個性化冠狀位對線全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的Meta分析

摘要 目的：評價個性化冠狀位對線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床效果。方法：檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase，對比個性化對線與經(jīng)典機(jī)械對線（MA）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），個性化對線技術(shù)包括運(yùn)動學(xué)對線（KA）、限制性運(yùn)動學(xué)對線（rKA）、改良機(jī)械對線（aMA）和功能對線（FA），時間范圍為從建庫開始至2024年2月。運(yùn)用Microsoft Excel 2021和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11項(xiàng)符合條件的RCT研究。KA組術(shù)后3個月牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分、術(shù)后6個月美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Score，KSS）膝評分、術(shù)后2年KSS功能評分顯著優(yōu)于MA組，與MA組相比，術(shù)后5年及以上假體翻修率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rKA組術(shù)后1年KSS總分顯著優(yōu)于MA組。FA的發(fā)展與機(jī)器人輔助技術(shù)密切相關(guān)，F(xiàn)A組術(shù)后72 h內(nèi)視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分顯著低于MA組。未檢索到aMA與MA的RCT研究。結(jié)論：相較于經(jīng)典的機(jī)械對線技術(shù)，個性化對線技術(shù)在術(shù)后早期隨訪中展現(xiàn)出更好的功能結(jié)局，長期隨訪中并未出現(xiàn)更高的假體翻修率。機(jī)器人輔助技術(shù)促進(jìn)了個性化對線技術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，其臨床效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢力線；個性化對線；隨機(jī)對照試驗(yàn)；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號 R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）02-0187-12

Clinical efficacy of personalized coronal alignment in total knee arthroplasty： a Meta-analysis

LI Ming1， DING Ran2， ZHONG Zikang3， ZHANG Chen1， YUE Zhengrong4， TANG Jiancheng4， WANG Weiguo2

（1.Peking University China-Japan Friendship School of Clinical Medicine， Beijing 100029， China; 2. Department of Orthopedics， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China; 3.Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing 100730， China; 4. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract Objective： To evaluate the clinical outcomes of personalized coronal alignment in total knee arthroplasty （TKA） for the treatment of knee osteoarthritis. Methods： Wanfang Database， VIP Database， CNKI， China Biology Medicine disc， PubMed， The Cochrane Library， Web of Science， and Embase were searched for comparing the randomized controlled trials （RCT） between personalized alignment and classical mechanical alignment （MA） in total knee arthroplasty for the treatment of knee osteoarthritis. The personalized alignment techniques included kinematic alignment （KA）， restricted kinematic alignment （rKA）， adjusted mechanical alignment （aMA）， and functional alignment （FA）， with a timeframe from the creation of databases to February 2024. Meta-analysis was performed using Microsoft Excel 2021 and RevMan 5.3 software. Results： A total of 11 eligible RCTs were included. The Oxford knee scores at 3 months after surgery， the American Knee Society Score （KSS） knee scores at 6 months after surgery， and the KSS functional scores at 2 years after surgery were significantly better in the KA group than those in the MA group， and the difference in the rate of prosthesis revision at 5 years or more after surgery was not statistically significant between the two groups. The total KSS scores at 1 year after surgery was significantly better in the rKA group than those in the MA group. The development of FA was closely related to robot-assisted technology， and the visual analog scale （VAS） scores at 3 d after surgery was significantly lower in the FA group than those in the MA group. No RCT studies comparing aMA with MA was retrieved. Conclusion： Compared with the classical mechanical alignment technique， the personalized alignment technique demonstrated better functional outcomes in early postoperative follow-up and showed no higher rate of prosthesis revision in long-term follow-up. Robot-assisted technology facilitates the use of personalized alignment in TKA， but its clinical effectiveness needs to be further verified.

