未婚未育獨(dú)居精神障礙長者的社會融合之路

一、一次幫扶一次契機(jī)，精神康復(fù)者敞開心扉

那天中午，一次普通的電話隨訪，社工撥打了羅阿姨（化名）的電話，三次撥打，電話那頭依然未接聽。羅阿姨，60多歲，未婚，獨(dú)居，患有嚴(yán)重精神障礙、高血壓、糖尿病等多種身心疾病。多年的工作經(jīng)驗(yàn)告訴社工，羅阿姨有事情。社工馬上將此情況匯報(bào)給社區(qū)工作站，聯(lián)動網(wǎng)格員、房東上門，發(fā)現(xiàn)羅阿姨發(fā)燒了仍在昏睡中，工作人員即刻將羅阿姨送往轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)健康服務(wù)中心，經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，羅阿姨體溫逐步恢復(fù)正常。

記得社工第一次見到羅阿姨為其宣導(dǎo)福利政策的時(shí)候，羅阿姨半信半疑，基本不跟社工交流，所詢問的信息也很少能夠得到有效的回應(yīng)。自從這次以后，羅阿姨對社工逐漸產(chǎn)生了信任。經(jīng)過多次走訪關(guān)愛，羅阿姨慢慢打開心扉，愿意袒露心聲，深入了解之下，羅阿姨最大的愛好是在陽臺種植綠植，但多數(shù)時(shí)間還是躺在沙發(fā)上；有兩個(gè)弟弟以及妹妹生活在同一個(gè)城市別的區(qū)，都已各自成家，除妹妹定期代診取藥外，其他互動較少；因其患有精神疾病，害怕被歧視，與外界人員接觸比較少，2018年病情復(fù)發(fā)時(shí)曾因把垃圾扔到鄰居門口導(dǎo)致矛盾沖突，影響了鄰里關(guān)系，目前人際網(wǎng)絡(luò)十分單一。

對于目前的情況，羅阿姨表示自己無可奈何，社工積極回應(yīng)，理解其處境，同時(shí)運(yùn)用尊重接納等價(jià)值理念，表明會協(xié)同其一起面對問題。

二、生態(tài)系統(tǒng)三層面分析，明需求定目標(biāo)

生態(tài)系統(tǒng)理論將服務(wù)對象放在一個(gè)有層次的系統(tǒng)之中，將其所生活的環(huán)境作為一個(gè)整體來看待，通過改變系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)個(gè)人需要的滿足，即關(guān)注的焦點(diǎn)不僅在個(gè)人，情境也非常重要。

根據(jù)生態(tài)系統(tǒng)理論從微觀、中觀、宏觀三個(gè)層面進(jìn)行分析，繪制服務(wù)對象生態(tài)系統(tǒng)圖（如圖1）。

（一）需求分析

從上圖可以看出，服務(wù)對象能夠享受福利政策，如免費(fèi)服藥、監(jiān)護(hù)補(bǔ)助等，除此之外跟中觀系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)都是弱關(guān)系，甚至跟鄰里是沖突關(guān)系，結(jié)合服務(wù)對象的實(shí)際情況，需求及問題呈現(xiàn)以下三個(gè)方面：

1.微觀層面：服藥依從性低，有病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)服務(wù)對象認(rèn)為自己病已好，雖有服用精神科藥物，但由于家屬弱監(jiān)護(hù)，存在漏服或少服的情況，持續(xù)下去可能會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此需要提升服藥依從性，促進(jìn)病情穩(wěn)定。

2.中觀層面：家庭監(jiān)護(hù)及情感支持弱，鄰里相處不和諧

服務(wù)對象未婚，其妹妹定期幫服務(wù)對象代診、取藥，快遞藥物給服務(wù)對象，一年見面4—5次；弟弟則更少聯(lián)系；鄰里關(guān)系方面，因2018年曾發(fā)生過沖突，自那之后周圍鄰居們也害怕服務(wù)對象，避之而不及，更沒有交流，因此需要提升家庭監(jiān)護(hù)力度和情感支持，緩和鄰里關(guān)系。

3.宏觀層面：社會融合度低，社會為該類群體“貼負(fù)面標(biāo)簽”

服務(wù)對象獨(dú)居在家，日常生活較為單一，平時(shí)主要的活動是做飯，喜歡在陽臺上種植綠植，窩在沙發(fā)上睡覺，日?；顒泳窒拊诩依?，社區(qū)參與度低，需要增加社會融合，減弱負(fù)面標(biāo)簽。

