國內(nèi)外急性闌尾炎診治研究進展*

【摘要】 急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是最常見的外科急腹癥之一，具有起病快、病情進展迅速、易混淆、易誤診等特點。AA的診斷主要基于患者的臨床癥狀、各種炎癥指標及影像學檢查結果，在臨床實踐中大多依賴影像學檢查。腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）仍是目前AA首選的治療方法。但隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）作為一項創(chuàng)新技術，通過內(nèi)鏡下闌尾管腔沖洗、引流、擴張，在保留闌尾功能的基礎上，急性非復雜性闌尾炎有效緩解，具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢，引起廣大學者關注。目前在國內(nèi)外已有較多應用。

【關鍵詞】 急性闌尾炎 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術 診斷 治療

Progress in the Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis at Home and Abroad/WEN Yabing， NIE Zhanguo， LEI Ting， DENG Yundian， JIN Yingchun. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： -174

[Abstract] Acute appendicitis （AA） is a common surgical emergency with rapid onset and high risk of misdiagnosis. Diagnosis relies on clinical symptoms， inflammatory markers， and imaging， often with a focus on imaging studies. Laparoscopic appendectomy （LA） is the preferred treatment， however， with the continuous development of endoscopic technology， endoscopic retrograde appendicitis therapy （ERAT）， as an innovative technique， can effectively relieve acute uncomplicated appendicitis by flushing， draining， and dilating the appendiceal cavity under endoscopy while preserving the function of the appendix. This technique has the advantages of minimal invasiveness， rapid recovery， and a low recurrence rate， attracting the attention of many scholars. At present， this technique has been widely applied both at home and abroad.

[Key words] Acute appendicitis Endoscopic retrograde appendicitis therapy Diagnosis Treatment

First-author's address： Graduate School of Xinjiang Medical University， Urumqi 830017， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.039

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）發(fā)病高峰常在15～19歲，終生風險為7%～8%[1]。我國AA發(fā)病率情況尚無準確數(shù)據(jù)。根據(jù)其病理特征可分為急性非復雜性闌尾炎（單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎）和急性復雜性闌尾炎（壞疽穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫）。闌尾管腔梗阻是導致AA最主要原因，包括糞便殘渣及增生的淋巴組織，也可由寄生蟲、腫瘤和異物導致闌尾梗阻。梗阻導致管腔內(nèi)壓力上升，闌尾壁膨脹，引起闌尾的血液供應不足和黏膜屏障的損傷，引起炎癥反應，后可發(fā)生跨壁感染并最終發(fā)生闌尾周圍感染，病理上可表現(xiàn)為闌尾管腔肌壁及周圍組織水腫和中性粒細胞浸潤[2]。AA的發(fā)生還與神經(jīng)調節(jié)失調、種族、遺傳、環(huán)境、微生物感染、外傷及飲食有關[2]。根據(jù)2020年世界急診外科學會（WSES）更新發(fā)布的急性闌尾炎的診斷和治療指南[3]（以下簡稱2020版WSES指南）及2021年我國發(fā)布的《外科常見腹腔感染多學科診治專家共識》[4]（以下簡稱共識）均仍將腹腔鏡闌尾切除術作為手術干預的一線治療。研究表明闌尾是一個淋巴器官，與晝夜節(jié)律、免疫復制、再生及維持腸道微生態(tài)平衡有關，其內(nèi)部腔室寄居著多樣的腸道微生物群落，在腸道中形成生物膜，維持并增強腸道中正常菌群的存活能力，并有助于抵抗病原菌的侵略[5]。闌尾切除術后可增加罹患潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結直腸腫瘤、難辨梭狀芽孢桿菌感染、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和心血管疾病的風險，并且還可能加速糖尿病和慢性腎病的病程發(fā)展[6]。研究顯示闌尾切除術的住院并發(fā)癥高達11%，陰性闌尾炎切除率高達8%[7]。闌尾切除術的醫(yī)療支出、闌尾切除后部分免疫功能的喪失和切除器官患者的心理負擔等方面的影響需要被考慮。因此，保留闌尾或許是更為大眾接受且合理的選擇方式。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）因其利用自然管腔能快速減輕患者癥狀、炎癥的發(fā)展和不切除闌尾等優(yōu)點而受到廣泛關注。本文將針對目前國內(nèi)外AA的診斷及治療進展進行總結。

