改良經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的效果觀察*

【摘要】 目的：分析局部浸潤麻醉下改良經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）的效果。方法：選擇2018年10月1日—2021年12月31日浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院脊柱脊髓外科收治的進(jìn)行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的60例DLSS患者，根據(jù)術(shù)中采用的技術(shù)不同分為改良組和傳統(tǒng)組。改良組（n=30）予以改良經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療，傳統(tǒng)組（n=30）予以傳統(tǒng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療。對兩組術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1、3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），以及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組各時點(diǎn)VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、優(yōu)良率（80.00% vs 66.67%）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；改良組醫(yī)療費(fèi)用高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：改良經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種有效的微創(chuàng)治療DLSS的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 退行性腰椎管狹窄癥 疼痛程度

Effect Observation of Modified Percutaneous Spinal Endoscopic Technique in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis/WANG Cong， JIN Peng， HAN Song， XIE Chengcheng， YUAN Zhao， HU Jun， LI Yuhua， XIAO Tao. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： 0-045

[Abstract] Objective： To analyze the effect of modified percutaneous spinal endoscopic technique under local infiltration anesthesia in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis （DLSS）. Method： A total of 60 patients with DLSS who were treated by modified percutaneous spinal endoscopic technique in Department of Spinal Cord Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital Bijie Hospital from October 1， 2018 to December 31， 2021 were selected and divided into modified group and traditional group according to different techniques used during the operation. The modified group （n=30） was treated with modified percutaneous spinal endoscopic technique， and the traditional group （n=30） was treated with traditional percutaneous spinal endoscopic technique. The visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） before surgery， 1 day after surgery and 1 month，

3 and 6 months after surgery， and modified Macnab standard， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and medical expenses of the two groups were analyzed. Result： There were no significant differences in VAS and ODI scores between the two groups at each time point （Pgt;0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and excellent and good rate （80.00% vs 66.67%） between the two groups （Pgt;0.05）. The medical expenses in the modified group was higher than that in the traditional group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Modified percutaneous spinal endoscopic technique is an effective minimally invasive surgical method for DLSS.

[Key words] Percutaneous spinal endoscopic technique Degenerative lumbar spinal stenosis Pain degree

First-author's address： Department of Spinal Cord Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital Bijie Hospital， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.010

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指隨年齡逐漸增大腰椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，有效椎管面積減小，脊髓神經(jīng)受壓，繼而出現(xiàn)以間歇性跛行為特有癥狀的疾病[1-2]。脊柱退變疾病中，DLSS占8%～11%，隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會，DLSS患者有逐年增加趨勢[3]。DLSS患者良好預(yù)后的關(guān)鍵是進(jìn)行及時有效治療，早期手術(shù)優(yōu)勢顯著，相對于融合手術(shù)而言，椎管減壓術(shù)療效確切且可有效減少鄰椎病發(fā)生率[4-5]。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，近年來TESSYS、ILESSYS等經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)因局麻、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于DLSS治療[6-7]。在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，上述傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)相較開放手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但亦存在術(shù)中需反復(fù)穿刺、透視、破黃效率低、學(xué)習(xí)曲線陡峭等不足[8]。浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院脊柱脊髓外科在精準(zhǔn)直接和間接減壓相結(jié)合的創(chuàng)新理論指導(dǎo)下，在穿刺靶點(diǎn)、破黃等方面對傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行改良，評估改良經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年10月1日—2021年12月31日在本院脊柱脊髓外科進(jìn)行局部浸潤麻醉經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的DLSS患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況良好，無經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；②神經(jīng)源性間歇性跛行明顯；③入院MRI/CT示1、2個節(jié)段腰椎狹窄，且與患者下肢癥狀一致；④經(jīng)正規(guī)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作；⑤腰椎動力位片示無腰椎失穩(wěn)（屈伸位片椎體前后滑移lt;3 mm，椎間隙終板間角度差lt;13°）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過后路開放手術(shù)；②腰椎滑脫癥（gt;Ⅰ度）。根據(jù)術(shù)中采用的技術(shù)不同分為改良組（n=30）和傳統(tǒng)組（n=30）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)[倫理批號：倫理（2019）1-1號]。