Key words Total Knee Arthroplasty; Line of Gravity of Lower Limb; Personalized Alignment; Randomized Controlled Trial; Robot-assisted Surgery

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是骨科常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，常伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙。根據(jù)中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫的相關(guān)研究表明，我國KOA患病率高達(dá)8.1%[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方式[2]，能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形，并改善功能，從而提高患者生活質(zhì)量[3]。經(jīng)典的TKA遵循機(jī)械對線（Mechanical Alignment，MA）原則，旨在創(chuàng)建180°的髖-膝-踝（Hip-Knee-Ankle，HKA）角度，使關(guān)節(jié)線與機(jī)械軸垂直，以達(dá)到中立位對線。從力學(xué)角度看，MA-TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布更均勻，具有良好的假體生存率[4]。雖然大多數(shù)患者M(jìn)A-TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、功能改善，但仍有約20%的患者對手術(shù)效果不滿意[5]。這可能與肢體對線的準(zhǔn)確性、植入物的位置和軟組織平衡有關(guān)。

近年來，隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航和機(jī)器人輔助工具的發(fā)展，對線技術(shù)的精確性得到提升，但MA-TKA的臨床效果并沒有得到明顯改善，這表明MA本身具有局限性[6]。MA雖提高了假體的耐用性，但改變了原生膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線、運(yùn)動學(xué)和松緊度，導(dǎo)致不必要的軟組織松解。而個性化對線技術(shù)以恢復(fù)患者原生膝關(guān)節(jié)對線和軟組織平衡為目標(biāo)，減少了對膝關(guān)節(jié)軟組織的干擾，在短期隨訪中顯示了良好的患者滿意度[7]。最新的定義[8]將運(yùn)動學(xué)對線（Kinematic Alignment，KA）、限制性運(yùn)動學(xué)對線（Restricted Kinematic Alignment，rKA）、改良機(jī)械對線（Adjusted Mechanical Alignment，aMA）、功能對線（Functional Alignment，F(xiàn)A）納入個性化對線的范疇。相較于經(jīng)典的機(jī)械對線，個性化對線技術(shù)能否提供更好的臨床結(jié)果有待進(jìn)一步探索。本文將基于隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），系統(tǒng)回顧和分析4種個性化對線技術(shù)在TKA中的優(yōu)勢和局限性。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 在萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase中檢索個性化對線TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎的RCT研究，時間范圍為從建庫開始至2024年2月。中文檢索關(guān)鍵詞包括“個性化對線”“運(yùn)動學(xué)對線”“限制性運(yùn)動學(xué)對線”“改良機(jī)械對線”“功能對線”“個性化對齊”“下肢力線”“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)”“初次全膝關(guān)節(jié)置換”“全膝關(guān)節(jié)表面置換”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”“隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)”“隨機(jī)對照研究”“隨機(jī)對照”“隨機(jī)”；英文檢索詞包括“personalized alignment”“individualized alignment”“kinematic alignment”“restricted kinematic alignment”“adjusted mechanical alignment”“functional alignment”“PA”“IA”“KA”“rKA”“aMA”“FA”“primary total knee arthroplasty”“primary total knee replacement”“total knee replacement”“total knee arthro-plasty”“TKA”“TKR”“randomized controlled trial”“randomized”“RCT”。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT，語言限定為中英文。②研究對象為存在膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，年齡不限。③對照組干預(yù)措施為MA-TKA，試驗(yàn)組干預(yù)措施為個性化對線TKA，采取的個性化對線技術(shù)為KA、rKA、aMA、FA其中之一。④文獻(xiàn)中觀察指標(biāo)至少包括視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）評分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Score，KSS）、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（Oxford Knee Score，OKS）、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、不良事件發(fā)生率、假體翻修率、患者滿意度中的一項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非RCT研究，綜述，會議摘要，個案報道等。②研究對象非初次行TKA的文獻(xiàn)。