1 AA的診斷依據(jù)

1.1 臨床診斷依據(jù)

目前國內(nèi)外針對AA的診斷均不明確，并無統(tǒng)一標準。70%左右的闌尾炎具有典型的右下腹轉移性疼痛（91.2%）、麥氏點壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)[8]。盡管其典型癥狀為診斷AA提供了依據(jù)，但臨床上仍主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查相結合來綜合評估。特殊人群中，包括兒童、孕婦、老年人、免疫能力受限或低下患者及闌尾結構異?；颊?，其臨床癥狀和體征不典型，增加醫(yī)生誤診漏診的風險。2020版WSES指南[3]中提及六種評分系統(tǒng)，建議通過臨床評分系統(tǒng)來對疑似AA患者進行低危、中危、高危的風險分層，然后根據(jù)不同的危險分層進而選擇不同診治方式，在AA患者病程早期識別，同時降低陰性闌尾切除率。其中針對評分低危和中?；颊咝柽M一步影像學診斷，高?；颊邉t可直接手術探查并治療。作者認為AA由于特殊群體臨床癥狀各異，現(xiàn)有的臨床評分系統(tǒng)在實際應用中效果不一，且在中國尚未有一個系統(tǒng)得到廣泛驗證，目前尚缺乏一個既有效又精確的診斷模型。為檢驗模型的準確性尚需各研究者通過大量回顧性及前瞻性研究將病例特點套入模型以此不斷驗證模型的敏感性及特異性。目前尚需結合實驗室檢查和影像學檢查對AA進行輔助診斷。

1.2 影像學診斷

臨床AA診斷常用的影像學檢查為超聲檢查（ultrasound，US）和多層螺旋CT檢查。超聲診斷急性闌尾炎的綜合敏感度為0.821（0.738，0.882），特異度為0.859（0.727，0.933）。CT診斷急性闌尾炎的綜合敏感度為0.972（0.958，0.981），特異度為0.956（0.941，0.967），具有較高的診斷準確性[9]。2020版WSES指南[3]中建議US作為AA的一線診斷工具，對于疑似AA且US檢查陰性的患者，更推薦使用低劑量CT成像（low-dose CT，LDCT）（為標準輻射量的四分之一）代替標準劑量CT成像。LDCT和標準劑量CT成像的陰性闌尾切除術率相似，穿孔率無重大差異[10]。對于兒童、孕婦和哺乳期女性，為了避免CT輻射，US是首選的診斷方法。US陰性，但臨床上仍然懷疑AA，建議MRI檢查。MRI無創(chuàng)且無輻射，有較高的敏感性和特異性，還可評估其他可能導致腹痛的原因。有研究表明采用統(tǒng)一標準的US診斷標準及重復US或將CT與US聯(lián)合使用能減少可疑病例的CT輻射暴露，可提高診斷AA的敏感度至100%[11]。國內(nèi)共識[4]同樣提出診斷AA首選US，尤其適用于妊娠期患者；超聲檢查陰性的非妊娠期疑似患者可行增強CT檢查；超聲檢查陰性妊娠期疑似患者可行MRI檢查。

