我國(guó)醫(yī)保支付方式改革：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與趨勢(shì)

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式 DRG付費(fèi) DIP付費(fèi) “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革 【中圖分類號(hào)】F842.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

2024年7月，黨的二十屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》強(qiáng)調(diào)：“深化醫(yī)保支付方式改革”。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保障制度體系的核心機(jī)制之一。實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，是黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革作出的重要決策部署，也是推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革）協(xié)同發(fā)展的必然要求。自1999年1月正式實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，我國(guó)的醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的過程。2019年以來先后啟動(dòng)了住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）為主的改革，逐漸替代按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)支付方式。2024年，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃順利收官，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)DRG/DIP的全覆蓋。

目前，以DRG/DIP為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付制度基本形成，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效和可持續(xù)性等方面發(fā)揮了積極作用。例如，2024年全國(guó)基本醫(yī)?；鹂偸杖?.48萬億元，同比增長(zhǎng)4.4%，基金總支出2.97萬億元，同比增長(zhǎng)5.5%，支出過快增長(zhǎng)勢(shì)頭有所遏制，全年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，歷年累計(jì)結(jié)存3.87萬億元，醫(yī)?；鸸芾碣|(zhì)效明顯提升。同時(shí)，全國(guó)基本醫(yī)保門診結(jié)算達(dá)67億人次，同比增長(zhǎng)19%?；仡?018年至2024年，基本醫(yī)?；鹂偸杖?9.9萬億元，支出16.56萬億元；統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬億元，為全體人民生命健康提供了有利保障。

2024年，針對(duì)近期以來反映的臨床訴求，國(guó)家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見基礎(chǔ)上，為最大限度地體現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療“相向而行、協(xié)同前行”的改革理念和價(jià)值導(dǎo)向，發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，重點(diǎn)對(duì)13個(gè)學(xué)科以及聯(lián)合手術(shù)和復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，要求各統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組在2025年3月底之前投入實(shí)際運(yùn)作。在醫(yī)保支付方式DRG/DIP改革升級(jí)的重要節(jié)點(diǎn)，對(duì)我國(guó)支付方式改革的現(xiàn)狀和存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)梳理，借鑒國(guó)際上DRG支付方式改革最新做法，回應(yīng)群眾的社會(huì)關(guān)切，讓支付方式更加貼近臨床實(shí)際，探討改革中面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革有重要意義。

從四大驅(qū)動(dòng)因素看醫(yī)保支付方式改革的大勢(shì)所趨

從全球范圍看，在過去半個(gè)多世紀(jì)里，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出和醫(yī)保費(fèi)用支出均呈上漲趨勢(shì)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界銀行的數(shù)據(jù)，2000年全球醫(yī)療衛(wèi)生支出的GDP占比為8.62%，2021年提高到10.36%；同期人均支出從475美元提高到1260美元，政府財(cái)政性人均醫(yī)療保健衛(wèi)生支出從273美元增加到793美元。

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)保支出規(guī)模同樣呈現(xiàn)出不斷上漲的趨勢(shì)，尤其醫(yī)保支出規(guī)模增長(zhǎng)十分明顯。2009年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出17542億元，占當(dāng)年GDP33.5萬億元的5.2%，2023年增加到90576億元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率均超過12%，明顯高于同期GDP增速。由于我國(guó)醫(yī)保制度建立較晚，醫(yī)保支出增長(zhǎng)更加明顯：2009年我國(guó)醫(yī)保制度（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）支出2797億元，僅占GDP的0.8%，2023年醫(yī)保支出高達(dá)2.82萬億，占GDP比重陡然提高到2.2%。

衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)保支出不斷提高的原因是綜合性的，其中最主要的驅(qū)動(dòng)因素有四：