③研究對象原發(fā)病為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等的文獻(xiàn)。④試驗(yàn)組樣本量lt;10的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩查與數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，對可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以保留并獲取全文。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定需要進(jìn)行分析的文獻(xiàn)，兩名研究人員各自完成篩查后，交叉核對所納入的文獻(xiàn)，有明顯異議的文獻(xiàn)則由第三名專家裁定。所有數(shù)據(jù)均由兩名研究人員獨(dú)立提取，包括第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份及地區(qū)、研究對象年齡和BMI、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時間、WOMAC評分等患者自我報告結(jié)果測量（Patient-reported Outcome measures，PROMs）、術(shù)后不良事件發(fā)生率、假體翻修率、患者滿意度等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 兩名研究人員分別采用偏倚風(fēng)險評估法，從隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等方面對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，有異議的文獻(xiàn)由第三名專家裁定。將最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果導(dǎo)入Revman 5.3軟件，制作示意圖。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Microsoft Excel 2021和RevMan

5.3軟件處理和分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為了保證可比性，本研究對部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了矯正。Young S W等人[9]報道了簡化的WOMAC評分，本研究對其進(jìn)行矯正，矯正公式為：標(biāo)準(zhǔn)WOMAC評分=0.96×（100-原始WOMAC評分）。Sarzaeem M M等人[10]報道的OKS評分分值范圍為12～60分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)問題越嚴(yán)重，與標(biāo)準(zhǔn)的OKS評分不相符。本研究對其進(jìn)行矯正，矯正公式為：標(biāo)準(zhǔn)OKS評分=60-原始OKS評分。Dossett H G等人[11]在2012年的報道中將OKS評分0分規(guī)定為功能最佳，方法有誤，本研究同樣對其進(jìn)行矯正，矯正公式為：標(biāo)準(zhǔn)OKS評分=48-原始OKS評分。此外，Dossett H G等人[12]在2023年僅報道了OKS評分的中位數(shù)和四分位數(shù)間距，根據(jù)Cochrane手冊[13]，以中位數(shù)代替平均值，以四分位數(shù)間距/1.35估算標(biāo)準(zhǔn)差。效應(yīng)尺度方面，采取均數(shù)差（Mean Difference，MD）和95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）對連續(xù)性變量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采取相對危險度（Risk Ratio，RR）和95% CI對二分類變量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。利用 χ2檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，Plt;0.1認(rèn)為有顯著異質(zhì)性。通過統(tǒng)計(jì)量I2定量分析異質(zhì)性，當(dāng)I2lt;50%時認(rèn)為異質(zhì)性小，選取固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)I2gt;50%時認(rèn)為異質(zhì)性大，選取隨機(jī)效應(yīng)模型分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時，通過逐個排除研究進(jìn)行敏感性分析。整體效果通過Z檢驗(yàn)進(jìn)行評估，Plt;0.05時具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)1416篇，其他途徑獲得相關(guān)文獻(xiàn)2篇，共計(jì)1418篇。使用NoteExpress和手工篩選剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后閱讀標(biāo)題、摘要及文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14篇文獻(xiàn)[9-12，14-23]進(jìn)行Meta分析（如圖1）。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價 共納入文獻(xiàn)

14篇，其中英文文獻(xiàn)13篇，中文文獻(xiàn)1篇，共來自10個不同國家。Dossett H G等人[11-12，15]發(fā)表的3篇文獻(xiàn)分別報道了同一項(xiàng)RCT 6個月、2年、13年的隨訪結(jié)果，Young S W等人[9，22]發(fā)表的2篇文獻(xiàn)分別報道了同一項(xiàng)RCT 2年和5年的隨訪結(jié)果。Matsumoto T等人[18-19]發(fā)表的2篇文獻(xiàn)具有不同的基線特征，考慮為2項(xiàng)不同的RCT，均納入分析。因此共納入11項(xiàng)RCT研究，共包含TKA 1095例，個性化對線組549例，機(jī)械對線組546例。其中6項(xiàng)RCT對比KA與MA，4項(xiàng)RCT對比rKA與MA，1項(xiàng)RCT對比FA與MA。所有研究均滿足隨機(jī)對照原則，其中2項(xiàng)研究[17，20]行雙側(cè)TKA自身對照，其余均為單側(cè)TKA隨機(jī)對照。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果如圖2～3。

