腹橫肌平面阻滯與切口局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者切口疼痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響*

【摘要】 目的：探討腹橫肌平面阻滯（TAPB）與切口局部浸潤(rùn)麻醉（LIA）對(duì)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC）患者切口疼痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇2022年6月—2024年6月中山市東鳳人民醫(yī)院普外科收治的94例接受SILC的患者，并隨機(jī)分為兩組，每組47例。兩組均接受SILC，觀察組進(jìn)行TAPB，對(duì)照組進(jìn)行切口LIA。比較兩組數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）]水平及住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組術(shù)后30 min、2 h、6 h NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1周，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：TAPB應(yīng)用于SILC患者，不僅可顯著減輕患者疼痛程度，還可減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯 切口局部浸潤(rùn)麻醉 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) 疼痛 炎癥應(yīng)激反應(yīng)

Effects of Transversus Abdominis Plane Block and Incision Local Infiltration Anesthesia on Incision Pain and Inflammatory Stress Response in Patients Undergoing Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy/MEI Feng， GAN Wen， XU Weihong， YU Hanhui， LONG Xiangliang. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： 021-024

[Abstract] Objective： To investigate the effects of transversus abdominis plane block （TAPB） and incision local infiltration anesthesia （LIA） on incision pain and inflammatory stress response in patients undergoing single incision laparoscopic cholecystectomy （SILC）. Method： A total of 94 patients received SILC admitted to Department of General Surgery， Zhongshan Dongfeng People's Hospital from June 2022 to June 2024 were selected and randomly divided into two groups， with 47 cases in each group. Both groups received SILC， the observation group received TAPB， and the control group received incision LIA. The numerical rating scale （NRS）， the levels of inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and interleukin-8 （IL-8）] and hospital stay were compared between the two groups. Result： NRS scores 30 min， 2 h and 6 h after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）.

1 weeks after operation， the levels of TNF-α， IL-6 and IL-8 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The application of TAPB in patients undergoing SILC can not only significantly reduce the degree of pain， but also alleviate inflammatory stress response and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Transversus abdominis plane block Incision local infiltration anesthesia Single incision laparoscopic cholecystectomy Pain Inflammatory stress response

First-author's address： Department of General Surgery， Zhongshan Dongfeng People's Hospital， Zhongshan 528425， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.005

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了從開(kāi)腹手術(shù)到傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，再到更為先進(jìn)的單孔腹腔鏡手術(shù)的演變[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC）在緩解術(shù)后疼痛方面并未帶來(lái)顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是切口疼痛問(wèn)題，依然是影響患者迅速恢復(fù)的關(guān)鍵因素[2]。鑒于此，術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的探索成為醫(yī)學(xué)界新的研究熱點(diǎn)。繼切口局部浸潤(rùn)麻醉（LIA）和腹直肌鞘神經(jīng)阻滯（RSB）之后，腹橫肌平面阻滯（TAPB）作為一種新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，逐漸受到關(guān)注并應(yīng)用于臨床[3]。疼痛的產(chǎn)生不僅涉及局部組織反應(yīng)，還涉及炎癥應(yīng)激反應(yīng)，故腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平的變化，對(duì)于評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及機(jī)體恢復(fù)情況具有重要意義[4]。本文旨在通過(guò)對(duì)比TAPB與切口LIA兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)SILC后患者疼痛情況、炎癥因子水平等的影響，期望可以指導(dǎo)SILC鎮(zhèn)痛方式的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2024年6月中山市東鳳人民醫(yī)院普外科收治的94例行SILC的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為膽囊良性疾病；②符合文獻(xiàn)[5]《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》中SILC指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾?。虎诩痹\手術(shù)。將患者隨機(jī)分為兩組，各47例。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

兩組均行SILC，方法如下：術(shù)前禁食，術(shù)前10 h口服10%葡萄糖注射液200 mL，術(shù)前4 h口服10%葡萄糖溶液200 mL，術(shù)前1 h預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉（生產(chǎn)廠家：廣州白云山天心制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940186，規(guī)格：0.25 g）