一是人口老齡化不斷加深導(dǎo)致人口供養(yǎng)率持續(xù)提高和制度潛在支持率顯著降低。根據(jù)聯(lián)合國(guó)發(fā)布的2024年版《世界人口展望》的數(shù)據(jù)，在過去半個(gè)世紀(jì)里發(fā)達(dá)國(guó)家人口的零歲組壽命預(yù)期從1970年的70.6歲提高到2023年的79.9歲，提高了將近10歲；65歲組壽命預(yù)期從14.5歲提高到20.0歲；同期，65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龔?.9%提高到20.2%，意味著人口發(fā)展從“老齡化階段”跨越到“超級(jí)老齡化社會(huì)”；潛在支持率（20—64歲人口與65歲及以上人口的比值）從5.7下降至2.9。對(duì)醫(yī)保制度而言，發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化這些指標(biāo)明顯的變化說明，在醫(yī)保制度中，勞動(dòng)年齡人口的負(fù)擔(dān)日益加重，老年人比例逐漸提高，醫(yī)保支出壓力顯著增加，且老年人口占比越高，醫(yī)保基金支付壓力越大。例如，中國(guó)職工醫(yī)保制度2023年在職職工參保人數(shù)是2.7億人，退休職工1.0億人，制度支持率是2.71。但是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中，占比僅為27%的退休職工卻占用了全年費(fèi)用的57%。中國(guó)老齡化發(fā)展迅速，根據(jù)《銀發(fā)經(jīng)濟(jì)藍(lán)皮書：中國(guó)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告（2024）》預(yù)測(cè)，2030年前后中國(guó)將進(jìn)入“超級(jí)老齡化社會(huì)”。2023年65歲及以上老年人口2.17億，到2035年和2050年將分別達(dá)到3.13億和3.90億，2050年80歲及以上人口將達(dá)1.32億，是2023年3492萬人的將近4倍。

二是醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備迭代更新加速導(dǎo)致醫(yī)療通脹率居高不下。醫(yī)療通脹率是指在一定時(shí)期內(nèi)，與醫(yī)療相關(guān)的商品和服務(wù)（如藥品、診療費(fèi)、住院費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療器械等）價(jià)格的年度增長(zhǎng)率，表示醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格的上漲速度。在過去十幾年里，從全球平均水平和絕大部分國(guó)家來看，一般來說醫(yī)療通脹率普遍高于經(jīng)濟(jì)通脹率，尤其中國(guó)醫(yī)療通脹率處于高位，但經(jīng)濟(jì)通脹率很低，醫(yī)療通脹率的敏感性和反差顯得更大，且中國(guó)的醫(yī)療通脹率高于很多發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)全球領(lǐng)先的人力資源顧問公司美世達(dá)信最新發(fā)布的《2025年全球健康趨勢(shì)報(bào)告》，2023年和2024年中國(guó)醫(yī)療通脹率分別為13.5和9.0%，處于高位，高于很多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。例如，加拿大這兩年的數(shù)據(jù)分別是9.0%和9.0%，美國(guó)是5.2%和5.2%，韓國(guó)是7.8%和7.6%，澳大利亞是2.9%和3.0%，法國(guó)是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推動(dòng)醫(yī)療通脹率高企的因素首先是人口老齡化（糖尿病、心腦血管疾病等慢病需求增加），其次就是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和新藥創(chuàng)新藥成本提高，例如，高值耗材、高端設(shè)備（如MRI）、醫(yī)療器械、靶向療法、創(chuàng)新藥物、基因療法、免疫療法（如CAR-T細(xì)胞療法）、質(zhì)子重離子放療等創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用成本不斷提高，其中有的前沿技術(shù)研發(fā)成本極高，導(dǎo)致初期治療費(fèi)用大幅攀升。

三是疾病譜正在發(fā)生深刻變化并為衛(wèi)生總費(fèi)率和醫(yī)保支出帶來壓力。在人口老齡化不斷加劇、醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步、生活方式已然轉(zhuǎn)變、生態(tài)環(huán)境出現(xiàn)變化、經(jīng)濟(jì)全球化加速等多種因素的共同作用下，在過去幾十年里，包括我國(guó)在內(nèi)的全球疾病譜悄然發(fā)生變化。疾病譜主要有兩個(gè)變化，即從傳染病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，心腦血管和惡性腫瘤等慢病上升到突出位置； 傳統(tǒng)傳染病向新發(fā)傳染病轉(zhuǎn)變并開始跨區(qū)域傳播，且在全球范圍內(nèi)加速了病原體傳播。就目前來看，疾病譜發(fā)生的兩個(gè)主要變化是當(dāng)前各國(guó)醫(yī)保體系面臨的主要挑戰(zhàn)，反映的是人類社會(huì)發(fā)展與自然環(huán)境的動(dòng)態(tài)博弈。一方面，天花、麻疹、結(jié)核和瘧疾等傳統(tǒng)傳染病的發(fā)病率和死亡率顯著下降；另一方面，心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾?。∟CDs）需長(zhǎng)期治療，終身用藥，新發(fā)傳染性疾病的突發(fā)性和擴(kuò)散性帶來不確定性，疾病譜的這兩大變化成為國(guó)民健康的主要威脅。以惡性腫瘤發(fā)病率為例，在癌癥譜系的變化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍處高發(fā)狀態(tài)，隨著抗癌藥不斷納入醫(yī)保目錄，醫(yī)療支出自然大幅上升。

