單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腹股溝斜疝的效果及安全性

【摘要】 目的：探究單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)腹股溝斜疝的效果及安全性。方法：選取2019年1月—2023年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的100例腹股溝斜疝患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=50）和研究組（n=50）。對(duì)照組采用開(kāi)放手術(shù)治療，研究組采用單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療。觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前，兩組機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h，研究組超氧化物歧化酶（SOD）高于對(duì)照組，丙二醛（MDA）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y（NPY）均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：與開(kāi)放手術(shù)相比，單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝可改善圍手術(shù)期指標(biāo)，對(duì)機(jī)體微環(huán)境影響較小，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù) 開(kāi)放手術(shù) 腹股溝斜疝

Efficacy and Safety of Single-site Laparoscopic Complete Extraperitoneal Repair and Open Surgery in the Treatment of Oblique Inguinal Hernia/YU Chengjian， FENG Ying， LIU Xing， SUN Haidong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： 076-080

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of single-site laparoscopic complete extraperitoneal and open surgery for oblique inguinal hernia. Method： A total of 100 patients with oblique inguinal hernia admitted to Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2019 to April 2023 were selected and divided into control group （n=50） and study group （n=50） by random number table method. The control group was treated with open surgery， and the study group was treated with single-site laparoscopic complete extraperitoneal repair. Perioperative indexes， body microenvironment indexes， complications and recurrence rate were observed in the two groups. Result： The operation time and hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group， and the time of getting out of bed and exhaust after surgery were earlier than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no significant differences in body microenvironment indexes between the two groups （Pgt;0.05）. 24 h after surgery， the superoxide dismutase （SOD） of the study group was higher than that of the control group， and the malondialdehyde （MDA）， prostaglandin E2 （PGE2） and neuropeptide Y （NPY） of the study group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the differences was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with open surgery， single-site laparoscopic complete extraperitoneal repair for oblique inguinal hernia can improve perioperative indexes， have less impact on the microenvironment of the body， and can reduce the incidence of complications.

[Key words] Single-site laparoscopic complete extraperitoneal repair Open surgery Oblique inguinal hernia

First-author's address： Department of Surgery， Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine （Futian）， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.018

腹股溝斜疝是兒童及青壯年較為常見(jiàn)的一種腹外疝，男性多于女性[1]。正常人的內(nèi)環(huán)處于閉合狀態(tài)，鞘狀突未閉合、腹股溝發(fā)育不良或外傷、腹內(nèi)壓過(guò)高等情況，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的臟器從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝內(nèi)環(huán)處向體表外突而形成疝[2]。臨床癥狀多為大腿根部腹股溝區(qū)突出腫塊，部分患者會(huì)出現(xiàn)嵌頓卡壓，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)腸壞死或感染性休克等[3]。目前，主要的治療方法為手術(shù)治療。傳統(tǒng)采用開(kāi)放式手術(shù)修補(bǔ)，即通過(guò)在腹股溝區(qū)域進(jìn)行切口，將突出的臟器放回腹腔內(nèi)，并用縫線或疝補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于操作直觀，易于手術(shù)操作，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢[4]。近年來(lái)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用較為廣泛，取得患者一致好評(píng)，特別是單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)。單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)通過(guò)在臍下開(kāi)一個(gè)小孔，然后通過(guò)該孔插入一根腹腔鏡和其他手術(shù)器械，在腹膜外進(jìn)行腹腔鏡下的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，其美觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[5-6]。因此，本文旨在對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院對(duì)單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)腹股溝斜疝的療效及安全性進(jìn)行分析，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2023年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的100例腹股溝斜疝患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡6～65歲；③符合手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能不全；②一般資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=50）和研究組（n=50）。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬獣圆⒑炗喭鈺?shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用開(kāi)放手術(shù)治療 腰硬聯(lián)合麻醉后，在腹股溝處順著皮紋做平行于腹股溝的5～7 cm斜切口，然后切開(kāi)皮膚、皮下組織，使皮下環(huán)暴露，切開(kāi)腹股溝韌帶，尋找到精索提出切口，再于精索內(nèi)側(cè)找到疝囊并切開(kāi)，游離疝囊，再鈍性分離精索與疝囊至腹膜外脂肪處，使得精索結(jié)構(gòu)完全腹壁化，在疝囊頸部高位結(jié)扎再縫扎，仔細(xì)檢查疝囊壁是否破裂，無(wú)破裂將多余疝囊壁剪除，將腹膜前腹橫筋膜間隙游離，注意勿損傷腹壁下動(dòng)脈，將里層疝補(bǔ)片放入并展開(kāi)、鋪平，縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，外層補(bǔ)片平鋪置于精索后方并縫合固定于腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌緣（聯(lián)合腱），重建外環(huán)口。重疊縫合腹股溝韌帶，最后依次縫合皮下脂肪組織及皮膚。