1.2 方法

改良組：患者取俯臥位，胸部及骨盆處墊軟墊使腹部懸空，C臂機(jī)定位、常規(guī)消毒鋪無菌巾，以1%利多卡因注射液20 mg、啰哌卡因10 mg、生理鹽水混合至40 mL為局麻藥。（1）改良TESSYS技術(shù)：取骼脊上2～3橫指，棘突旁6～8 cm為進(jìn)針點(diǎn)，深筋膜及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐層局部浸潤麻醉，C臂透視見針尖位于目標(biāo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙處，側(cè)位位于椎管外，拔除針芯，插入1 mm克氏針輕度敲擊固定于骨質(zhì)上，拔出穿刺針行約8 mm的切口，逐級擴(kuò)張，沿導(dǎo)桿置入7 mm工作通道，拔出克氏針及導(dǎo)桿，脊柱內(nèi)窺鏡下射頻電凝止血，顯露關(guān)節(jié)間隙，內(nèi)鏡下環(huán)鋸沿關(guān)節(jié)間隙外側(cè)磨除上關(guān)節(jié)突外緣1/4部分行椎間孔成形術(shù)，咬除黃韌帶，旋轉(zhuǎn)工作套管入椎管，透視確定節(jié)段，必要時可多次成形，使工作通道在椎管內(nèi)可自由旋轉(zhuǎn)，椎板咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大側(cè)隱窩，暴露硬脊膜及神經(jīng)根，充分分離，必要時取出突出髓核組織；再次止血，見硬膜囊、神經(jīng)根復(fù)位，探查減壓徹底，硬膜囊完整、無出血，退出工作器械，縫合切口，無菌包扎。（2）改良ILESSYS技術(shù)：棘突旁1.0 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，C臂透視見針尖位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，側(cè)位位于椎管外，拔除針芯，插入1 mm克氏針輕度敲擊固定于骨質(zhì)上，拔出穿刺針行約8 mm的切口，逐級擴(kuò)張，沿導(dǎo)桿置入7 mm工作通道，脊柱內(nèi)窺鏡下射頻電凝止血，顯露關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及黃韌帶，內(nèi)鏡下環(huán)鋸磨除內(nèi)側(cè)1/4部分行關(guān)節(jié)突成形術(shù)，錐形導(dǎo)桿結(jié)合工作套管破黃后旋轉(zhuǎn)工作通道至椎管內(nèi)，余同上。

傳統(tǒng)組：患者體位、麻藥同上。（1）傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)：取骼脊上2～3橫指，棘突旁6～8 cm為進(jìn)針點(diǎn)。局部浸潤麻醉，反復(fù)穿刺，穿刺針尖端正位位于腰椎上關(guān)節(jié)、椎弓根連線處，側(cè)位針尖達(dá)腰椎后上緣理想靶點(diǎn)，拔除針芯，置入導(dǎo)絲，行約8 mm的切口，沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張，沿導(dǎo)桿置入7 mm工作通道，拔出導(dǎo)桿，脊柱內(nèi)窺鏡下射頻電凝止血，顯露上關(guān)節(jié)突尖端外緣，內(nèi)鏡下環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突外緣1/4部分行椎間孔成形術(shù)，咬除黃韌帶，旋轉(zhuǎn)工作套管入椎管，透視確定節(jié)段，椎板咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大側(cè)隱窩，暴露硬脊膜及神經(jīng)根，充分分離，必要時取出突出髓核組織，余同上。（2）傳統(tǒng)ILESSYS技術(shù)：棘突旁1.0 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，反復(fù)穿刺，C臂透視見針尖位于椎板間窗，側(cè)位位于椎管外，拔除針芯，插入導(dǎo)絲，行約8 mm的切口，逐級擴(kuò)張，沿導(dǎo)桿置入7 mm工作通道，脊柱內(nèi)窺鏡下射頻電凝止血，顯露黃韌帶，內(nèi)鏡下籃鉗咬除黃韌帶，旋轉(zhuǎn)工作通道至椎管內(nèi)，余同上。