四是我國(guó)醫(yī)保制度正處于擴(kuò)張期，醫(yī)保目錄持續(xù)擴(kuò)容與報(bào)銷水平不斷提高。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，在發(fā)展中保障和改善民生是中國(guó)式現(xiàn)代化的重大任務(wù)，在醫(yī)保制度改革中主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即動(dòng)態(tài)擴(kuò)大醫(yī)保目錄和擴(kuò)大享受待遇的參保人員覆蓋范圍。擴(kuò)大醫(yī)保目錄是提高醫(yī)保覆蓋病種和藥品范圍的主要表現(xiàn)，自2000年發(fā)布第一版“醫(yī)保藥品目錄”以來，為實(shí)現(xiàn)目錄的優(yōu)化，調(diào)整周期從早期最長(zhǎng)的八年縮短到目前每年調(diào)整一次，并已連續(xù)調(diào)整7年，每年都有新藥品、新技術(shù)、新耗材納入進(jìn)來，累計(jì)有835種藥品新增進(jìn)入目錄，藥品目錄總數(shù)達(dá)3159種，其覆蓋病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，“藥籃子”不斷升級(jí)：一是向罕見病患者傾斜，累計(jì)納入90余種罕見病治療藥物；二是及時(shí)把新藥好藥納入目錄，創(chuàng)新藥新增數(shù)量越來越多，在2024年新增的91種藥品中有90個(gè)是5年內(nèi)新上市品種，其中38個(gè)是“全球新”的創(chuàng)新藥；三是參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員可享有生育醫(yī)療待遇保障；四是為完善生育支持政策，輔助生殖項(xiàng)目逐漸納入醫(yī)保。擴(kuò)大享受待遇的參保人員覆蓋范圍是醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的另一個(gè)主要指標(biāo)，其中，門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例均穩(wěn)中有升，尤其居民醫(yī)保的待遇水平和享受待遇的參保人員覆蓋范圍顯著提高。2023年，參加居民醫(yī)保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長(zhǎng)21.1%。2023年，居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費(fèi)用19581.56億元，比上年增長(zhǎng)19.4%。居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例68.1%。

在上述四大因素驅(qū)動(dòng)下，大多數(shù)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)保支出面臨不斷上漲的巨大壓力，多國(guó)采取了很多改革舉措，其中最主要的有兩大項(xiàng)，即改革醫(yī)保支付方式和引入戰(zhàn)略購(gòu)買機(jī)制。早在上世紀(jì)中葉，發(fā)達(dá)國(guó)家就開始探索醫(yī)保支付方式改革。20世紀(jì)70年代DRG誕生于美國(guó)高等學(xué)府，為控制醫(yī)療費(fèi)用過快的增長(zhǎng)，1983年美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）將其引入①。由于DRG的控費(fèi)效果受到肯定，一些國(guó)家開始嘗試采用，也有些國(guó)家對(duì)其進(jìn)行本土化改良，于是，DRG在發(fā)達(dá)國(guó)家和轉(zhuǎn)型國(guó)家紛紛“落戶”。目前，約有50多個(gè)國(guó)家正式建立起DRG網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，還有十幾個(gè)國(guó)家正在局部試驗(yàn)過程之中。

綜上，在世界范圍內(nèi)，醫(yī)?？刭M(fèi)和支付方式改革是一個(gè)大趨勢(shì)，DRG是目前國(guó)際上最為流行、覆蓋國(guó)家數(shù)量最多的主流醫(yī)保支付方式。

我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀與重要意義

我國(guó)職工醫(yī)保制度建立于1998年，1999年初啟動(dòng)。醫(yī)保制度建立之初我國(guó)就邁入了人口老齡化的門檻，同時(shí)開始積極探索適合國(guó)情的醫(yī)保支付方式，至今經(jīng)歷了按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種收付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額控制、DRG和DIP等六種主要支付方式。其中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的覆蓋面最廣，在各地普遍應(yīng)用；其次是總額控制，至2019年總額控制支付方式已覆蓋全國(guó)近98%的統(tǒng)籌地區(qū)；按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種收付費(fèi)在半數(shù)以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了實(shí)踐，但覆蓋病種較為有限；DRG和DIP是我國(guó)當(dāng)前新一輪支付方式改革的兩種主流支付方式。六種醫(yī)保支付方式特點(diǎn)各異。