1.2.2 研究組采用單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療 全身麻醉后，取臍下垂直正中橫切口，長(zhǎng)約1.5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下，分開(kāi)皮下脂肪層至腹直肌前鞘前方，再將患側(cè)腹直肌前鞘切開(kāi)，拉開(kāi)患側(cè)腹直肌，通過(guò)手指將腹直肌肌肉后方的間隙進(jìn)行鈍性分離，逐步擴(kuò)大手術(shù)腔隙后置入單孔port，鈍性分離患側(cè)正中線附近，切開(kāi)后鞘沿后鞘淺面漸進(jìn)分離，在弓狀線以下切開(kāi)腹橫筋膜，于疏松間隙內(nèi)向Retzius間隙方向分離，顯露恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合作為標(biāo)志，然后在腹壁下動(dòng)脈下外方切開(kāi)腹膜前筋膜（prepertoneal fascia，PPF）進(jìn)入臟平面。進(jìn)入外側(cè)間隙時(shí)可在弓狀線水平松解部分后鞘組織以拓展空間，Bogros間隙拓展至髂前上棘。以腹壁下血管為標(biāo)志找到精索動(dòng)靜脈、輸精管，并在精索表面游離出疝囊，牽拉斜疝疝囊保持張力，在疝囊兩側(cè)分離，直至將疝囊完整剝離。如疝囊較大或與周?chē)M織粘連致密，可在疝囊與精索成分（生殖血管和輸精管）間“開(kāi)窗”分離出間隙，結(jié)扎后再橫斷疝囊。斜疝疝囊分離后，還需進(jìn)行精索腹壁化。疝囊分離后，內(nèi)側(cè)分離至輸精管與臍動(dòng)脈交叉點(diǎn)并推平腹膜返折線。輸精管內(nèi)側(cè)有時(shí)可見(jiàn) “腹膜前環(huán)”，為增厚的PPF，需行切斷利于壁化和補(bǔ)片展開(kāi)，分離過(guò)程中注意保護(hù)好精索血管、輸精管；手術(shù)創(chuàng)面止血徹底，將巴德3D疝補(bǔ)片置入患側(cè)腹膜前間隙并展開(kāi)、鋪平；檢查止血徹底，將氣腹解除，依次縫合腹直肌前鞘、皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取5 mL靜脈血，離心處理，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平，用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA），嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。（3）術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪1年，記錄對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（局部血腫、切口感染、急性尿潴留、陰囊血腫）及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗(yàn)比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組中男50例；年齡10～59歲，平均（38.12±3.06）歲；病程13～60 d，平均（29.83±8.53）d；