1.3 內(nèi)鏡下闌尾炎診斷價值

1987年于皆平等[12]首次提出使用經(jīng)纖維腸鏡逆行插管闌尾造影（endoscopic retrocatheterism appendixgraphy，ERA）結合X片診斷慢性闌尾炎或其他闌尾疾病。1995年，Said等[13]利用ERCP導管精確定位發(fā)炎闌尾口，確診急性闌尾炎，并通過導管引流膿液進行暫時治療。然而，5個月后患者仍需外科手術切除闌尾。隨著ERCP的不斷應用，2012年Liu等[14]受到ERCP啟發(fā)，通過結合ERA，在國際上首創(chuàng)提出治療急性非穿孔性闌尾炎的一種內(nèi)鏡下闌尾炎微創(chuàng)治療方法，即ERAT，表示AA患者可通過結腸鏡直視成像技術觀察到闌尾開口及周圍黏膜炎癥反應，充血水腫或者有膿苔、膿液，通過逆行插管闌尾造影成像，在X線下清晰地觀察闌尾腔是否充盈缺損、糞石負影、擴張或狹窄，內(nèi)壁是否光整，闌尾走行固定或扭曲，蠕動是否正常等現(xiàn)象來更準確地診斷闌尾炎。確診AA后，可進一步進行闌尾腔減壓、沖洗、取石，必要時放置支架引流等操作有效降低闌尾腔的壓力、快速緩解癥狀，減少不必要的闌尾切除。當造影劑外滲或膈下游離氣體時可診斷闌尾穿孔，準確性可達100%。ERAT作為一種診斷工具，對于癥狀不典型或常規(guī)影像學檢查難以確診的患者具有一定的臨床意義，有助于提高闌尾炎診斷準確率和降低闌尾陰性切除率，避免了不必要的手術，盡可能減少漏診、誤診的風險。ERAT不僅有助于診斷闌尾炎，還能鑒別回盲部炎癥性相關疾病、回盲部腫瘤和憩室、結腸潰瘍性相關疾病，并可進行病理學檢查以輔助診斷。有研究創(chuàng)新性地將超聲代替X線與ERAT相結合對闌尾進行觀察，通過超聲監(jiān)測闌尾腔內(nèi)插管和沖洗，實時觀察有無糞石、異物、膿液等殘留，超聲輔助全程無輻射，更適用于孕婦和兒童等特殊人群[15]。同時也確保了診斷AA患者的有效性及治療的高效性。陶麗瑩等[16]將膽道鏡與ERAT相結合，發(fā)現(xiàn)SpyGlass DS輔助內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術（ERAT-S）對急性非復雜性闌尾炎具有確診作用，可直視闌尾腔內(nèi)部情況，包括闌尾腔內(nèi)壁的充血水腫、糞石、膿液及闌尾是否迂曲、擴張、狹窄等。并行取石、沖洗等治療操作，提高了治療的精確性和安全性。但膽道鏡在輔助診斷AA時存在成本高和操作復雜的問題，限制了其廣泛應用，但ERAT-S作為一種新的治療方法，為不愿接受手術的患者提供了有效的替代方案。

2 AA的治療研究進展

2.1 保守治療

AA保守治療主要為抗生素治療。2020版WSES指南[3]認為抗生素治療是安全且可行的替代手術療法，僅適用于那些通過影像學檢查確認闌尾腔內(nèi)沒有糞石或其他鈣化結石、沒有穿孔、壞疽或膿腫等并發(fā)癥的闌尾炎患者。強調了盡早使用抗生素的重要性，并指出及時有效的抗感染治療能夠有效地治療和預防AA的病情惡化，以及緩解相關癥狀。急性非復雜性闌尾炎盡可能發(fā)病24 h內(nèi)使用抗生素治療。急性復雜性闌尾炎應立刻行抗生素治療，應考慮覆蓋需氧革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌，可以選擇單一的強效抗生素或聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。療程7～10 d最佳。最初通過靜脈注射給予抗生素，隨后根據(jù)病情好轉，可以轉為口服抗生素繼續(xù)治療。如需要手術治療，在抗生素治療≤72 h內(nèi)手術可以減輕化膿性闌尾炎患者炎癥反應，減少住院時間和治療成本[17]?？股刂委煶晒Φ莫毩㈩A測因素包括較低的溫度、影像學證實的無并發(fā)癥AA、較低的改良Alvarado評分（lt;4分）和較小的闌尾直徑[18]。

