癌性傷口氣味管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for malignant fungating wounds odor management

LONG Huanping LUO Baojia CHEN Jing SHAO Zhuanlan DAI Honghong TANG Xiaoyan WEI Jinbo

1.Sun Yat?sen University Cancer Center Gansu Hospital，Gansu 730050 China；2.Sun Yat?sen University Cancer Center

Corresponding Author "LUO Baojia，E-mail：luobj@sysucc.org.cn

Abstract Objective：To retrieve，evaluate，and summarize the evidence on malignant fungating wounds odor management at home and abroad，and to provide a basis for the formulation of scientific odor management programs for malignant fungating wounds patients.Methods：Based on the evidence-based \"6S\" model，the relevant clinical decisions，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，Meta-analyses，and expert consensus in China and abroad were retrieved from top to bottom.The search period was from January 1，2020，to April 30，2024.Two researchers who had received systematic evidence-based training independently completed the literature search and screening and conducted quality evaluation and evidence extraction.Results：A total of 12 articles were included，including 2 clinical decisions，2 guidelines，4 evidence summaries，3 systematic reviews，and 1 expert consensus.A total of 28 pieces of evidence were summarized from 6 aspects：management goals，odor assessment，odor management，nutritional support，multidisciplinary collaboration，and palliative care.Conclusions：The best evidence summarized for malignant fungating wounds odor management is scientific and practical，which can provide an evidence-based basis for the clinical practice of malignant fungating wounds odor management.

Keywords "malignant fungating wounds; odor; evidence summary; evidence-based nursing

摘要""目的：檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)國內(nèi)外癌性傷口氣味管理有關(guān)證據(jù)，為癌性傷口病人科學(xué)氣味管理方案的制訂提供依據(jù)。方法：基于循證“6S”模型，從上到下檢索國內(nèi)外的相關(guān)臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和專家共識(shí)，檢索時(shí)限為2020年1月1日—2024年4月30日。由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員自主獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索與篩選，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取等工作。結(jié)果：納入12篇文獻(xiàn)，其中2篇臨床決策、2篇指南、4篇證據(jù)總結(jié)、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇專家共識(shí)。匯總管理目標(biāo)、氣味評(píng)估、氣味管理、營養(yǎng)支持、多學(xué)科合作及姑息治療6個(gè)方面的28條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的癌性傷口氣味管理的最佳證據(jù)具有一定的科學(xué)性與實(shí)用性，可為癌性傷口氣味管理的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞""癌性傷口；氣味；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.006

癌性傷口（malignant fungating wounds，MFWs）是由惡性細(xì)胞浸潤表皮、血液和淋巴管增殖造成的一種難以愈合的慢性傷口，可發(fā)生于身體的任何部位^［1］。研究表明，5.0%～14.5%的癌癥病人會(huì)出現(xiàn)癌性傷口，典型表現(xiàn)為大量滲出、出血、疼痛和惡臭^［2］。對(duì)于癌性傷口病人，大量分泌物和惡臭是護(hù)士在護(hù)理時(shí)最具挑戰(zhàn)性的兩個(gè)問題，也是令病人最痛苦的癥狀^［3］。據(jù)報(bào)道，12%的癌性傷口病人會(huì)存在傷口異味，不加控制的傷口臭味會(huì)對(duì)病人的生活質(zhì)量造成破壞性影響，導(dǎo)致生理、心理和情緒困擾以及社會(huì)退縮^［4］。因此，有效的氣味管理對(duì)改善癌性傷口病人癥狀、提高生活質(zhì)量十分重要。目前，已發(fā)布的關(guān)于癌性傷口護(hù)理指南中雖有提及氣味的管理，但相關(guān)內(nèi)容未被系統(tǒng)整合，缺乏針對(duì)癌性傷口氣味管理的系統(tǒng)措施，不利于醫(yī)護(hù)人員快速獲得臨床實(shí)踐指導(dǎo)。本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、總結(jié)形成癌性傷口氣味管理的最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)、全面的指導(dǎo)意見。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊（注冊號(hào)：ES20244597）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