2.3 KA Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS疼痛評分

VAS多用于評估疼痛程度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最大疼痛。共4篇文獻(xiàn)[9-10，22-23]報道了VAS疼痛評分。Sarzaeem M M等人[10]報道了術(shù)后1 d、20 d、3個月時的VAS疼痛評分，在3個時間點(diǎn)KA組評分均顯著小于MA組。張琦等人[23]報道了術(shù)后3 d和3個月的VAS疼痛評分，在2個時間點(diǎn)兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Young S W等人[9，22]研究表明，兩組術(shù)后2年和5年的VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)將術(shù)后3個月的VAS疼痛評分進(jìn)行合并分析，其中KA組130例，MA組128例。通過異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（I2=86%，P=0.007），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示KA組VAS疼痛評分低于MA組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.41，95%CI：-1.08～0.27，P=0.24），如圖4。

2.3.2 WOMAC評分 WOMAC評分從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和軀體功能方面評價骨關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，分值范圍為0～96分，分值越低代表功能狀態(tài)越好。共5篇文獻(xiàn)[9，11-12，15，22]報道了WOMAC評分。Dosset H G等人[11-12，15]研究表明，KA組術(shù)后6個月和2年的WOMAC評分顯著低于MA組，但在平均13年的長期隨訪中，兩組WOMAC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Young S W等人[9，22]報道了術(shù)后2年和5年的WOMAC評分，在2個時間點(diǎn)兩組WOMAC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。現(xiàn)將術(shù)后2年的WOMAC評分進(jìn)行合并分析，其中KA組93例，MA組94例。通過異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=59%，P=0.12），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示KA組WOMAC評分低于MA組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-6.00，95%CI：-14.32～2.31，P=0.16），如圖5。

2.3.3 KSS評分 KSS包括膝評分和功能評分兩部分，膝評分對疼痛、活動度、穩(wěn)定性進(jìn)行評估，功能評分對行走、爬樓梯等日?；顒舆M(jìn)行評估，兩部分的分值范圍均為0～100分，分值越高代表功能狀態(tài)越好。共6篇文獻(xiàn)[9，11，15，21-23]報道了KSS評分。Dossett H G等人[11]研究表明，KA組術(shù)后6個月KSS功能評分優(yōu)于MA組。合并分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年，KA組KSS功能評分顯著高于MA組（MD=7.71，95%CI：1.78～13.64，P=0.01），如圖6；術(shù)后6個月，KA組KSS膝評分顯著高于MA組（MD=8.09，95%CI：2.40～13.79，P=0.005），如圖7。

2.3.4 OKS評分 OKS反映膝關(guān)節(jié)疼痛程度和功能狀態(tài)，分值范圍為0～48分，分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)越好。

共7篇文獻(xiàn)[9-12，15-16，22]報道了OKS評分。按照隨訪時間對OKS評分進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明，術(shù)后3個月KA組OKS評分顯著高于MA組（MD=4.03，95%CI：1.78～6.27，P=0.0004）；但在術(shù)后6個月、1年、2年、5年及以上，兩組OKS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），如圖8。

2.3.5膝關(guān)節(jié)屈曲活動度 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度是反映患者膝關(guān)節(jié)功能的重要方面，共5篇文獻(xiàn)[9，11，15，21，23]報道了膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。按照隨訪時間對膝關(guān)節(jié)屈曲活動度進(jìn)行合并分析，結(jié)果提示，在術(shù)后3個月、6個月、1年，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；但在術(shù)后2年，KA組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度高于MA組（MD=5.39，95%CI：0.49～10.28，P=0.03），如圖9。

