老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建

【摘要】 目的：系統(tǒng)分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型，為提升該類患者的護(hù)理干預(yù)效果提供科學(xué)、有效的參考依據(jù)。方法：回顧性分析2019年5月—2023年5月莆田市第一醫(yī)院收治的進(jìn)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者223例，根據(jù)患者術(shù)后1年是否死亡分為死亡組（n=24）和存活組（n=199）。比較兩組患者的臨床資料，分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，并以決策曲線分析（DCA）評估列線圖模型的應(yīng)用價值。結(jié)果：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年的死亡率為10.76%。單因素分析顯示，兩組年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病、白蛋白、肺部感染、糖尿病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡gt;72歲、不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、糖尿病是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：年齡gt;72歲、不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、糖尿病是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 術(shù)后死亡 列線圖模型 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

Construction of Nomograms Model for Predicting the 1-year Mortality Risk after Close Reduction and Intramedullary Fixation in Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fracture/HE Zhiyan. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： -157

[Abstract] Objective： To systematically analyze the risk factors and construct a predictive model of 1-year mortality of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture after receiving close reduction and intramedullary fixation one year， to provide scientific and effective reference for improving the nursing intervention effect of such patients. Method： A total of 223 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated by close reduction and intramedullary fixation in the First Hospital of Putian City from May 2019 to May 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into death group （n=24） and survival group （n=199） based on whether the patients died 1 year after surgery. The clinical data of the two groups of patients were compared， and the influencing factors of 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were analyzed， and the nomogram model was constructed， and the application value of the nomogram model was evaluated by decision curve analysis （DCA）. Result： The 1-year mortality rate of elderly patients with with femoral intertrochanteric fracture after receiving close reduction and intramedullary fixation was 10.76%. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age， fracture type， osteoporosis， combined medical disease， albumin， pulmonary infection and diabetes between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age gt;72 years old， unstable fracture， osteoporosis， combined medical diseases

gt;2 kinds， albumin ≤35 g/L， pulmonary infection and diabetes were independent risk factors for 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture （Plt;0.05）. Conclusion： Age gt;72 years old， unstable fracture， osteoporosis， combined medical diseases gt;2 kinds， albumin ≤35 g/L， pulmonary infection and diabetes are independent risk factors for 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture Postoperative mortality Nomograms model Close reduction and intramedullary fixation

First-author's address： Department of Trauma Orthopedics， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.035

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為髖部骨折的常見類型，其在髖部骨折中占50%左右[1]。隨著年齡的增長，骨密度逐漸降低，身體各項機(jī)能逐漸衰退，老年人群中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生愈發(fā)普遍，不僅顯著影響患者的日常生活，更在心理上給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重情況下甚至危及生命[2]。在現(xiàn)有的臨床實踐中，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，手術(shù)是首選。通過外科手術(shù)對骨折部位進(jìn)行復(fù)位并進(jìn)行內(nèi)固定，能夠有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)骨折愈合[3]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)通過軸心位內(nèi)固定的方式，實現(xiàn)對骨折部位的精確且牢固的髓內(nèi)釘固定。由于其手術(shù)切口較小，軟組織剝離較少，不僅減小了手術(shù)創(chuàng)傷，還確保了骨折部位的穩(wěn)定，使其成為當(dāng)前廣泛應(yīng)用的術(shù)式之一，但也存在術(shù)后感染、松動脫落，甚至死亡的風(fēng)險[4]。本研究評估并確定影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年死亡的因素，期望能夠揭示可能的原因，為提高護(hù)理效果予以針對性的策略和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2023年5月莆田市第一醫(yī)院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者223例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診且符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②術(shù)前排便功能正常；③年齡≥60歲；④受傷前生活基本能自理，認(rèn)知能力正常；⑤行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②開放性損傷；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④伴有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；⑤同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折或手術(shù)史；⑥病理性骨折或合并多處骨折；⑦伴肝腎功能不全、嚴(yán)重免疫缺陷等；⑧合并影響胃腸道功能的疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，具體如下：全身麻醉后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒與鋪巾，用C臂機(jī)透視明確骨折具體情況。選取1、2枚斯氏針置于股骨頸內(nèi)側(cè)，通過水平及矢狀面調(diào)整，實現(xiàn)骨折復(fù)位，并設(shè)1枚斯氏針于小粗隆上方加固。清理大粗隆上5～10 cm區(qū)域，做一3 cm切口，于大粗隆頂外1 cm置入導(dǎo)針至骨髓腔預(yù)定位置。隨后擴(kuò)髓，插入匹配的防旋髓內(nèi)釘，移除導(dǎo)針，以體外瞄準(zhǔn)器定位股骨頭并鉆入新導(dǎo)針，調(diào)整主釘至股骨中下段。旋緊尾帽，C臂機(jī)透視確認(rèn)效果。清洗、引流后，逐層縫合傷口，確保清潔封閉。