本研究基于PIPOST模式構(gòu)建循證問題^［5］。即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）：癌性傷口伴異味/惡臭的病人；干預(yù)措施（intervention，I）：氣味管理的系列干預(yù)措施；證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）：護(hù)士、臨床醫(yī)生、傷口/造口治療師；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：傷口滲液情況、傷口周圍皮膚完整性、聞到氣味距離的長短；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)；證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

基于循證資源的“6S”模型，自上而下對(duì)BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SING）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）網(wǎng)站、醫(yī)脈通、歐洲腫瘤護(hù)士協(xié)會(huì)（EONS）、加拿大傷口造口和失禁護(hù)士（NSWOCC）、愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心（HSE）、世界傷口愈合協(xié)會(huì)（WUWHS）、傷口國際（Wounds International）、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）、the Cochrane Library、CINAHL、EMBase、PubMed、Web of Science、OVID、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面檢索。中文檢索詞為：惡性腫瘤傷口/癌性傷口/癌癥傷口、氣味/異味/臭味/惡臭、臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/專家共識(shí)；英文檢索詞為：malignant wounds/fungating wounds/malignant fungating wounds/malignant cutaneous wounds、odor/odour/scent、recommended practice/guideline/evidence summary/systematic review/Meta?analysis/consensus。同時(shí)通過人工追溯參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。檢索時(shí)限為2020年1月1日—2024年4月30日。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "（\"malignant wounds\"［Title/Abstract］"OR \"fungating wounds\"［Title/Abstract］"OR \"malignant fungating wounds\"［Title/Abstract］"OR \"malignant cutaneous wounds\"［Title/Abstract］）

#2 "（\"odor\"［Title/Abstract］"OR \"odour\"［Title/Abstract］）"OR \"scent\"［Title/Abstract］）

#3 "（\"clinical decisions\"［Title/Abstract］"OR \"guide line\"［Title/Abstract］"OR \"summary of evidence\"［Title/Abstract］"OR \"systematic review\"［Title/Abstract］"OR \"meta?analysis\"［Title/Abstract］"OR \"consensus\"［Title/Abstract］）

#4 "#1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為癌性傷口病人；內(nèi)容涉及氣味管理；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及專家共識(shí)；文獻(xiàn)發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、信息不全（如第一作者信息、發(fā)表年份、參考文獻(xiàn)、出版信息等）、無法獲取原文及會(huì)議論文；質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)^［6］。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)^［7］。專家共識(shí)采用JBI關(guān)于專家意見和專業(yè)共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)^［6］。采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，"CASE）對(duì)證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)^［8］。整個(gè)評(píng)價(jià)過程由2名具備碩士研究生學(xué)位并接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者負(fù)責(zé)，各自獨(dú)立地對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后再交叉核對(duì)。若在評(píng)價(jià)過程中存在分歧，邀請(qǐng)傷口造口領(lǐng)域具有豐富循證經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行裁決，以確保文獻(xiàn)納入的公正性和準(zhǔn)確性。

1.5 證據(jù)提取與整合

由2位研究者分別提取納入文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、出版時(shí)間、出版單位、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源及主題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行交叉核對(duì)與整合。證據(jù)整合應(yīng)遵循如下原則：1）在證據(jù)內(nèi)容一致的情況下，優(yōu)先考慮簡明扼要、易于理解、與專業(yè)表達(dá)一致的證據(jù)；2）在證據(jù)內(nèi)容相互補(bǔ)充的情況下，按照語言邏輯進(jìn)行整合，構(gòu)成證據(jù)；3）在證據(jù)內(nèi)容有分歧的情況下，優(yōu)先選用循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級(jí)

由2名研究者、1名臨床傷口造口護(hù)理專家、1名循證護(hù)理專家、1名護(hù)理管理者共同確定證據(jù)等級(jí)。依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）^［9］劃分證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，分為5級(jí)。保留文獻(xiàn)中采用JBI評(píng)價(jià)系統(tǒng)所給出的證據(jù)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的一般特征

本研究共納入12篇文獻(xiàn)^［10?21］，其中，臨床決策2篇^［10?11］，指南2篇^［12?13］，證據(jù)總結(jié)4篇^［14?17］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇^［18?20］，專家共識(shí)1篇^［21］。其中英文文獻(xiàn)9篇，中文文獻(xiàn)3篇。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇臨床決策^［10?11］，均來源于UpToDate，證據(jù)質(zhì)量高，符合本研究情境，故直接納入。

