運用CBT技術(shù)緩解青年進食障礙

案主（小李），24歲，患有嚴重的進食障礙，已持續(xù)了4年多的時間，在晚上獨處時間，習(xí)慣性吃多后進行催吐。近一年的時間，小李催吐的頻率增加，一周不低于5次，對身體造成較大的影響，出現(xiàn)頭暈、慢性胃炎、嚴重脫發(fā)等。小李開始擔(dān)憂自己的健康問題，嘗試去醫(yī)院看醫(yī)生，診斷為進食障礙、中重度焦慮傾向，并持續(xù)接受5個多月的藥物治療，沒有任何效果。這時醫(yī)生建議小李接受CBT（認知行為療法）心理治療，小李尋找社工的幫助。

建立信任關(guān)系

在治療初期，小李的防御心理比較強，她認為只需要解決進食障礙的問題就可以了，不愿意談?wù)撟约旱某砷L經(jīng)歷。對此社工會表達同理與接納，在小李還沒有準(zhǔn)備好的情況下，尊重她的選擇，以塑造安全的會談基地。隨著治療進程的推進，在接納與尊重的安全環(huán)境下，社工與小李逐漸建立信任關(guān)系，小李慢慢地放下戒備在社工面前展現(xiàn)自己脆弱、哭泣、傾訴童年的心酸與痛苦。我們看到建立信任關(guān)系，是有效推進個案治療的前提，深入了解小李的成長環(huán)境、想法與感受，以幫助社工更好地評估和分析小李面臨問題的根源與需求。

共同探索問題根源與需求

在童年成長時期，父母關(guān)系不和，爭吵不斷，小李經(jīng)常被牽扯進入父母的沖突中，與父親產(chǎn)生敵對關(guān)系，并認為自己的家庭問題是可恥的，小李面臨較大的心理壓力，不知道該如何應(yīng)對負面情緒的狀況下，吃東西讓她感到放松。但長期過度飲食讓小李的身材變得肥胖，引發(fā)同學(xué)對她嘲笑，使小李認為肥胖是罪惡，讓她變得不夠好。為了避免被他人嘲笑與攻擊，小李開始關(guān)注自己的身材和通過控制飲食、運動減肥，又因為過度控制進食和不恰當(dāng)?shù)倪\動方式，導(dǎo)致貧血，月經(jīng)不調(diào)，暈倒在跑道上。

第一次減肥失敗后。小李探索其他的減肥方法，她在網(wǎng)絡(luò)上了解到催吐的方法，吃東西紓解壓力和維持身材，兩者難以兼得的情況下，小李采取催吐的方法從中取得平衡。2020年受疫情影響，小李父母生意失敗，家庭負債。小李所在的單位也受到影響，可能隨時面臨失業(yè)，生活變得不確定。家庭、工作和生活等接踵而來的問題，加重小李內(nèi)在心理壓力。小李心里越難受，越想吃東西，以緩解內(nèi)心的痛苦情緒；過度飲食后引起對身材的焦慮，催吐次數(shù)就有所增加。但催吐衍生的健康問題，又進一步加重小李的心理負擔(dān)，焦慮，害怕，恐懼，進入惡性循環(huán)中……

小李的成長環(huán)境，在家庭、生活和工作都面臨比較大的壓力，同時缺乏有效應(yīng)對壓力的方法和形成“肥胖是罪惡的”的認知偏差，是導(dǎo)致進食障礙問題的根源。因此在心理治療中，重點幫助小李掌握有效調(diào)節(jié)情緒方法和調(diào)整功能不良的思維。

識別情緒與觸發(fā)催吐因素

社工引導(dǎo)小李探索與識別情緒過程，發(fā)現(xiàn)小李對情緒的敏感度非常低，她認為催吐行為與情緒的波動起伏無關(guān)，堅持自己就是嘴饞想吃東西，或有時覺得當(dāng)天攝取的營養(yǎng)不足，想補充足夠，一不留意就吃多了，有強烈的飽腹感與不適感，催吐后讓她感覺舒服些。對此，社工幫助小李認識情緒、想法和行為之間的聯(lián)系，鼓勵小李記錄每次想吃東西時，當(dāng)時的情緒狀態(tài)？腦海會出現(xiàn)哪些想法？做出哪些行動？以及拍照記錄每一天、每一頓攝取食物的狀況和容易觸發(fā)催吐行為的時間、地點和前因后果。在記錄過程，小李發(fā)現(xiàn)每當(dāng)夜晚自己一個人獨處和空閑狀態(tài)，又遇上心情不好、與母親吵架、想到家里的欠債問題或工作不順利等，就特別想吃東西，吃完后又擔(dān)心今天吃太多了，害怕變胖，穿不了好看的衣服。然后，采取行動點外賣，吃更多的食物，方便進行催吐。