單側(cè)疝38例，雙側(cè)疝12例。研究組男50例；年齡9～60歲，平均（37.98±3.11）歲；病程14～60 d，

平均（29.87±8.54）d；單側(cè)疝39例，雙側(cè)疝11例。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h，研究組SOD高于對(duì)照組，MDA、PGE2、NPY均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝斜疝自愈率極低，且常伴有腹腔臟器嵌頓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腹腔感染、腸壞死、敗血癥等嚴(yán)重后果，而手術(shù)是該病治療的主要方式[8-9]。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)須逐層剝離解剖疝囊外組織，傷口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。而單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)切口小，可以直觀、迅速準(zhǔn)確地探索內(nèi)環(huán)，步驟簡(jiǎn)單、出血量少。此外，該手術(shù)在操作過(guò)程中能夠全面探查，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理對(duì)側(cè)潛在的其他的腹股溝疝，從而有效避免對(duì)側(cè)腹股溝疝的遺漏及可能需要的二次手術(shù)，進(jìn)而減少疝的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究中，研究組的圍手術(shù)期指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與王燕惠等[11]研究結(jié)果相符。因開(kāi)放手術(shù)剝離較多的軟組織，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，損傷較大，易引起術(shù)后的明顯疼痛，導(dǎo)致早期活動(dòng)和康復(fù)進(jìn)程緩慢。SOD、MDA是氧化應(yīng)激指標(biāo)，SOD是一種抗氧化酶，能夠清除細(xì)胞內(nèi)的自由基，發(fā)揮抗氧化作用，維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)[12]。MDA是過(guò)氧化代謝產(chǎn)物，能夠反映細(xì)胞受到氧自由基損傷的程度[13]。手術(shù)創(chuàng)傷引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致MDA水平升高，SOD消耗增加，使細(xì)胞易受氧自由基攻擊，加重術(shù)后疼痛。PGE2是一種強(qiáng)烈的炎癥介質(zhì)，能夠增強(qiáng)組織炎癥反應(yīng)和疼痛敏感性[14]。手術(shù)創(chuàng)傷引起組織損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PGE2水平升高，進(jìn)而引起術(shù)后疼痛[15]。NPY能夠傳遞神經(jīng)沖動(dòng)到中樞，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷具有較高的疼痛敏感性。手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛刺激，導(dǎo)致NPY水平升高，加重疼痛反應(yīng)，對(duì)疼痛具有較高敏感性[16]。在本研究結(jié)果中，術(shù)前，兩組機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后24 h，研究組SOD高于對(duì)照組，MDA、PGE2、NPY均顯著低于對(duì)照組，提示單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)程度相對(duì)較輕，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小，利于預(yù)后，也表明單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷較開(kāi)放性手術(shù)小，這與代景友等[17]研究相符。簡(jiǎn)闖等[18]在研究中表明，單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝，不僅切口美觀，且并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較開(kāi)放手術(shù)低。本研究中，研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的18.00%，研究組的復(fù)發(fā)率為2.00%，與對(duì)照組的6.00%無(wú)明顯差異，與上述研究基本相符。原因分析為，傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)需在腹股溝區(qū)制造一個(gè)5～7 cm的切口，然后逐層解剖疝囊，所造成的切口及創(chuàng)傷較大，且術(shù)中密閉環(huán)境較差，增加了切口的感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)過(guò)程中繞過(guò)精索組織頗具挑戰(zhàn)性，容易在分離提睪肌、輸精管及附近血管等組織時(shí)造成損傷，從而易引起陰囊血腫等并發(fā)癥。當(dāng)采用開(kāi)放手術(shù)取較大疝囊時(shí)，若剝離過(guò)程中未能真正達(dá)到腹膜外脂肪層面，未實(shí)現(xiàn)高位疝囊結(jié)扎，而僅是將大疝囊縮減為小疝囊，若疝囊過(guò)小，則術(shù)中較難找尋到，有可能將腹外斜肌筋膜當(dāng)作疝囊結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)[19-20]。此外，由于剝離組織較多，滲出液及機(jī)體腫脹也會(huì)導(dǎo)致線結(jié)松動(dòng)而復(fù)發(fā)。相比之下，單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)通過(guò)單孔進(jìn)入，并能放大血管、神經(jīng)、輸精管等組織器官的圖像，實(shí)現(xiàn)清晰且完整的疝囊游離，有效避免了輸精管和附近血管等組織損傷。在手術(shù)過(guò)程中，結(jié)扎線環(huán)繞內(nèi)環(huán)前腹膜間隙進(jìn)行，能夠確保疝囊的準(zhǔn)確超高位結(jié)扎，并將疝補(bǔ)片展平、完整放置于腹膜前，止血徹底，因此，術(shù)后較少有組織腫脹出現(xiàn)，降低了術(shù)后血清腫、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，與開(kāi)放手術(shù)相比，單孔腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝可改善圍手術(shù)期指標(biāo)，對(duì)機(jī)體微環(huán)境影響較小，且并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文編輯：陳韻）