（二）目標(biāo)制定

緊密圍繞服務(wù)對象的需求，與服務(wù)對象一起制定以下目標(biāo)：

1.通過介入家庭系統(tǒng)，提高家庭監(jiān)護(hù)力度，同時(shí)增加情感支持。

2.通過家庭系統(tǒng)的正向改變以及服藥管理行動，促進(jìn)服務(wù)對象規(guī)律服藥，提升服藥依從性。

3.通過介入朋輩群體、鄰里等中觀系統(tǒng)，增加朋輩支持，改善鄰里關(guān)系。

4.通過介入社區(qū)層面，促進(jìn)服務(wù)對象社區(qū)融合。

（三）服務(wù)策略

1.與服務(wù)對象建立信任度高的專業(yè)關(guān)系。耐心傾聽服務(wù)對象所述，接納和理解服務(wù)對象的現(xiàn)狀，不批判不指責(zé)，以重建更好的未來為方向，讓服務(wù)對象感受到被尊重和理解，同時(shí)對未來有期待。

2.改變系統(tǒng)之微觀層面，介入服務(wù)對象個(gè)人，通過聯(lián)動社區(qū)全科醫(yī)生、精防醫(yī)生，介入個(gè)人層面，為其提供醫(yī)療支持，工作人員協(xié)助制定及落地服藥計(jì)劃、家屬通過視頻方式提醒按時(shí)用藥。

3.改變系統(tǒng)之中觀層面，介入家庭系統(tǒng)，通過積極主動與其妹妹溝通，引導(dǎo)其妹妹調(diào)整與服務(wù)對象見面的頻次，納入其他家庭成員增加監(jiān)護(hù)力量，改變復(fù)診方式，由代診改為陪診，增加情感支持和監(jiān)護(hù)。

4.改變系統(tǒng)之中觀層面，介入朋輩群體和鄰里，通過以積極的視角，關(guān)注服務(wù)對象生命周期中的重要人物以及重要事件，以對服務(wù)對象有正面影響的重要人物為切入點(diǎn)，逐步擴(kuò)大，同時(shí)志愿者結(jié)對上門關(guān)懷。

5.改變系統(tǒng)之宏觀層面，介入社區(qū)層面，包括片區(qū)網(wǎng)格員等對周邊居民的宣導(dǎo)，同時(shí)策劃活動融入科普精神障礙知識，減少偏見和誤解；策劃康復(fù)活動，鼓勵(lì)服務(wù)對象積極參與，并獲得同類群體的支持；鼓勵(lì)服務(wù)對象運(yùn)用自身的種植愛好幫助他人。

三、各系統(tǒng)逐層突破，促進(jìn)社會融合

（一）介入家庭系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加情感支持

社工積極主動與其妹妹溝通，并提出服務(wù)對象目前間斷用藥，與家庭的關(guān)注以及監(jiān)護(hù)力度弱有很大的關(guān)系，并建議充分運(yùn)用家庭支持網(wǎng)絡(luò)，即妹妹和弟弟3個(gè)家庭的資源，可以把雙方的已成年的子女也加入其中，6個(gè)人分工支持，減輕各自照護(hù)的壓力，每月至少有一人與其見面以及陪同服務(wù)對象就診取藥、吃飯。在介入的后期，為了更有效地監(jiān)測提醒服務(wù)對象日常服藥，在征得服務(wù)對象同意的基礎(chǔ)上，其妹妹在服務(wù)對象家中安裝視頻監(jiān)控設(shè)備，每天都可以監(jiān)測到服務(wù)對象是否服藥，同時(shí)也能避免類似高燒昏睡無人知曉的情況，為服務(wù)對象安全保駕護(hù)航。

（二）介入個(gè)人系統(tǒng)，聯(lián)動醫(yī)療資源，提升服藥依從性

由于服務(wù)對象患有精神障礙、糖尿病、高血壓等多種疾病，日常服用藥物種類多，且每種藥物服用劑量不同，社工聯(lián)動醫(yī)生為服務(wù)對象進(jìn)行服藥管理，制定服藥記錄表，一周查看監(jiān)督并上門點(diǎn)藥，家屬協(xié)同監(jiān)測，同時(shí)通過前期家庭系統(tǒng)的介入，服務(wù)對象能夠感受到家庭的溫暖，對未來的康復(fù)也更有信心，服藥的主動性增強(qiáng)，依從性提高了，也減少了因間斷用藥可能導(dǎo)致的病情復(fù)發(fā)的概率。