1.2.2 資料收集 調(diào)取患者的電子病歷系統(tǒng)收集臨床資料，包括性別、年齡、骨折類型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）、是否有骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、心律失常等）情況，以及入院時血紅蛋白、白蛋白含量，住院期間是否發(fā)生肺部感染。對患者進(jìn)行為期1年的術(shù)后隨訪，將死亡事件作為隨訪的終點指標(biāo)，記錄患者的生存狀況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，分析年齡預(yù)測老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的曲線下面積和最佳截斷值；術(shù)后1年死亡的危險因素采用logistic回歸分析法，采用R語言軟件4.0“RMS”包構(gòu)建xxx疾病預(yù)后（或發(fā)病/并發(fā)癥）的Nomogram預(yù)測模型，校正曲線對Nomogram預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，決策曲線分析（DCA）對列線圖模型的預(yù)測效能進(jìn)行評估。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年死亡率為10.76%（24/223）。死亡組與存活組年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病、白蛋白、肺部感染、糖尿病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組性別和血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 年齡預(yù)測老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線分析

將表1中的連續(xù)變量年齡用ROC曲線進(jìn)行分析，得到年齡的最佳截斷值為72歲，年齡預(yù)測死亡的曲線下面積為0.703（Plt;0.0001），敏感度為76.17%，特異度為56.78%，見圖1。

2.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的多因素logistic回歸分析

以預(yù)后情況（死亡=1，存活=0）為應(yīng)變量，以年齡（gt;72歲=1，≤72歲=0）、骨折類型（不穩(wěn)定型骨折=1，穩(wěn)定型骨折=0）、骨質(zhì)疏松

（是=1，否=0）、肺部感染（是=1，否=0）、白蛋白（≤35 g/L=1，gt;35 g/L=0）、合并內(nèi)科疾?。╣t;2種=1，≤2種=0）及糖尿?。ㄊ?1，否=0）為自變量。logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡gt;72歲、不穩(wěn)定型骨折、肺部感染、骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、合并內(nèi)科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年死亡的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.4 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

將多因素logistic回歸分析結(jié)果中的獨立危險因素作為預(yù)測因子構(gòu)建Nomogram模型，見圖2。

2.5 Nomogram模型校準(zhǔn)曲線及決策曲線分析（DCA）

采用內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，C-指數(shù)為0.762[95%CI（0.714，0.809）]，該Nomogram模型預(yù)測與實際觀測結(jié)果吻合度較好，見圖3。使用DCA評價本預(yù)測模型的臨床價值，其決策曲線見圖4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生在股骨大粗隆與小粗隆之間的一種骨折類型，其在老年人群中有較高的發(fā)生率，常由于摔倒時髖部著地、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響[6-8]。臨床表現(xiàn)主要為疼痛、髖部腫脹，患肢呈內(nèi)收、外旋和短縮等畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活[9]。對于無手術(shù)禁忌證的患者，一般采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，即通過小切口將髓內(nèi)釘置入骨折部位對骨折端進(jìn)行固定，效果明確[10-11]。然而，作為一種有創(chuàng)操作，其固有的手術(shù)創(chuàng)傷和內(nèi)固定材料的置入，無疑為感染風(fēng)險埋下了隱患，可能引發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，此外還有松動脫落的風(fēng)險。鑒于諸多不確定性因素的存在[12-14]，部分患者可能難以獲得理想手術(shù)效果，影響患者的恢復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至危及生命。