第一，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最基本、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期普遍采用的付費(fèi)方式?；颊呓邮茚t(yī)療服務(wù)后，按照實(shí)際發(fā)生的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用總額，并按醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷政策確定醫(yī)保和患者的分擔(dān)金額。該支付方式計(jì)費(fèi)簡(jiǎn)單、便于對(duì)賬，利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)新技術(shù)項(xiàng)目的推廣應(yīng)用，但對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的管控力度不足，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過誘導(dǎo)患者過度檢查、過度治療而增加醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

第二，總額控制。總額控制即在年度基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮物價(jià)水平、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及各類支出風(fēng)險(xiǎn)等因素，統(tǒng)籌確定區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度使用醫(yī)?；鸬目刂祁~度，將總額控制指標(biāo)細(xì)化分解到每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，并設(shè)置“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束辦法。該支付方式可與其他支付方式疊加，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的總規(guī)模，但在總控指標(biāo)的制定、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判等方面存在較大難度，同時(shí)，易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以指標(biāo)不足為由拒收患者的情況。

第三，按服務(wù)單元付費(fèi)。按服務(wù)單元付費(fèi)是指將醫(yī)療費(fèi)用劃分為固定的服務(wù)單元（如床日）并確定每個(gè)服務(wù)單元的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保結(jié)算時(shí)按照服務(wù)單元的數(shù)量計(jì)算基金支付金額，而不再按照患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。該支付方式多被用于精神類疾病、長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)治療、安寧療護(hù)等治療周期較長(zhǎng)且各服務(wù)單元的費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種，優(yōu)點(diǎn)是便于操作和管理，且對(duì)每個(gè)固定的服務(wù)單元的醫(yī)療費(fèi)用可起到一定的控制作用，但在未對(duì)服務(wù)單元數(shù)量作出明確規(guī)定的情況下，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)延長(zhǎng)住院時(shí)間以增加結(jié)算金額的問題，且由于服務(wù)單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定而患者病情輕重程度不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在推諉重癥患者的傾向。

第四，按病種收付費(fèi)。按病種收付費(fèi)意指單病種付費(fèi)，是指以病種為單位將醫(yī)療費(fèi)用打包后由醫(yī)保和患者分擔(dān)的支付方式。醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)納入按病種收付費(fèi)管理的病種收治病例的次均費(fèi)用，確定各病種的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保和患者分擔(dān)的比例，從而得出醫(yī)保和患者各自應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額，以包干的方式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該支付方式有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制診療成本，但由于支付標(biāo)準(zhǔn)固定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)推諉重癥、服務(wù)不足等問題。同時(shí)，由于對(duì)不同嚴(yán)重程度的患者均按同一標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，容易引發(fā)輕癥患者的不滿。

第五，DRG支付方式。DRG支付方式按照疾病診斷、治療方式、疾病嚴(yán)重程度等將病例劃分為若干分組，組內(nèi)病例病癥相似、資源消耗相近，并根據(jù)劃入各病組的歷史病例數(shù)據(jù)測(cè)算病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，以此與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算（患者的費(fèi)用結(jié)算仍按項(xiàng)目進(jìn)行）。該支付方式有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療操作、降低診療成本、提升基金使用質(zhì)效。準(zhǔn)確、完整的病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單是DRG支付的重要依據(jù)，因此，DRG支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療技術(shù)規(guī)范化和信息化程度要求較高。同時(shí)，有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的高套病組、分解住院、低標(biāo)入院等違規(guī)行為，需進(jìn)一步提高醫(yī)保部門的監(jiān)管能力。另外，由于DRG不精確到具體手術(shù)操作，可能存在使用高新技術(shù)項(xiàng)目的病例由于費(fèi)用超支，醫(yī)院出現(xiàn)較大虧損的情況，在支持新技術(shù)應(yīng)用方面需要建立特殊機(jī)制，對(duì)醫(yī)保管理能力的要求較高。