0.75 g靜脈滴注。手術(shù)開(kāi)始前排空膀胱，取仰臥位，右上肢外展，經(jīng)口氣管插管行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下行2 cm橫行手術(shù)切口，建立氣腹，切口偏右側(cè)置入10 mm穿刺套件置入腹腔鏡，切口偏左側(cè)置入5 mm穿刺套件置入超聲刀或操作鉗。鈍性分離膽囊與大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜間粘連，無(wú)創(chuàng)抓鉗抓取膽囊底部，向上向外側(cè)牽拉，設(shè)計(jì)第一個(gè)懸吊點(diǎn)，于腹壁外標(biāo)記，2-0薇喬線經(jīng)腹壁穿過(guò)膽囊底部漿肌層，懸吊于腹壁上，一助右手提拉暴露膽囊三角，再次2-0薇喬線經(jīng)右中腹壁穿過(guò)膽囊頸部漿肌層，懸吊于腹壁上，一助左手提拉協(xié)助暴露膽囊三角。使用超聲刀游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，使用hemolok夾安全結(jié)扎并離斷。使用超聲刀從膽囊頸部向膽囊底部逆行游離膽囊與肝臟臟面，完全游離前檢查術(shù)區(qū)、肝臟臟面有無(wú)出血，確認(rèn)止血后將膽囊完全游離。拔出10 mm及5 mm穿刺套件，使用止血鉗擴(kuò)大切口，再次置入穿刺套件及腹腔鏡，使用膽囊抓鉗夾取膽囊管斷端與穿刺套件和腹腔鏡一起取出，再次置入穿刺套件及腹腔鏡，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血或副損傷，若無(wú)，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組：采取切口LIA鎮(zhèn)痛。結(jié)束手術(shù)后，排空氣腹，使用3-0薇喬線和組織膠皮下美容縫合切口，然后用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL︰75 mg）10 mL加生理鹽水10 mL稀釋至20 mL，切口兩端呈菱形皮下注射20 mL。

觀察組：采取TAPB鎮(zhèn)痛。經(jīng)口氣管插管行全身麻醉后，先用超聲探頭與肋緣平行，在鎖骨中線外側(cè)，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層所在位置，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)之間，回抽無(wú)氣無(wú)血后左右兩側(cè)各注入15 mL 0.375%羅哌卡因，完成羅哌卡因注射之后再進(jìn)行SILC。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）。0分表示無(wú)疼痛，患者未感受到任何疼痛或不適；1～3分為輕度疼痛，患者能夠忍受，對(duì)日常生活和睡眠影響不大；4～6分為中度疼痛，疼痛較為明顯，影響睡眠，但通常仍可以忍受；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，患者難以忍受，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠，需要緊急干預(yù)[6]。（2）炎癥因子水平。采用采自南京貝登醫(yī)療股份有限公司的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：BS-220）檢測(cè)。早晨，采集患者空腹靜脈血3 mL，以2 500 r/min離心10 min，取懸液檢測(cè)IL-6、IL-8、TNF-α。（3）記錄兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

觀察組男24例，女23例；年齡40～75歲，平均（69.03±6.36）歲；病程5～17 d，平均（9.78±1.31）d；疾病情況：膽囊息肉13例，慢性結(jié)石性膽囊炎18例，急性結(jié)石性膽囊炎16例。對(duì)照組男23例，女24例；年齡40～76歲，平均（69.11±6.42）歲；病程5～19 d，平均（9.95±1.36）d；疾病情況：膽囊息肉11例，慢性結(jié)石性膽囊炎18例，急性結(jié)石性膽囊炎18例。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清炎癥因子對(duì)比

術(shù)前兩組TNF-α、IL-8、IL-6比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周，相比對(duì)照組，觀察組TNF-α、IL-8、IL-6均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組住院時(shí)間對(duì)比

對(duì)照組住院時(shí)間為（7.23±0.73）d，觀察組為（4.72±0.62）d，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.050，Plt;0.001）。