本研究結(jié)果顯示，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的獨立危險因素為年齡gt;72歲、不穩(wěn)定型骨折、肺部感染、骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、合并內(nèi)科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L。組織器官功能隨著年齡增長逐漸衰退，老年患者身體機(jī)能、遭受創(chuàng)傷后的恢復(fù)能力及整體免疫能力均明顯不如年輕人，這使得老年人在面對股骨轉(zhuǎn)子間骨折這類嚴(yán)重傷害時，其耐受能力顯著降低。此外，由于老年患者的術(shù)后恢復(fù)能力也較弱，因此，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療難度往往較大，這不僅增加了治療的復(fù)雜性，還可能對臨床預(yù)后產(chǎn)生諸多不利影響。血清白蛋白濃度是衡量機(jī)體營養(yǎng)狀況是否良好的一項重要指標(biāo)，它能有效指示患者在手術(shù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)[15]，而營養(yǎng)狀態(tài)對患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有著直接影響。對于不穩(wěn)定型骨折患者而言，其后內(nèi)側(cè)骨折部位的結(jié)構(gòu)損傷尤為顯著，易誘發(fā)髖內(nèi)翻畸形，進(jìn)而增加內(nèi)固定裝置所承受的壓力，使得術(shù)后康復(fù)變得更加復(fù)雜與困難。糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險較高，高血糖狀態(tài)下，葡萄糖分子會透過受損的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致微血管壁增厚和基底膜增生，影響血管的通透性，進(jìn)而增加缺血性、出血性事件的發(fā)生風(fēng)險。肺部感染患者在術(shù)后可能會面臨身體免疫力下降的問題，不僅會延長康復(fù)周期，還可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，對患者的整體恢復(fù)極為不利。同時，骨質(zhì)疏松患者的情況也不容樂觀，由于骨密度較低，骨骼較為脆弱，直接導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)難度加大。根據(jù)上述危險因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有較好的應(yīng)用價值，校準(zhǔn)曲線驗證其C-指數(shù)為0.762[95%CI（0.714，0.809）]，同時DCA表明該模型有較好的臨床收益。

針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，在臨床上可依據(jù)上述危險因素，制定適用于需接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的預(yù)防措施。針對不穩(wěn)定型骨折的患者，術(shù)后適當(dāng)延遲負(fù)重鍛煉時機(jī)以減輕骨折端負(fù)荷[16]。為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并規(guī)避不恰當(dāng)運動給骨折部位帶來的額外壓力，患者可在早期階段借助拐杖輔助下地活動，或選擇進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉。針對伴有骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)當(dāng)采取針對性的抗骨質(zhì)疏松措施，旨在提升骨骼的整體健康水平，從而為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。對于高齡或伴有多種內(nèi)科疾病的患者，術(shù)后應(yīng)采取更加細(xì)致和有效的護(hù)理方法，以確保患者能夠平穩(wěn)地度過恢復(fù)期。目前關(guān)于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療以手術(shù)治療聯(lián)合有效護(hù)理為主，能夠有效促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，顯著改善患者預(yù)后。通過手術(shù)與護(hù)理的協(xié)同作用，能夠為患者提供更為高效和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如采用個性化康復(fù)訓(xùn)練加循證護(hù)理[17-18]，將臨床研究與護(hù)理實踐緊密結(jié)合，為患者量身制訂個性化的護(hù)理服務(wù)，通過實施科學(xué)、系統(tǒng)且逐步升級的康復(fù)功能訓(xùn)練計劃，提升患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的配合度，不僅有助于加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還對改善患者的生活質(zhì)量起到重要的推動作用?；虿捎脛訖C(jī)行為轉(zhuǎn)化護(hù)理[19-20]，通過健康教育，提高患者認(rèn)知，改變患者行為機(jī)制，激發(fā)患者主觀意識，調(diào)動患者主觀能動性，減少負(fù)性情緒干擾，為護(hù)理的工作開展奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，年齡gt;72歲、合并內(nèi)科疾病gt;2種、不穩(wěn)定型骨折、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1年死亡的獨立危險因素。

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（收稿日期：2024-07-09） （本文編輯：陳韻）