增強情緒的敏感性，減少催吐行為

小李對引發(fā)催吐行為的影響因素有更多的了解，但她覺得要做出行動控制催吐行為太難了，時常萌生想吃東西的念頭，然后去找食物再到催吐的過程，時間特別短，根本來不及思考當(dāng)下的情緒感受與想法，就已經(jīng)進行催吐行動，小李為此感到沮喪。為了增強小李的改變動機，社工鼓勵小李尋找替代行為，以減少催吐次數(shù)。小李根據(jù)自己喜好，制定生活計劃與發(fā)展多種替代行為，如正念技巧、準(zhǔn)備考研學(xué)習(xí)和刷題、擼狗、做家務(wù)、找朋友聊天、跑步運動等。

經(jīng)過18次的治療會談與探索，小李堅持記錄自己每天的情緒變化，提升了情緒的敏感性，如小李感受到情緒壓力在2分以下，她是覺察不到的。當(dāng)情緒壓力上升到3-4分時，她有想吃東西的沖動，但行為在可控范圍。若情緒壓力高達7-8分，她覺得自己已經(jīng)不能思考任何細節(jié)和后果，所有的行為都變得不可控。因此，當(dāng)小李覺察到情緒壓力達到3-4分時，就開始做好預(yù)防措施，使用代替行為轉(zhuǎn)移注意力，控制催吐行為，小李催吐次數(shù)從原來每周不少于5次，降到每周2-3次，有時一周1次，獲得較好的效果。

當(dāng)小李催吐行為減少，對身體健康問題的焦慮情緒也得到緩解。小李更積極探索新的應(yīng)對方式，自發(fā)地購買和閱讀《戰(zhàn)勝暴食的CBT-E方法》《告別情緒性進食的DBT方法》等系列相關(guān)改善進食障礙的書籍，制定合理的膳食菜單，規(guī)律進食。

發(fā)展新的價值信念

小李的情緒和行為都有所改變后，下一步將協(xié)助小李調(diào)整功能不良的思維。社工協(xié)助小李掌握思維自檢的方法，讓小李自己識別各種自動化思維與信念，如“我不夠好”“瘦才是好的”。接著，幫助小李掌握“應(yīng)對思想”的方法，發(fā)展與構(gòu)建新的適應(yīng)性信念，小李反饋現(xiàn)階段她認為“胖了也沒什么”，與期待不相符的“瘦才是好的”“肥胖是罪惡”等舊觀念抗衡并占領(lǐng)上風(fēng)。另外小李還改變“脆弱將會被攻擊”的想法，愿意接納和袒露自己的脆弱與不足，心情不好時也會主動找朋友傾訴，小李說“有人愿意跟我共同分擔(dān)這個心情，不再是一個人在承受，感覺輕松多了”。小李思維的改變和自我接納，讓她減少了“我不夠好”“我太沒用，令人失望”等自我評判，避免雙重加重壓迫性情緒。

專業(yè)反思

人們對負向情緒的認知，很多時候認為是不好的、沒有用的，不允許自己和他人有負向情緒。如我們經(jīng)常聽到有人說“你不可以哭”“你要堅強，不能脆弱”等等。案例中小李也認為：“難過是沒有用的”，小心翼翼地把自己的脆弱隱藏起來，不敢向他人袒露。我們從內(nèi)心排斥這些情緒、對情緒的敏感性低，想控制它們，卻又無能為力，反而被情緒所控制。實際上，有效地調(diào)控情緒首先需要提升對自我情緒的敏感性，接納情緒，不管正向情緒還是負向情緒，允許它們的出現(xiàn)與存在，才能達成內(nèi)在的平和，我們才有足夠的能量調(diào)整情緒。

（作者單位：廣州市洋城社會工作服務(wù)中心）