除了生理、精神疾病的問題以外，社工也引導(dǎo)服務(wù)對象看到自己的能力，如能夠自我照顧，喜歡種綠植等，這也為后續(xù)社會融入奠定了有利的基礎(chǔ)。

（三）介入中觀系統(tǒng)，尋找朋輩支持，初步改善鄰里關(guān)系

社工以積極的視角，通過時(shí)間線的方法，關(guān)注服務(wù)對象生命周期中的重要人物以及重要事件。經(jīng)過深入訪談，服務(wù)對象回憶到與其要好的兩位朋友，28年前兩位朋友曾與自己一起創(chuàng)業(yè)，三人聯(lián)系密切，并取得了一定的成績，視為一段非常難得且珍貴的記憶，創(chuàng)業(yè)后的兩年自己患病，因?yàn)榧膊〉挠绊懖坏靡淹顺隽藙?chuàng)業(yè)隊(duì)伍，在談到這段經(jīng)歷和這兩位朋友時(shí)，服務(wù)對象侃侃而談，眼睛濕潤，感嘆著“過去的都過去了”。服務(wù)對象訴說這兩位老朋友其中一位也是與自己同一個(gè)村的，因顧及自己的疾病會給對方帶來不好的影響，不會主動聯(lián)系對方。社工以此為切入點(diǎn)，鼓勵(lì)服務(wù)對象嘗試聯(lián)系，主動改變，密切關(guān)系，與社會產(chǎn)生聯(lián)結(jié)；借此機(jī)會，社工也嘗試引導(dǎo)社區(qū)志愿者結(jié)對上門陪伴服務(wù)對象，志愿者的經(jīng)常到訪也減輕了鄰居對服務(wù)對象的負(fù)面看法，看到服務(wù)對象也不再立馬關(guān)門，有一定的改觀。

（四）介入宏觀系統(tǒng)，促進(jìn)社區(qū)融合

通過介入社區(qū)層面的力量，包括片區(qū)網(wǎng)格員等對周邊居民的宣導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)動社區(qū)工作站從社區(qū)層面策劃活動融入科普精神障礙知識宣導(dǎo)，減少偏見和誤解；社康策劃康復(fù)活動，鼓勵(lì)服務(wù)對象積極參與，并獲得同類群體的支持。記得服務(wù)對象第一次參加康復(fù)活動后對社工說：“原來有和我一樣患病的人，他們在我眼里并沒有什么不對勁，大家平等地交流，沒有歧視?！痹谥驹刚叩拈L期影響和陪伴下，服務(wù)對象成為一名老年志愿者，運(yùn)用自己的種植愛好，經(jīng)常和志愿者朋友一起教鄰里以及周邊的居民種植綠植，提升自我價(jià)值感，鄰里關(guān)系也得以改善?！氨蝗藥椭切腋５模瑤椭鷦e人是快樂的?！狈?wù)對象對社工說。

四、介入后的評估，監(jiān)測服務(wù)效果

主要采用前后測對比分析的方式進(jìn)行評估，如圖2所示。

目標(biāo)一：通過介入家庭系統(tǒng)，提高家庭監(jiān)護(hù)力度，同時(shí)增加情感支持。

達(dá)成情況：從介入前的住在寶安的妹妹與服務(wù)對象一年見面4—5次，到介入后的每月能夠有一次的見面頻次；家庭監(jiān)護(hù)者由其妹妹一個(gè)人擴(kuò)大到其妹妹、弟弟以及他們的子女共6人，一定程度上減輕了家庭監(jiān)護(hù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又增加了監(jiān)護(hù)的力度；從代診到陪診，家庭監(jiān)護(hù)者每個(gè)月陪伴服務(wù)對象吃一次飯?jiān)捈页?，從一個(gè)人的飯桌變成2個(gè)人以上的餐桌，情感支持增加。服務(wù)對象說，“我沒有結(jié)婚，無法體會夫妻之間的情感支持，但兄弟姐妹的關(guān)心也讓人很溫暖和感動”。經(jīng)過測評，家庭支持方面前后測分別為3分、10分，改善值7分。

目標(biāo)二：通過家庭系統(tǒng)的正向改變以及服藥管理行動，促進(jìn)服務(wù)對象規(guī)律服藥，提升服藥依從性。

達(dá)成情況：服務(wù)對象從介入前間斷用藥到按醫(yī)囑規(guī)律用藥，從行動方面有了改善，同時(shí)對藥物的治療態(tài)度更好，服藥依從性也有了很大的提升。