第六，DIP支付方式。DIP支付方式為中國(guó)原創(chuàng)，其主要做法是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)將統(tǒng)籌地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)（一般是啟動(dòng)DIP前三年）的病例按照“主要診斷+手術(shù)操作”的組合形式進(jìn)行聚類，形成若干DIP病種并根據(jù)病種次均費(fèi)用測(cè)算病種分值，以此與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算（患者的費(fèi)用結(jié)算仍按項(xiàng)目進(jìn)行）。與DRG相比，DIP強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的客觀統(tǒng)計(jì)，窮盡所有主要診斷與手術(shù)操作的組合形式，并在此基礎(chǔ)上聚類形成核心病種和綜合病種，病種劃分更為細(xì)致，對(duì)新技術(shù)的接受度更高，有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)和信息化程度要求低于DRG，在臨床診療和信息化程度不夠發(fā)達(dá)的中小城市更易推行。但該模式同樣對(duì)醫(yī)保部門的監(jiān)管提出更高要求，需有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題，如高套病種、分解住院、低標(biāo)入院等，以提高結(jié)算點(diǎn)數(shù)，獲取更大的基金份額。另外，DIP病種數(shù)量較多，對(duì)醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)。

上述六種支付方式在醫(yī)保費(fèi)用管控能力上各有利弊，在我國(guó)醫(yī)保制度中都曾或正在發(fā)揮重要作用，目前形成了DRG/DIP、按服務(wù)項(xiàng)目、按服務(wù)單元等多種付費(fèi)方式并用的多元復(fù)合支付方式格局。在這輪支付方式改革中，國(guó)家制訂了三年行動(dòng)計(jì)劃，其目標(biāo)是到2024底實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP全覆蓋，到2025年底實(shí)現(xiàn)所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP全覆蓋。推進(jìn)DRG/ DIP醫(yī)保支付方式全覆蓋是深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革、引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、控制費(fèi)用支出規(guī)模的核心舉措之一，對(duì)醫(yī)、保、患三方都具有重要意義。

DRG/DIP改革對(duì)醫(yī)、保、患三方行為影響分析

DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的目的，說到底是為了提高醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)效，既要保障患者的治療效果、降低其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理，尋求一個(gè)更具性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)平衡點(diǎn)。在醫(yī)保支付方式的介入下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金、參保人作為醫(yī)療行為的三個(gè)主要參與方的行為必然也會(huì)受到影響。

第一，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)理念和管理制度的影響?；踞t(yī)?；鹪卺t(yī)療機(jī)構(gòu)收入中占據(jù)重要地位，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料測(cè)算，2022年全國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入為4.19萬億元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2.46萬億元，醫(yī)?；鹬С稣坚t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入的58.73%。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)?；鸩粌H是其收入的主要來源之一，同時(shí)也通過影響參保人的就醫(yī)意向和消費(fèi)行為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入產(chǎn)生進(jìn)一步影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)置院內(nèi)績(jī)效管理制度等管理措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成影響，從而自上而下地落實(shí)其運(yùn)營(yíng)理念。例如，為了實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過提升診療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程、擴(kuò)大收治規(guī)模等多種方式，從提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和增加患者數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面入手，綜合提高醫(yī)療收入。這種管理策略有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，但如何提高技術(shù)、擴(kuò)大規(guī)模，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革來說，是一個(gè)重要課題。

第二，對(duì)醫(yī)保部門的政策導(dǎo)向和監(jiān)管力度的影響。對(duì)醫(yī)保部門來說，提高醫(yī)保基金使用質(zhì)效需有針對(duì)性地合理設(shè)置政策導(dǎo)向，使提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效與各方利益相統(tǒng)一，從而引導(dǎo)各方在滿足自身需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用、保障治療效果、節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康模_(dá)到“激勵(lì)相容”的效果。比如，對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置逐級(jí)降低階梯式住院費(fèi)用報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人根據(jù)病情選擇合適的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。又如，將參保人的醫(yī)療消費(fèi)與健康收益掛鉤，從而引導(dǎo)參保人更加理性地使用醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。在政策引導(dǎo)的同時(shí)，醫(yī)保部門通過開展執(zhí)法檢查，加強(qiáng)醫(yī)保基金全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的違法違規(guī)行為，減少“跑冒滴漏”，提高基金使用效率。另外，保持藥品和醫(yī)療器械集中采購(gòu)的常態(tài)化，通過規(guī)模效應(yīng)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，尋求價(jià)格的最大優(yōu)惠空間，這是醫(yī)保部門將其與支付方式改革相結(jié)合、同步推進(jìn)的自然邏輯結(jié)果。