2.3.6不良事件發(fā)生率及假體翻修率 共6篇文

獻(xiàn)[9，11-12，15，22-23]報道了3項(xiàng)RCT不同時間段的術(shù)后不良事件及假體翻修情況，共381例TKA，其中KA組191例，MA組190例。在隨訪終點(diǎn)對3項(xiàng)RCT研究進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示KA組的不良事件發(fā)生率及假體翻修率與MA組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），如圖10。

2.3.7患者滿意度 共2篇文獻(xiàn)[12，16]對患者滿意度進(jìn)行了報道。Laende E K等人[16]以視覺模擬量表的形式收集了術(shù)后3個月、6月、1年、2年的患者滿意評分，KA組患者滿意評分高于MA組，但由于樣本量較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

Dossett H G等人[12]則報告了平均隨訪13年的患者滿意度，KA組為96%（25/26），MA組為82%（18/22），KA組優(yōu)于MA組。

2.4 rKA Meta分析結(jié)果

2.4.1限制條件 共4篇文獻(xiàn)[14，18-20]采用了rKA，但限制條件有所不同。Calliess T等人[14]采取的運(yùn)動學(xué)對線技術(shù)實(shí)際為rKA，因?yàn)槠鋵⑿g(shù)后股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角限制在86°～94°。Matsumoto T等人[18-19]將脛骨截骨限制為7°后傾和相對機(jī)械軸3°內(nèi)翻。McEwen P J等人[20]將HKA角限制在6°內(nèi)翻至3°外翻。

2.4.2 PROMs 1篇文獻(xiàn)[14]報告了WOMAC評分，結(jié)果顯示術(shù)后1年KA組WOMAC評分改善顯著優(yōu)于MA組。1篇文獻(xiàn)[20]報告了OKS評分，結(jié)果表明術(shù)后2～4年兩組OKS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共3篇文獻(xiàn)[14，18-19]報告了KSS評分，將KSS膝評分與功能評分相加，得到KSS總分，對KSS總分進(jìn)行合并分析。通過異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在高度異質(zhì)性（I2=91%，Plt;0.0001），當(dāng)剔除Matsumoto T等人[19]

的一篇文獻(xiàn)后，異質(zhì)性得到明顯改善（I2=58%，Plt;0.12）。無論是否剔除此篇文獻(xiàn)，合并分析的結(jié)果沒有明顯改變，均表明rKA組術(shù)后KSS總分顯著高于MA組（如圖11）。

2.4.3膝關(guān)節(jié)屈曲活動度 共3篇文獻(xiàn)[18-20]報告了膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，共202例TKA，其中rKA組101例，MA組101例。通過異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。↖2=14%，P=0.31），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示rKA組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度高于MA組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.94，95%CI：-0.64～4.52，P=0.14），如圖12。

2.4.4并發(fā)癥情況及患者滿意度 共3篇文獻(xiàn)[14，18-19]

報告了術(shù)后并發(fā)癥情況，合并分析發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后不良事件發(fā)生率和假體翻修率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），如圖13。共2篇文獻(xiàn)[18-19]報道了患者滿意度評分，共120例TKA，其中rKA組60例，MA組60例。通過異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。↖2=38%，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)rKA組患者滿意度評分高于MA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.17，95%CI：-0.18～4.52，P=0.07），如圖14。

2.5 aMA Meta分析結(jié)果 未檢索到對比aMA-TKA與MA-TKA臨床效果的RCT研究。但相關(guān)回顧性研究[11]表明，aMA技術(shù)可以獲得更高的KSS評分和更低的WOMAC評分。

2.6 FA Meta分析結(jié)果 僅納入1篇文獻(xiàn)[17]對比FA-TKA與MA-TKA。該研究納入65例同時行雙側(cè)TKA的患者，隨機(jī)選擇一側(cè)膝關(guān)節(jié)行FA-TKA，對側(cè)膝關(guān)節(jié)行MA-TKA。所有手術(shù)均在手術(shù)機(jī)器人輔助下進(jìn)行。該研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h，F(xiàn)A組VAS疼痛評分顯著低于MA組。但該研究未報道隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2.7發(fā)表偏倚 以膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為參考，評估納入研究的發(fā)表偏倚，散點(diǎn)圍繞縱軸大致對稱分布，發(fā)表偏倚較小，如圖15。