2.2 手術治療

2.2.1 闌尾切除術 目前國內(nèi)外指南推薦闌尾切除術作為治療闌尾炎的標準方法。2020版WSES指南[3]指出腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）相較于開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）在減輕疼痛、降低感染率、縮短住院時間、降低成本和提高生活質量方面存在優(yōu)勢，建議作為首選。對于無并發(fā)癥的AA應在24 h內(nèi)進行LA。妊娠期中晚期懷疑闌尾炎時，即使MRI陰性，也應積極探查。優(yōu)先選擇LA，不會增加胎兒丟失或早產(chǎn)風險。盲目地保守治療或手術延遲會增加并發(fā)癥風險。LA因其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，也適用于肥胖、老年、術后高?；颊?。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)LA術后可發(fā)生切口感染（6%）、小腸粘連梗阻（0.4%～1.3%）、腹部感染（1.6%～3%）、切口疝（0.4%），以及其他并發(fā)癥如間質性肺炎（2.5%）、尿路感染（1.1%）和心血管意外（1.1%）[19]。

2.2.2 ERAT 目前ERAT治療急性闌尾炎在國內(nèi)外引起極大關注。根據(jù)Liu等[14]教授的介紹，ERAT技術涉及將腸鏡推進至回腸末端，定位到闌尾的開口。在透明帽和Seldinger技術的支持下，操作者能夠推開Gerlach瓣，隨后插入導絲和導管。這一過程允許內(nèi)鏡下進行插管，一旦插管成功，便可以吸出闌尾內(nèi)的膿液，并進行闌尾腔造影。在X射線下，可以觀察闌尾腔是否有狹窄或充盈缺損的跡象。治療的最后步驟是在闌尾腔內(nèi)安置一個塑料支架，并進行徹底的沖洗。這一支架將在闌尾的急性炎癥緩解后被移除。ERAT技術能夠迅速降低闌尾內(nèi)的壓力，緩解疼痛，并消除炎癥，同時還能保留闌尾的完整性。2016年，劉冰熔等[20]首次發(fā)表了一項大規(guī)模多中心回顧性分析，發(fā)現(xiàn)ERAT治療急性闌尾炎的成功率為97%，復發(fā)率為7%，并發(fā)癥率為2%。其中，6例闌尾周圍膿腫患者在接受ERAT后腹痛迅速緩解，平均住院天數(shù)為5 d。近年來比較ERAT與LA治療AA的研究開始出現(xiàn)，Shen等[21]的前瞻性隨機對照試驗比較了ERAT與LA和開OA，證實ERAT治療急性單純性闌尾炎是安全可行的，盡管12.12%的患者因闌尾黏膜腫脹和管腔狹窄而插管困難。一項前瞻性多中心隨機試驗顯示，ERAT組在術后疼痛緩解、飲食恢復、鎮(zhèn)痛藥物需求、禁食時間和住院時間上均優(yōu)于闌尾切除術組[22]?；仡櫺匝芯恳脖砻?，ERAT組在治療后6 h內(nèi)疼痛緩解更顯著，1年內(nèi)復發(fā)率、手術時間和住院時間均低于LA組，不良事件發(fā)生率兩者無顯著差異，ERAT術后1年內(nèi)的治愈率為92.1%[23]。Mate分析顯示，ERAT在治療無并發(fā)癥急性闌尾炎方面優(yōu)于抗生素，能更快緩解疼痛，治愈率更高；與外科手術相比，ERAT創(chuàng)傷小，手術和住院時間短，且能保留闌尾，是治療急性闌尾炎的新選擇[24]。與Liu等[22]的研究結果相符。2021年Kang等[25]首次將對比增強超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與ERAT相結合形成改良版ERAT（modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，mERAT），比較抗生素治療與mERAT在兒童AA中的安全性和可行性。mERAT成功率為100%，顯著超過了抗生素治療成功率80.9%，為兒童急性闌尾炎的治療提供了一種新的有效選擇。目前ERAT治療AA的適應證為闌尾糞石、闌尾結石、管腔膿栓、管腔膿液、管腔狹窄所致的急性非復雜性闌尾炎（急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎），以及不宜保守治療的患者。實現(xiàn)經(jīng)自然管腔無創(chuàng)治療的同時又兼顧手術干預的高效性。研究表明ERAT能有效治療闌尾周圍膿腫。2014年Kobayashi等[26]通過結腸鏡下引流，成功縮小了3例患者的闌尾膿腫，并排除了惡性腫瘤，證實了ERAT治療的可行性。2021年沈哲民等[27]研究中其中包含9例闌尾周圍膿腫患者采取ERAT聯(lián)合抗生素治療，患者腹痛癥狀在治療后即刻至數(shù)小時緩解，5～7 d炎癥指標恢復正常，隨訪18個月中無復發(fā)。同年Song等[28]報道了一例73歲的闌尾周圍膿腫患者，其在ERAT手術后腹痛迅速緩解，5 d內(nèi)癥狀全消，2個月后CT檢查未見膿腫，6年隨訪未復發(fā)。這表明ERAT可能有效治療闌尾周圍膿腫，但需更多臨床研究驗證。目前認為急性復雜性闌尾炎屬于ERAT禁忌證，尤其是出現(xiàn)右下腹反跳痛影、板狀腹體征和影像學提示闌尾腔外游離氣體、闌尾周圍積液和彌漫性腹腔內(nèi)積液的患者。ERAT的優(yōu)點是它能夠促進急性闌尾炎的精確診斷。通過觀察闌尾黏膜形態(tài)和透視闌尾腔成像，進一步描述了ERAT診斷急性闌尾炎的關鍵點。未來，ERAT可能成為疑似急性闌尾炎且具有非典型臨床表現(xiàn)的患者的基本診斷方法。