通過服藥態(tài)度量表前后測，前測分?jǐn)?shù)是-2分，后測分?jǐn)?shù)是9分，有了11分的改善，分?jǐn)?shù)越高，服藥依從性越高。

目標(biāo)三：通過介入朋輩群體、鄰里等中觀系統(tǒng)，增加朋輩支持，改善 鄰里關(guān)系。

達(dá)成情況：從獨(dú)來獨(dú)往的狀態(tài)到與一位曾經(jīng)的老朋友取得聯(lián)系；志愿者結(jié)對上門陪伴服務(wù)對象，使其與社會產(chǎn)生聯(lián)結(jié)；服務(wù)對象從獨(dú)來獨(dú)往到在志愿者的影響下加入志愿者隊(duì)伍，運(yùn)用自己的興趣愛好服務(wù)他人，鄰居從看到服務(wù)對象立馬關(guān)門到能夠看到服務(wù)對象的改變愿意與其互動，逐步撕下對服務(wù)對象的“負(fù)面標(biāo)簽”，鄰里關(guān)系改善。經(jīng)過測評，朋輩互動方面前后測分別為1分、7分，改善值6分；鄰里關(guān)系前后測分別為0分、8分，改善值為8分。

目標(biāo)四：通過介入社區(qū)層面，促進(jìn)服務(wù)對象社區(qū)融合。

達(dá)成情況：在陪伴志愿者的正面影響下，服務(wù)對象成為老年志愿者隊(duì)伍的一員，日常協(xié)助社區(qū)開展活動；積極參與康復(fù)活動，與同樣患病的伙伴有了交流，相互支持，社區(qū)融入方面前后測分別為0分、8分，改善值為8分。

五、深入反思，助力專業(yè)成長

（一）運(yùn)用生態(tài)系統(tǒng)模式，系統(tǒng)改變具有連鎖反應(yīng)

本案例中服務(wù)對象面臨的問題錯(cuò)綜復(fù)雜，運(yùn)用生態(tài)系統(tǒng)理論綜合介入，一方系統(tǒng)的改變會引起另外一方系統(tǒng)的改變，首先介入家庭系統(tǒng)，通過系列的行動，提升家庭監(jiān)護(hù)力度，增加監(jiān)護(hù)者與服務(wù)對象溝通的頻次和質(zhì)量，進(jìn)行情感陪伴，服務(wù)對象感受到來自親人的溫暖，更感覺到自己受到重視，因此在介入個(gè)人系統(tǒng)，聯(lián)動?？漆t(yī)生進(jìn)行服藥管理訓(xùn)練時(shí)，服務(wù)對象愿意改變，提升服藥依從性。因此同類型個(gè)案在運(yùn)用該理論介入時(shí)，要精準(zhǔn)分析問題和需求，找到導(dǎo)致問題產(chǎn)生且能夠改變的主要系統(tǒng)。

（二）多元聯(lián)動形成合力促改變，多方資源整合促解決

在服務(wù)中，聯(lián)動了?？漆t(yī)生、志愿者、網(wǎng)格員、家屬力量共同提供服務(wù)，專科醫(yī)生聯(lián)動工作人員進(jìn)行服藥管理，家屬提高監(jiān)護(hù)，增加情感支持，志愿者進(jìn)行陪伴及正面的影響，網(wǎng)格員對周邊片區(qū)進(jìn)行精神疾病科普知識的宣導(dǎo)，同時(shí)增加了對服務(wù)對象的訪視和關(guān)注，促進(jìn)多個(gè)系統(tǒng)的持續(xù)改變，形成合力，這種多元主體參與的介入模式使我們能夠全面處理服務(wù)對象的各種問題，同時(shí)也增強(qiáng)了服務(wù)的可持續(xù)性。

（三）短期需求與長遠(yuǎn)需求的平衡，需考慮晚年照顧問題

服務(wù)對象今年已62歲，目前的狀態(tài)日常飲食起居仍可以自我照顧，并且有服務(wù)社會的能力，隨著年齡的增長，生理衰老，當(dāng)身體條件不具備自食其力的能力時(shí)，對其照顧也是一個(gè)問題，需從長規(guī)劃，動用家庭、社會的力量，幫助其順利度過未來的高齡期。

參考文獻(xiàn)

[1]童敏.社會工作理論[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2019：473-482.

[2]何雪松.社會工作理論（第二版）[M].上海：格物出版社；上海人民出版社，2017：101-107.

（作者單位：深圳市龍崗區(qū)至誠社會工作服務(wù)中心）