第三，對(duì)參保人降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)與滿足醫(yī)療需求多樣化的影響。病患作為參保人也是一個(gè)“理性人”，在醫(yī)保目錄、集中采購(gòu)、支付方式的制度框架內(nèi)，他們普遍希望實(shí)現(xiàn)個(gè)人消費(fèi)的效用最大化，獲得最多和最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，獲得最好的藥品和耗材。就醫(yī)過程中，參保人對(duì)于醫(yī)保目錄（特別是甲類）內(nèi)的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，一般接受程度較高；也有病患為了獲得更高的報(bào)銷比例，鉆“搭車檢查”和“掛床住院”的漏洞。對(duì)于這些問題，DRG/DIP可以有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，降低病患費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但與此同時(shí)，也的確存在一部分病患屬于復(fù)雜危重癥、使用新藥耗新技術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合診療等情況，不適合按DRG付費(fèi)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要科學(xué)統(tǒng)籌和配置資源，發(fā)揮好特例單議機(jī)制作用，平衡好支付方式約束統(tǒng)一性與參保人醫(yī)療服務(wù)需求多樣性的關(guān)系。

國(guó)外醫(yī)保支付方式改革的趨勢(shì)及影響

當(dāng)前，國(guó)外醫(yī)保支付方式改革大致有三個(gè)發(fā)展趨勢(shì)：第一個(gè)趨勢(shì)是DRG支付方式在中等收入國(guó)家方興未艾，受到的關(guān)注和使用的范圍正處于上升期。第二個(gè)趨勢(shì)是DRG在高收入國(guó)家醫(yī)保支付系統(tǒng)改革中的主流地位出現(xiàn)逐漸減弱的跡象。第三個(gè)趨勢(shì)是有些國(guó)家探索基于價(jià)值的醫(yī)保支付模式正在興起，比如捆綁支付（Bundled Payment）、按績(jī)效付費(fèi)（Pay for Performance）、共享結(jié)余（Shared Savings）和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（Shared Risks）支付等。

世界銀行在其發(fā)布的《向DRG醫(yī)保支付方式的過渡—案例研究的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)》研究報(bào)告中對(duì)九個(gè)國(guó)家進(jìn)行了詳細(xì)分析②，指出他們引入DRG的主要目的是出于控制不斷上漲的醫(yī)療成本、提高效率和可持續(xù)性以及醫(yī)保支付透明度的需要。該報(bào)告認(rèn)為，DRG可減少過度診療，美國(guó)醫(yī)保制度醫(yī)療費(fèi)用增速在實(shí)施DRG的首年就從18%下降至3%，平均住院日也隨之下降。同時(shí)，該研究報(bào)告還認(rèn)為，患者每次診療的金額上限是預(yù)先設(shè)定的，這個(gè)上限是基于以往的平均成本來確定的，而不是根據(jù)單個(gè)患者單次診療的實(shí)際成本來計(jì)算的；該報(bào)告認(rèn)為，DRG的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)在于“激勵(lì)醫(yī)院在每次入院時(shí)節(jié)省服務(wù)、患者過早出院以及挑選低成本患者”，由此，該研究報(bào)告建議各國(guó)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，建立一些“排除機(jī)制”。

歸納起來，根據(jù)國(guó)外學(xué)者的研究，DRG支付方式在一些國(guó)家的施行的確能夠發(fā)揮提高醫(yī)保基金的使用質(zhì)效的功能，但在實(shí)施過程中也存在一些問題：一是難以應(yīng)對(duì)支付水平過高的病例。為避免支付不足導(dǎo)致的意外后果，這些國(guó)家紛紛建立附加的“排除機(jī)制”。例如，德國(guó)對(duì)DRG型醫(yī)院的支付采用成本權(quán)重法，在計(jì)算每個(gè)DRG的成本權(quán)重時(shí)，會(huì)排除住院時(shí)間極長(zhǎng)或極短的病例，以確保成本權(quán)重的合理性。二是對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)行為產(chǎn)生影響。有國(guó)外課題組通過建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)297個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)DRG對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)行為有較大影響，包括次均住院日、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用等。三是可能不利于新技術(shù)和創(chuàng)新藥的應(yīng)用。如對(duì)及時(shí)應(yīng)用新技術(shù)和使用創(chuàng)新藥等存在一定負(fù)向激勵(lì)③。四是可能存在一定的公平性問題。有學(xué)者對(duì)希臘版的DRG研究發(fā)現(xiàn)，DRG不能充分適應(yīng)患者的病情程度，可能會(huì)導(dǎo)致一些報(bào)銷不公平現(xiàn)象。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保支付方式改革面臨的挑戰(zhàn)