3 討論

TKA是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[24]。由于傳統(tǒng)的機(jī)械對線原則改變了患者原生膝關(guān)節(jié)力線，導(dǎo)致部分患者對手術(shù)效果不滿意。近年來由于手術(shù)工具的發(fā)展，如患者個性化工具、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人等，骨科醫(yī)師可以更精確地恢復(fù)下肢力線，使得個性化對線技術(shù)受到了越來越多的關(guān)注。KA、rKA、aMA、FA是4種不同的個性化對線技術(shù)，但都以恢復(fù)患者原生力線，減少軟組織松解，改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)，具有一定的共性。本研究基于RCT對4種個性化對線技術(shù)進(jìn)行Meta分析。

KA由Howell S M等人[25]提出，旨在恢復(fù)患者KOA發(fā)病前的HKA角和關(guān)節(jié)線傾斜角，從而恢復(fù)韌帶的自然張力。在股骨側(cè)，KA通過截除相當(dāng)于假體厚度的骨與軟骨，恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端和后髁關(guān)節(jié)線。通過調(diào)整脛骨截骨的內(nèi)外翻、后傾和厚度平衡屈伸間隙，從而使得股骨假體與3個主要膝關(guān)節(jié)運(yùn)動軸線（通髁線、髕骨軸線和脛骨縱軸線）平行或垂直，進(jìn)而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理學(xué)運(yùn)動特征。本研究結(jié)果表明，在術(shù)后疼痛方面，KA組與MA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在PROMs方面，KA組在2年及以內(nèi)的隨訪過程中展現(xiàn)出良好的結(jié)果，KA組術(shù)后3個月OKS評分、術(shù)后6個月KSS膝評分、術(shù)后2年KSS功能評分顯著優(yōu)于MA組。其他合并分析結(jié)果也都支持KA組PROMs優(yōu)于MA組，盡管這種差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

但這可能與統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大有關(guān)（I2均大于50%）。KA組在5年及以上的長期隨訪中并未表現(xiàn)出更好的PROMs，對術(shù)后5年以上OKS評分進(jìn)行合并分析，結(jié)果提示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在關(guān)節(jié)活動度方面，因?yàn)榇蟛糠治墨I(xiàn)僅報道了膝關(guān)節(jié)屈曲范圍，所以本研究只對膝關(guān)節(jié)屈曲活動度進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示術(shù)后3個月、6個月、1年兩組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2年KA組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度優(yōu)于MA組，但由于合并研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，KA能否獲得更好的關(guān)節(jié)活動度有待進(jìn)一步探討。相較于實(shí)現(xiàn)更好的關(guān)節(jié)功能，KA是否會導(dǎo)致更高比例的不良事件和假體翻修更值得關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，KA組與MA組的不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在5年及以上的隨訪中，兩組的假體翻修率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KA組在中短期和長期隨訪中都獲得了良好的患者滿意度。

rKA是在KA基礎(chǔ)上的改良，通過為膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不典型或異常的患者設(shè)定“安全范圍”，避免過度的冠狀位對線偏差。比如將HKA角限制為180°±3°，將股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角限制為90°±5°[26]，從而防止嚴(yán)重畸形患者關(guān)節(jié)假體的極端定位，提高假體的耐用性。本研究結(jié)果與KA相似，與MA組相比，rKA組在術(shù)后1年的短期隨訪中展示出更好的PROMs，但在術(shù)后2～4年的隨訪過程中未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，在膝關(guān)節(jié)屈曲活動度方面，rKA組與MA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，rKA組也并沒有顯示更高的不良事件發(fā)生率和假體翻修率。