3 討論

相較傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[7]。然而，患者仍會(huì)經(jīng)歷術(shù)后輕度至中度的疼痛體驗(yàn)，為減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)快速康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛策略逐漸成為術(shù)后疼痛管理的核心策略。近年來(lái)，TAPB作為一種針對(duì)膽囊切除術(shù)后疼痛的有效且安全的鎮(zhèn)痛方法，盡管其療效得到認(rèn)可，但現(xiàn)有研究仍存在一定的局限性，未充分考量患者創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)對(duì)疼痛感受的潛在影響[8-10]。因此，除了通過(guò)疼痛量表評(píng)估患者的主觀感受外，還應(yīng)關(guān)注炎癥應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)的變化，以更全面、科學(xué)地評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，觀察組術(shù)后所有評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明TAPB減輕術(shù)后疼痛更為顯著。TAPB通過(guò)超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入腹橫肌平面，能夠有效地阻斷腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，這些神經(jīng)負(fù)責(zé)傳遞腹壁區(qū)域的疼痛和觸覺(jué)信號(hào)，因此TAPB能夠提供一個(gè)廣泛且持久的鎮(zhèn)痛區(qū)域[11-12]。相比之下，切口LIA的作用范圍相對(duì)局限，僅局限于手術(shù)切口周圍，因此其鎮(zhèn)痛效果可能不如TAPB全面。進(jìn)一步分析顯示，術(shù)后1周，觀察組TNF-α、IL-8、IL-6水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），這一發(fā)現(xiàn)有力支持了局部麻醉藥物羅哌卡因有顯著的抗炎特性，且羅哌卡因在TAPB中應(yīng)用較切口LIA更有效。羅哌卡因可影響中性粒細(xì)胞，深度介入炎癥反應(yīng)的多個(gè)關(guān)鍵階段，有效抑制炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕手術(shù)后的炎癥反應(yīng)程度[13-14]。TAPB能夠有效阻斷腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)，顯著降低患者的疼痛感知，減輕因疼痛觸發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，從而間接抑制炎癥因子的生成[15-16]。本研究顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），揭示了TAPB的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛特性，極大地緩解了患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域的疼痛感，促進(jìn)患者早期活動(dòng)、飲食恢復(fù)，有助于減少因疼痛引發(fā)的不良事件，加速術(shù)后康復(fù)，顯著縮短住院時(shí)間[17-18]。

綜上所述，TAPB應(yīng)用于SILC患者，不僅可顯著減輕患者疼痛程度，還可減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]徐偉宏，梅鋒，余漢輝，等.改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病的臨床效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（20）：12-14.

[2]韓杰.懸吊式經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者術(shù)后腸道功能及疼痛程度的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（21）：3462-3463.

[3]黃倩，張婷.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在肝細(xì)胞癌微波消融中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤影像學(xué)，2024，33（5）：551-555.

[4]林祺.超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹直肌鞘阻滯在行日間單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].山西醫(yī)藥雜志，2022，51（19）：2235-2238.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì). 膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[J]. 中華外科雜志，2022，60（1）：4-9.

[6]趙麗琴，程灝，張海龍.右側(cè)膈神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2024，46（1）：15-19.

[7]莘瑋，楊振宇，李浩然，等.新型分離式磁控鉗輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，2024，62（5）：406-411.

[8]占文鋒，蔡麗，林楓，等.羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉配合納布啡PCIA用于原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2023，39（22）：3243-3247.

[9]呂淞，吳小芳，鄧青春，等.麻醉管理優(yōu)化在婦科單孔腹腔鏡快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30（7）：85-89.

[10]黃世偉，梁晨曦，鄒彬，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯與多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面阻滯在開(kāi)腹肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用比較[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2020，41（3）：260-264.

[11]周新，王勝斌.切口局麻藥浸潤(rùn)和超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].肝膽外科雜志，2020，28（4）：297-299.

[12]李靜，趙艷波.超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（10）：1705-1706.

[13]劉祥祥，王娟.全麻復(fù)合不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2024，21（10）：90-93.

[14]劉慧敏，殷俊，周鳳.經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合腹橫肌平面神經(jīng)阻滯在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2022，33（4）：482-485.

[15]王艷，拜雨煒，付麗娜，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉在開(kāi)腹式腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，43（11）：1130-1134.

[16]王朝俊，俞靈，王恒杰，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面聯(lián)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用研究[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2023，18（3）：152-156.

[17]王輝輝，廖生根，李坤，等.全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯在急診腹部正中切口手術(shù)中的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2023，18（1）：41-44.

[18]馮小梅，繆志慧，衡欣洋，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無(wú)痛護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床效果研究[J/OL].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究：電子版，2022，6（13）：123-126.https：//www.nstl.gov.cn/paper_detail.html？id=e79996dbc530b8d56587fe0de50b3c81.

（收稿日期：2024-12-20） （本文編輯：陳韻）