如前所述，在政策導(dǎo)向上我國(guó)醫(yī)保支付方式改革正在形成以DRG/DIP為主的多元復(fù)合模式，在政策目標(biāo)上貼合臨床實(shí)際，有利于推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源配置質(zhì)效和醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，使醫(yī)?；?、醫(yī)院、患者三方實(shí)現(xiàn)共贏。但由于疾病診療的復(fù)雜性和患者需求的多元性，從過程來看，我國(guó)的支付方式改革在政策細(xì)節(jié)、經(jīng)辦管理、宣傳解讀等三個(gè)層面還面臨一些挑戰(zhàn)。

第一，在政策細(xì)節(jié)層面，醫(yī)保支付機(jī)制需不斷提升與醫(yī)療實(shí)際的匹配度。一是建立支付方式改革政策與醫(yī)保待遇政策的協(xié)同機(jī)制，避免基金支出的壓力和矛盾集中在付費(fèi)環(huán)節(jié)。二是針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和需求，科學(xué)制定區(qū)域總額分配和管理機(jī)制，避免因普通門診、門診慢特病、住院等病例分配機(jī)制不科學(xué)造成的區(qū)域總額不足問題。三是支付方式改革覆蓋面與異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)問題。目前，省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用已經(jīng)逐步納入支付方式改革，但跨省異地就醫(yī)尚未納入改革范圍，加之異地就醫(yī)的就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)難，參保地通常在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算中處于被動(dòng)地位，目前對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用有效管理還存在不足。

第二，在經(jīng)辦管理層面，新型支付方式對(duì)醫(yī)保部門管理能力提出更高要求。一是DRG/DIP支付方式對(duì)信息化的依賴程度較高，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求更嚴(yán)格。如果信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完善、歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，可能會(huì)造成病種費(fèi)用測(cè)算數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差。二是支付方式的高效推進(jìn)需要醫(yī)保管理手段的迭代升級(jí)。在經(jīng)辦管理上需要進(jìn)一步健全與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，探索行之有效的協(xié)商模式；同時(shí)，高套分組、分解住院、低標(biāo)入院等行為可能更加隱蔽，需要建立和完善以大數(shù)據(jù)分析為依托的智能監(jiān)管平臺(tái)，將執(zhí)法檢查的重心由按項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到按病種分類上來。三是支付方式改革對(duì)醫(yī)保隊(duì)伍專業(yè)化水平提出較高要求。醫(yī)保支付方式改革涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)，對(duì)醫(yī)保管理和執(zhí)法人員的專業(yè)素養(yǎng)要求較高。但目前很多地區(qū)的醫(yī)保隊(duì)伍存在專業(yè)人員配備不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等情況，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位、深層次的監(jiān)管。

第三，在宣傳解讀層面，政策宣貫解讀不到位導(dǎo)致理解和行為偏差。一是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的宣教不到位。一些醫(yī)院的宣傳培訓(xùn)針對(duì)的僅是醫(yī)保辦和醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室人員，直接面向醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳和培訓(xùn)不夠充分，由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)理解偏差及執(zhí)行不到位，仍沿用原來粗放的管理模式，次均費(fèi)用明顯高于同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由此導(dǎo)致虧損。二是對(duì)DRG/ DIP大數(shù)平均的計(jì)算邏輯宣教不到位。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽略為疑難重癥、新藥新技術(shù)提供合理補(bǔ)償?shù)奶乩龁巫h機(jī)制，在次均費(fèi)用上盲目?jī)?nèi)卷，容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高現(xiàn)象的發(fā)生。三是對(duì)于參保人員的宣教不到位。醫(yī)保支付方式改革關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，但由于改革和政策體系較為復(fù)雜，宣傳解讀不夠全面清晰，一些參保人對(duì)改革的目的、內(nèi)容和成效缺乏了解，甚至存在誤解。

當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的政策協(xié)同與優(yōu)化策略

習(xí)近平總書記指出：“改革是由問題倒逼而產(chǎn)生，又在不斷解決問題中得以深化”。支付機(jī)制是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要。在我國(guó)醫(yī)保支付方式改革過程中，如何使醫(yī)、保、患三方實(shí)現(xiàn)共贏，是需要不斷磨合的挑戰(zhàn)，正視并研究這些問題將有助于我們持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，探尋改革下一步的發(fā)展方向。