aMA由經(jīng)典MA發(fā)展而來，在脛骨側(cè)垂直機(jī)械軸放置關(guān)節(jié)假體，通過股骨側(cè)截骨調(diào)整下肢力線。這種對線的基本原理是保留一定程度的冠狀面畸形，如輕度的內(nèi)翻畸形，從而減少因平衡屈伸間隙所需要的韌帶松解[27]。雖然相關(guān)研究表明保留輕度內(nèi)翻畸形可以獲得更高的KSS評分和更低的WOMAC評分[27]，但是本研究并沒有檢索到aMA與MA對比的RCT研究，其功能結(jié)局有待進(jìn)一步探索。

FA被認(rèn)為是KA的演變，該技術(shù)通過脛骨和股骨假體的微調(diào)，恢復(fù)關(guān)節(jié)線的自然傾斜度并平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，以避免或盡量減少軟組織松解[28]。

FA的實(shí)現(xiàn)很大程度上需要依賴新型數(shù)字技術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助技術(shù)[29]。術(shù)前，術(shù)者根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個性化的手術(shù)規(guī)劃。術(shù)中，術(shù)者借助手術(shù)機(jī)器人實(shí)現(xiàn)高精度的骨切除，確保假體的精確植入，根據(jù)系統(tǒng)顯示的實(shí)時三維圖像進(jìn)行手術(shù)操作微調(diào)，從而在減少韌帶松解的情況下恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的自然關(guān)節(jié)線和屈伸間隙平衡，達(dá)到理想的功能對線。手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)減少了人為因素的干擾，使得手術(shù)更加精準(zhǔn)、高效。Parrate S等人[30]研究表明，相較于aMA-TKA，機(jī)器人輔助FA-TKA術(shù)后6個月KSS評分更高，膝關(guān)節(jié)功能更好，但二者在術(shù)后1年KSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Choi B S等人[31]的一項(xiàng)回顧性分析比較了60例機(jī)器人輔助FA-TKA和60例手動器械MA-TKA，研究表明術(shù)后2年FA組實(shí)現(xiàn)了更準(zhǔn)確的脛骨對位，獲得了更好的患者滿意度和功能結(jié)局。最近的研究表明[32]，與手動器械MA-TKA和機(jī)器人輔助MA-TKA相比，術(shù)后1年時機(jī)器人輔助FA-TKA顯示出更好的PROMs。當(dāng)假體定位基于功能對齊時，機(jī)器人輔助技術(shù)的優(yōu)勢將最大化。機(jī)器人輔助FA-TKA在多數(shù)研究中均展現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，但目前的研究多為回顧性研究，本研究僅檢索到1篇對比FA與MA的RCT文獻(xiàn)，相較于MA組，F(xiàn)A組軟組織松解及術(shù)后疼痛更少，但缺乏后續(xù)隨訪結(jié)果。

綜上所述，相較于經(jīng)典的機(jī)械對線技術(shù)，個性化對線技術(shù)在術(shù)后早期隨訪中展示了更好的功能結(jié)局，長期隨訪中也并未出現(xiàn)更高的不良事件發(fā)生率和假體翻修率。機(jī)器人輔助技術(shù)促進(jìn)了個性化對線技術(shù)在TKA中的應(yīng)用，其臨床效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李銘、丁冉負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；李銘、丁冉、鐘子康負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選，文獻(xiàn)質(zhì)量評價；鐘子康、張琛負(fù)責(zé)提取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；岳崢嶸、湯建成負(fù)責(zé)論文修改；王衛(wèi)國負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-05-13

編輯：張笑嫣

引用格式：李銘，丁冉，鐘子康，等.個性化冠狀位對線全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的Meta分析[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2025，6（2）：187-198.

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通訊作者（Corresponding Author）：王衛(wèi)國（WANG Weiguo），Email：jointwwg@163.com