，多從肝論治條達(dá)情志，疏理氣機，暢通腸腑［18］。抓住病因病機，疏理氣機，腸道通暢，便秘隨解。

2.3木郁克土，肝腸失滋《四圣心源》［14］曰：“泄利者，肝脾之陷下也。中醫(yī)認(rèn)為人是一個整體，五臟六腑之間相互聯(lián)系并相互制約。論治功能性便秘還應(yīng)注重肝脾之間的微妙聯(lián)系，肝為將軍之官，性情剛烈，肝氣不舒，容易影響其他肝臟，腑氣失和。肝主疏泄，脾主運化，脾胃是氣機升降之樞紐，而脾胃升降功能的正常活動與肝氣疏泄相關(guān)，肝氣疏泄，脾胃升降有度，升清降濁，疏泄不及，清陽不升，濁陰不降。同時肝也需要脾胃來濡養(yǎng)，脾胃是氣血生化之源，脾胃健運，氣血充盈，則肝木條達(dá)之性得以舒展，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提到：“脾主運化，肝主疏泄，肝得脾之轉(zhuǎn)輸滋養(yǎng)則肝氣條達(dá)，脾得肝之疏泄則運化健旺”。由此可見，調(diào)和肝脾在診治功能性便秘有舉足輕重的地位。

《靈樞》中認(rèn)為：“大腸、小腸，皆屬于胃，是足陽明也”，脾胃受損，脾胃通降功能異常，大腸津液不足，小腸泌別清濁機能失常，大腸傳導(dǎo)失司?，F(xiàn)代功能性便秘多是土濕木郁，脾不升清所致。脾胃是后天之本，飲食習(xí)慣作息不規(guī)律都容易損傷脾胃，如今生活水平提高，生活壓力增大，肝氣郁結(jié)，食用肥甘厚膩之品，則容易脾胃虛弱，水濕失運，脾陽衰敗，脾不升清，則肝木愈郁，腸腑艱澀，糟粕難下。臨床上常表現(xiàn)為大便并不干結(jié)，但排出費力及努力排便卻不暢。更有患者長期服用通瀉類藥物控制排便，峻下類藥物損傷正氣，久而久之損傷脾胃。脾為氣血生化之源，主水谷精微輸布，輸布失運，水濕凝滯成痰，氣滯甚重，肝郁克脾，惡性循環(huán)，脾胃運化失司，清陽不升，濁陰不降，肝腸失滋，大便難解。同時久郁還影響脾胃氣機升降，脾氣失約，腑氣不通，從而不能為胃行其津液，水谷精微散發(fā)失常，影響飲食消化吸收，發(fā)生脾約便難。當(dāng)今研究還表明肝脾與腸道菌群有不小的聯(lián)系，研究學(xué)者通過實驗發(fā)現(xiàn)腸道菌群竟然能被分泌的膽汁酸直接改變其組成，同時腸道菌群也調(diào)控膽汁酸代謝［19］。

3基于肝與大腸相通論功能性便秘

筆者認(rèn)為功能性便秘與肝有緊密聯(lián)系，從而倡導(dǎo)從肝論治，病機主要是肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血液不能及時充盈，疏泄失調(diào)，木郁克土，從而肝腸失滋。臨床上可選用丹梔逍遙散合甘麥大棗湯加減治療功能性便秘。

情志失常，肝郁化火，大便難下，臨床多見大便呈羊屎粒，排便費力，腹脹不適，伴有憂思愁苦，食欲不振，口干口苦，小便色赤等癥。治則多為疏肝解郁，養(yǎng)心平肝，導(dǎo)滯通便。甘麥大棗湯為治療“臟躁”之主方，可異病同治。甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之［20］。臨床上多將其為主方，治療情志因素導(dǎo)致的各類疾病。該方以小麥為君，其性平和，益心陰而安心神，甘草為臣，補心氣緩肝急，大棗與之除煩安神，發(fā)揮了“肝若苦急，急食甘以緩之”之性。甘麥大棗湯主治心肝致病，且和中顧護(hù)脾胃，誤傷其本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明認(rèn)為亦有抗炎、抗抑郁、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用［21］。全方意在養(yǎng)心平肝，腸腑通滯，從肝論治，且兼顧他臟，將整體觀念貫徹。