第一，推動(dòng)政策協(xié)同，動(dòng)態(tài)完善支付方式的政策機(jī)制。一是強(qiáng)化政策協(xié)同。待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管作為醫(yī)保制度的基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性機(jī)制，共同構(gòu)成醫(yī)療保障供給的閉環(huán)，是密切關(guān)聯(lián)、不可分割的④，應(yīng)加強(qiáng)與籌資、待遇、監(jiān)管等政策的協(xié)同，建立全面的醫(yī)保政策評(píng)估機(jī)制，提高醫(yī)保政策體系的平衡性和協(xié)調(diào)性。二是完善區(qū)域總額管理機(jī)制。充分調(diào)研本地疾病譜、醫(yī)療資源分布及技術(shù)水平等實(shí)際情況，合理劃分普通門診、門診慢特病和住院的醫(yī)保基金額度。三是加快推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP改革，探索跨省異地就醫(yī)支付方式改革的可行路徑，盡快實(shí)現(xiàn)支付方式改革制度就醫(yī)人群全覆蓋。

第二，注重能力建設(shè)，提升醫(yī)保治理的精細(xì)化、專業(yè)化、智能化程度。一是加強(qiáng)信息化建設(shè)，加快國(guó)家支付方式管理子系統(tǒng)功能模塊的落地應(yīng)用，提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，利用大數(shù)據(jù)和人工智能對(duì)醫(yī)?；鹆飨蚝歪t(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。二是建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，在核心參數(shù)設(shè)置和特殊病例處理等方面，充分吸收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理化意見建議，全面推進(jìn)、強(qiáng)化和完善中國(guó)版的排除機(jī)制即特例單議機(jī)制。三是提高醫(yī)保管理人員的專業(yè)能力，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員和專家咨詢團(tuán)隊(duì)兩個(gè)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)保工作人員參加學(xué)術(shù)交流、行業(yè)研討和課題研究，不斷提升醫(yī)保管理隊(duì)伍的專業(yè)化水平。

第三，強(qiáng)化宣傳解讀，增進(jìn)各方溝通互信。首先，建立雙向溝通機(jī)制。搭建醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人之間的溝通平臺(tái)，設(shè)立咨詢熱線和意見反饋渠道，及時(shí)解答醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在政策執(zhí)行中的問題，回應(yīng)參保人的關(guān)切和訴求，增強(qiáng)各方對(duì)改革的認(rèn)同感和支持度。其次，構(gòu)建立體宣傳矩陣。對(duì)社會(huì)上普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題應(yīng)開展支付方式改革政策宣傳，充分利用微信公眾號(hào)、短視頻等新媒體平臺(tái)，制作生動(dòng)有趣、貼近生活的宣傳內(nèi)容，吸引社會(huì)公眾關(guān)注。最后，優(yōu)化宣傳解讀內(nèi)容。鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制印發(fā)通俗易懂的醫(yī)保支付改革的解讀材料，將復(fù)雜的政策內(nèi)容簡(jiǎn)單化，幫助社會(huì)公眾更好地理解改革政策，消除誤解和疑慮，為改革的深入推進(jìn)營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。

（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院長(zhǎng)城學(xué)者、世界社保研究中心主任、政府管理學(xué)院教授；中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)政府管理學(xué)院MPA研究生、山東省德州市醫(yī)療保障局韋瑋對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

【注釋】

①Gavens M R .DRGs and PPS—Their Effect on Hospitals[J].Society of Nuclear Medicine，1989（17）：16-22；Hafsteinsdottir E J G ， Siciliani L.DRG prospective payment systems： refine or not refine？[J].Health Econo mics，2010，19（10）：1226-1239.

②Caryn Bredenkamp， Sarah Bales， and Kristiina Kahur， Editors， Transition to Diagnosis-Related Group（DRG） Payments for HealthLessons from Case Studies， World Bank， Washington， 2020， pp.2-3.

③Ellis A P .Setting prices for disease： lessons from foreign experience，June 5，2001[C].Paris，2001.

④鄭秉文、韋瑋：《中國(guó)醫(yī)保支付體系改革25年：成就、問題與展望》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2024年第8期。

責(zé)編/谷漩 美編/王夢(mèng)雅