所有患者先行TESSYS，再行ILESSYS。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、醫(yī)療費(fèi)用。（2）評估患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1、3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。（3）術(shù)后6個月以改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效。VAS評分：用一張標(biāo)有10個刻度的條形圖，左右兩端分別標(biāo)“0”和“10”，0為無痛，10表示無法耐受的疼痛。ODI：根據(jù)日?；顒臃譃?0個項(xiàng)目評分，每個賦值0～5分，本研究未詢問患者性生活情況，總得分為0～45分。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀完全消失，原有工作生活恢復(fù)；良為輕微的癥狀殘留，活動輕度受限，對工作、生活無影響；可為癥狀較前減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較使用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

改良組性別、年齡、狹窄節(jié)段與傳統(tǒng)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、醫(yī)療費(fèi)用比較

改良組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間與傳統(tǒng)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；改良組醫(yī)療費(fèi)用高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分比較

改良組各時點(diǎn)VAS評分與傳統(tǒng)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后各時點(diǎn)兩組VAS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組ODI評分比較

改良組和傳統(tǒng)組各時點(diǎn)ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后各時點(diǎn)兩組ODI評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組療效比較

改良組優(yōu)良率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.364，P=0.243），見表5。

3 討論

DLSS是臨床中腰椎神經(jīng)根性疾病的常見疾病，解除被壓迫的神經(jīng)組織以緩解癥狀和改善功能是手術(shù)干預(yù)的主要目標(biāo)[9]。因此，在達(dá)到減壓目的的前提下，應(yīng)盡可能地選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的手術(shù)方式。目前經(jīng)典的TESSYS技術(shù)即側(cè)方椎間孔入路，因其靶點(diǎn)為責(zé)任節(jié)段下位椎體的上關(guān)節(jié)突和椎體后上緣，故需透視下精準(zhǔn)穿刺，透視次數(shù)多，操作難度大，對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長[10]；另外，其常存在椎間孔成型不徹底，致使工作通道活動小，術(shù)中視野局限，無法進(jìn)行有效地椎管背側(cè)減壓的情況[11-12]。ILESSYS技術(shù)即后路椎板間入路，因直接藍(lán)鉗破黃、無有效關(guān)節(jié)突成形、術(shù)中工作通道受椎板間窗自然面積影響、需逐鉗咬破黃韌帶，破黃效率低且易損傷硬膜囊[13-15]。

本研究是以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)靶點(diǎn)直接和間接減壓相結(jié)合的創(chuàng)新理論為指導(dǎo)，以責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)間隙為穿刺靶點(diǎn)。在不失精準(zhǔn)的前提下，擴(kuò)大穿刺靶點(diǎn)面積，可有效減少穿刺、透視次數(shù)，提高穿刺成功率，降低穿刺難度，不破壞脊柱穩(wěn)定性的同時達(dá)到最大程度行椎間孔成形[16-17]。該技術(shù)避免了以上關(guān)節(jié)突尖端為穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行椎間孔成形時環(huán)鋸容易滑脫、無法有效成形，需反復(fù)透視增加放射性輻射等弊端[18-19]。術(shù)中行關(guān)節(jié)突成形、錐形導(dǎo)桿結(jié)合工作套管破黃的改良ILESSYS技術(shù)，可改善工作通道活動范圍、擴(kuò)大椎間間窗、側(cè)隱窩減壓范圍、提高破黃效率[20]。

改良脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后VAS、ODI評分及療效方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式。本研究中改良組優(yōu)良率達(dá)80.00%，但仍稍低于普遍報道的80%～90%，考慮與患者普遍病程較長且樣本量較小有關(guān)。改良組住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組高，考慮與耗材價格、醫(yī)保收費(fèi)調(diào)整等因素有關(guān)。根據(jù)上述研究中存在的樣本量較小、收費(fèi)價格調(diào)整等導(dǎo)致結(jié)果偏倚的因素，后續(xù)可通過大樣本、更合理的研究設(shè)計(jì)進(jìn)一步評估。

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（收稿日期：2024-07-08） （本文編輯：陳韻）