治療便秘還應(yīng)兼顧他臟，肝郁克脾，脾濕失運，大腸傳導(dǎo)功能失職，臨床表現(xiàn)多欲便而不得解出，長期服用瀉藥控制排便，伴見腹脹噯氣，納差，心煩氣短，寐欠佳等癥。張小萍等［22］用丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛型便秘取得良好療效，其重用生白術(shù)健脾祛濕，枳實與之瀉清導(dǎo)滯，潤腸通便，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表白術(shù)還能調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，從而改善便秘癥狀［23］。肝主藏血，肝郁久結(jié)，氣滯血瘀，則血虛津少則無法濡潤大腸，導(dǎo)致大便難下。臨床多見面色無華，肢體麻木，故可常用阿膠、熟地、當(dāng)歸、首烏、芍藥等藥物以補養(yǎng)肝血，腸腑得潤［24］。氣血津液相互轉(zhuǎn)化，多兼用氣虛津虧之癥，津虧可酌情實用麥冬、玄參等滋陰之品，氣虛可加用黃芩、甘草等。久郁脾虛還可加炒谷芽、炒麥芽調(diào)中和胃，輔之火麻仁、當(dāng)歸潤腸通便，治療上謹(jǐn)慎實用大寒大苦之品。臨床上多證型兼并，肝氣郁結(jié)，則氣滯血瘀，肝血無法充盈，肝郁克脾，腸道失去濡潤，大便秘結(jié)。筆者認(rèn)為采用甘麥大棗湯合丹梔逍遙散加減，旨在疏肝平肝通便，可臨證加減，重用生白術(shù)健脾通便、麥冬當(dāng)歸生津養(yǎng)血，檳榔、木香行氣通便，依癥治標(biāo)。

4典型病案

患者，女，50歲。2023年10月27日初診?；颊咦栽V2年來無明顯誘因出現(xiàn)大便難以解出，3～4天1次，大便成型，質(zhì)地硬，呈羊屎粒，伴肛內(nèi)墜脹，需使用瀉藥方能解出大便，一直間斷服用“番瀉葉”、外用開塞露治療，平素心情抑郁，心情欠佳時癥狀加重，伴有噯氣，腹部脹滿不適?；颊邽榍筮M(jìn)一步系統(tǒng)治療，于今日來我院門診就診。平素情志不暢，急躁焦慮，食欲一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘。辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝健脾，導(dǎo)滯通便，予丹梔逍遙散合甘麥大棗湯疏肝導(dǎo)滯通便，方藥如下：小麥20 g，大棗14 g，牡丹皮 10 g，炒梔子6 g，北柴胡10 g，木香6 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，麩炒枳殼6 g，白術(shù)30 g，麥冬14 g，茯苓14 g，炙甘草9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2023年12月16日二診：訴服用上方后，便秘較前通暢，2～3天1次，質(zhì)稍干結(jié)。平素易焦慮不安，晨起口苦口干，食納較前稍有增多，尚且不佳，小便調(diào)。舌淡紅，苔中根部略黃而干，脈弦。前方加檳榔10 g，首烏藤10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2024年3月22日三診，訴服用上方后，排便較為通暢，心情較為舒暢，噯氣較前好轉(zhuǎn)，納可寐安，舌脈同前，予二診方去檳榔、首烏藤、麥冬、牡丹皮，14劑。

后患者繼以三診方治療2月，逐漸無需藥物輔助排便，大便解出順暢，質(zhì)軟成形，腸道蠕動較前好轉(zhuǎn)，囑患者注意飲食，適當(dāng)運動，不適隨診。

按：四診合參，考慮患者便秘為長期肝郁氣滯，氣化無力，影響大腸傳導(dǎo)功能，且導(dǎo)滯脾虛，患者為中老年女性，考慮兼有肝血虧虛，其病位仍在大腸。李教授選用丹梔逍遙散疏肝健脾、潤腸通便，合用甘麥大棗湯，柔肝安神，其中當(dāng)歸、白芍疏肝和血，調(diào)暢情志；加重用白術(shù)、茯苓、枳殼，健脾通便。二診時，患者諸證改善，仍有情緒不佳，飲食欠佳，考慮便秘日久，寐欠安，氣陰兩傷，加麥冬滋陰益氣，檳榔利氣通便，首烏藤和血解郁。三診時，患者病情好轉(zhuǎn)，去麥冬，防治滋膩過度；大便通暢，睡眠較前改善，去牡丹皮、首烏藤、檳榔為防止行散之性損傷正氣；治療過程遵循肝與大腸相通之大意，恢復(fù)肝腸氣機通暢的同時，同時考慮病情進(jìn)展之因?qū)嵵绿?，考慮他臟失調(diào)的因素，溯源求本，標(biāo)本兼治。

5小結(jié)

臨床上，便秘常受情緒影響之深，“百病生于氣”，氣機正常升降出入為機體生命活動提供動力，所以當(dāng)以肝論治。肝氣機暢通是平衡臟腑功能活動的關(guān)鍵，且肝臟受病常常累及其他臟腑，大便正常排出也需各腸腑之間相互協(xié)同，肝與大腸相通理論便應(yīng)運而生，若肝血虧虛，則腸道失潤，糟粕干結(jié)難下；若肝氣郁結(jié)，久郁化火，灼傷津液，氣機不利則大便難出；肝郁克脾，脾氣失運，濁陰難下，則便結(jié)。西醫(yī)中因胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)受損、胃腸道動力異常等導(dǎo)致的STC，在一定程度上與肝與大腸相通理論密切相關(guān)?；诟闻c大腸相通理論，臨床中治療功能性便秘應(yīng)從肝論治，疏暢氣機為主，從而陰陽和諧，精神乃安。

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