3 總結

急性闌尾炎的診斷和治療在不斷進步。急性闌尾炎的診斷依靠癥狀、體檢和影像學檢查的綜合評估，而治療通常以手術為主，抗生素治療適用于特定情況。ERAT作為一種新興的內(nèi)鏡技術，是兼具診斷、鑒別診斷和治療價值于一體的新型微創(chuàng)方法。為診斷和治療提供了新的視角，不僅可以高效地診斷AA及其病因，提高了診斷的準確性，更提供了一種微創(chuàng)的治療選擇，為保留闌尾提供了新的可能性。與抗生素治療相比，ERAT在治療因闌尾腔阻塞引起的AA上有顯著優(yōu)勢。與闌尾切除術相比，ERAT有經(jīng)自然通道創(chuàng)傷小、保留闌尾、恢復快、疼痛緩解迅速、食物攝入早、并發(fā)癥少或無并發(fā)癥、術后住院時間短、患者滿意度高等優(yōu)點。為在門診治療急性單純性闌尾炎提供潛在的優(yōu)勢。或許未來ERAT將會成為疑似AA且具有非典型臨床表現(xiàn)的患者的基本診斷和治療方法。成功代替闌尾手術切除的一種替代方案。盡管ERAT具有許多潛在的優(yōu)勢，但在臨床應用中仍面臨一些挑戰(zhàn)。ERAT因保留闌尾的方式，存在一定比例的復發(fā)率，部分患者可能需要后續(xù)的再次治療或最終轉為手術治療。因此，探索和鑒別ERAT術后AA復發(fā)高危人群，并進一步研究如何有效降低ERAT術后復發(fā)率是今后研究的重點方向。目前雖然已有一些研究表明ERAT在治療急性闌尾炎方面具有優(yōu)勢，研究多為單中心研究，且隨訪時間短，ERAT的遠期效果和安全性還需要通過多中心、大樣本、隨機對照的臨床研究來進一步驗證。同時未來的研究需要進一步驗證ERAT在不同患者群體或處理闌尾周圍膿腫等復雜病例中的有效性和安全性。期待臨床開展大規(guī)模多中心前瞻性隨機對照研究來進一步評價ERAT的安全性、有效性和科學性。

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（收稿日期：2024-12-02） （本文編輯：占匯娟）