2.2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇指南^［12?13］，指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比及推薦級(jí)別見表2。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入4篇證據(jù)總結(jié)^［14?17］，Whitehorn等^［14?15］的研究條目4（檢索方法是否透明、全面）評(píng)價(jià)為“否”；Whitehorn^［15］的研究條目8（建議是否最新）評(píng)價(jià)為“不完全”；周帥等^［16］的研究條目8評(píng)價(jià)為“不完全”；王會(huì)寧等^［17］的研究條目1（總結(jié)主題的范圍和實(shí)用性是否具體）、條目8（建議是否最新）、條目9（是否具有偏倚性）、條目10（申請(qǐng)這個(gè)總結(jié)可以應(yīng)用到你的病人身上嗎）評(píng)價(jià)為“不完全”；4篇文獻(xiàn)其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)共3篇^［18?20］，Gethin等^［18］的研究條目10（是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和/或?qū)嵺`提出推薦意見）、條目11（對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議）評(píng)價(jià)為“否”；Wiese等^［19］、劉艷等^［20］的研究條目8（綜合/合并研究的方法是否準(zhǔn)確）評(píng)價(jià)為“不清楚”，3篇文獻(xiàn)其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入1篇專家共識(shí)^［21］，Eriksson等^［21］的研究所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對(duì)證據(jù)的匯總，從管理目標(biāo)、氣味評(píng)估、氣味管理、營養(yǎng)支持、多學(xué)科合作及姑息治療6個(gè)方面總結(jié)了28條最佳證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在癌性傷口氣味管理中的重要性

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在癌性傷口氣味管理中具有重要意義，癌性真菌傷口無法根治，治療具有挑戰(zhàn)性，需組建包括腫瘤科專家、營養(yǎng)專家、心理專家、傷口專科護(hù)士和姑息關(guān)懷專家等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取綜合方法，包括對(duì)癥治療、預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、跨學(xué)科合作和教育，并非單純以傷口愈合為唯一目標(biāo)，而是針對(duì)傷口狀況提供個(gè)性化治療和護(hù)理，最大限度地緩解癥狀、保持舒適和維持生活質(zhì)量，并維護(hù)病人的尊嚴(yán)^［22］。癌性傷口病人易出現(xiàn)營養(yǎng)問題，充足的營養(yǎng)對(duì)傷口愈合和整體健康起著至關(guān)重要的作用，個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估和有針對(duì)性地補(bǔ)充是關(guān)鍵，營養(yǎng)學(xué)家或營養(yǎng)師應(yīng)根據(jù)傷口類型、疾病階段、個(gè)體代謝需求和傷口特征優(yōu)化病人的飲食，促進(jìn)傷口愈合和疼痛管理^［12］。Faria等^［23］的研究結(jié)果顯示，姑息治療可以解決癌性傷口病人報(bào)告的主訴，包括癥狀、生活質(zhì)量等，對(duì)總體生存率產(chǎn)生有利影響，發(fā)現(xiàn)病人和照護(hù)者之前未得到滿足的需求。但目前缺乏關(guān)于癌性傷口和相關(guān)癥狀對(duì)病人功能表現(xiàn)影響的定量研究，這可能會(huì)影響姑息治療的質(zhì)量，未來需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩垦芯縼砬逦?、客觀地描述癥狀對(duì)癌性傷口病人功能表現(xiàn)的影響，以確保高質(zhì)量的姑息治療。

3.2 科學(xué)的評(píng)估是癌性傷口氣味管理的前提

癌性傷口的管理應(yīng)始于科學(xué)化、系統(tǒng)化和個(gè)體化評(píng)估，并貫穿管理全過程，建議每次換藥前進(jìn)行評(píng)估^［13］。因目前缺乏國際公認(rèn)的評(píng)估方法，癌性傷口氣味的評(píng)估仍是管理過程中的關(guān)鍵目標(biāo)之一。常用的評(píng)估工具是Grocott傷口氣味評(píng)估表，根據(jù)聞到氣味距離的長短，通過文字描述為6個(gè)等級(jí)（0～5級(jí)），級(jí)別與氣味程度成反比，除描述氣味本身及程度外，還可評(píng)價(jià)管理措施對(duì)氣味改善的效果^［24］。未來應(yīng)積極開展癌性傷口氣味管理實(shí)踐的研究，著力開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的傷口氣味測量和評(píng)估工具。同時(shí)，氣味受到多種因素的影響，綜合評(píng)估尤為重要，應(yīng)包括疾病階段、營養(yǎng)狀況、傷口滲液情況、社會(huì)心理問題（抑郁癥、身體形象等）、社會(huì)支持、精神和文化需求等。癌性傷口氣味管理的目標(biāo)包括清除腐爛的腫瘤組織、積累的滲出物及產(chǎn)生氣味的病原體數(shù)量，減輕創(chuàng)面潛在的感染，減輕氣味，提高生活質(zhì)量^{［10，13，17］}。

3.3 多種舉措提高癌性傷口氣味管理的有效性

癌性傷口病人氣味管理的主要措施包括傷口清洗、抗生素和敷料應(yīng)用、負(fù)壓吸引、環(huán)境氣味控制及替代方法等。清洗傷口可以去除表面的物質(zhì)和細(xì)菌，應(yīng)將其作為常規(guī)處理的一部分，使用注射器或橡皮球等工具進(jìn)行沖洗。研究表明，采用生理鹽水/飲用水/干凈的自來水清潔傷口的感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^{［11?12，15?16］}，使用溫?zé)岬纳睇}水沖洗，病人更加舒適^［11］。目前，尚無高質(zhì)量證據(jù)支持在沖洗液中加入任何特定的添加物，也無明確的證據(jù)支持哪種添加物更好。此外，在謹(jǐn)慎控制水溫和水壓的情況下，相關(guān)指南推薦通過淋浴進(jìn)行傷口局部清潔，但對(duì)于脆弱傷口、嚴(yán)重疼痛及接受抗凝治療的病人不建議使用^［11］。敷料選擇方面，藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料、泡沫敷料、硅膠敷料、活性炭敷料及抗菌敷料等以最佳方式吸收滲出物，吸收殘留的氣味。抗菌敷料還可釋放抗菌因子進(jìn)入傷口，殺死定植傷口的細(xì)菌，減輕感染，是氣味管理的重要手段^{［10，13，16］}，但在選擇時(shí)應(yīng)充分考慮惡性傷口的目標(biāo)/情境、滲出物的數(shù)量、傷口的大小和病人的偏好。局部或全身使用甲硝唑可減少厭氧和有氧生物存在時(shí)的氣味，尤其是全身使用可減少深層組織厭氧菌的數(shù)量，使用過程中需要關(guān)注不良反應(yīng)^{［11，13，15］}。負(fù)壓吸引可高效地吸出傷口殘留或產(chǎn)生的滲液，從而減輕臭味，減少更換敷料的頻率，接受姑息治療的癌性傷口病人禁用^［20］。環(huán)境氣味吸附或掩蓋措施可以對(duì)氣味管理起到輔助作用，其中室內(nèi)通風(fēng)是最簡便易行的措施，也可用松樹、香草、百里香、桉樹、薄荷或檸檬等清新的香料為房間增添香氣，以改善環(huán)境氣味^{［11，13］}，或?qū)⒖Х确?、醋水、黏土貓砂或活性炭托盤、洗衣粉等外部氣味吸收器放在碗或其他容器中，以吸收外部氣味^［13］，以上材料的選擇應(yīng)根據(jù)病人喜好并定期更換。

4 小結(jié)

本研究從管理目標(biāo)、氣味評(píng)估、氣味管理、營養(yǎng)支持、多學(xué)科協(xié)同以及姑息治療6個(gè)方面歸納了癌性傷口氣味管理最佳實(shí)踐證據(jù)，可為臨床醫(yī)護(hù)人員日常工作提供有效的實(shí)踐指導(dǎo)。由于本研究主要參考了國外文獻(xiàn)中的相關(guān)證據(jù)，在實(shí)際應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)具體的臨床環(huán)境、病人的個(gè)人意愿、喜好及經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)上述證據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)化和調(diào)整，以確保這些最佳實(shí)踐證據(jù)能夠切實(shí)有效地應(yīng)用于臨床，為病人帶來最大的益處。

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（收稿日期：2024-09-27；修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"張建華）