分析重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后不良的影響因素

【摘要】目的 探討重型顱腦創(chuàng)傷（TBI）術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大對患者預(yù)后的影響因素，為臨床診療提供參考。方法 選取2021年4月至2024年2月廣饒縣人民醫(yī)院收治的102例重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）情況分為預(yù)后良好組（66例，GOS為Ⅳ～Ⅴ級）與預(yù)后不良組（36例，GOS為Ⅰ～Ⅲ級）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后結(jié)局不良的獨立危險因素。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前瞳孔情況、環(huán)池狀態(tài)中線結(jié)構(gòu)移位、手術(shù)總時長、手術(shù)方式、ICP監(jiān)測探頭類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。預(yù)后不良組患者GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始顱內(nèi)壓（ICP）值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥占比均高于預(yù)后良好組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥均為影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥均為影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素，臨床可依據(jù)上述研究內(nèi)容與結(jié)果，精準(zhǔn)制訂并實施相應(yīng)干預(yù)措施，為優(yōu)化患者預(yù)后創(chuàng)造有利條件。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦創(chuàng)傷；繼發(fā)瞳孔散大；格拉斯哥預(yù)后分級

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.06.0107.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.06.033

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury， TBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，在臨床上較為常見，其中傷后昏迷gt;6 h或再次昏迷者為重型TBI，具有病情進展迅速、危險系數(shù)高的特點，臨床需積極采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后[1]。瞳孔散大是重型顱腦創(chuàng)傷的主要臨床特征，重型 TBI 患者術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大，通常表明患者已經(jīng)存在神經(jīng)功能損傷，且有腦干受損的風(fēng)險[2]。若不及時采取有效的干預(yù)措施，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致患者死亡?；诖耍狙芯刻接懼匦蚑BI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的影響因素，為臨床實踐提供指導(dǎo)，優(yōu)化治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2024年2月廣饒縣人民醫(yī)院收治的102例重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）[3]情況分為預(yù)后良好組（66例）與預(yù)后不良組（36例）。兩組患者一般資料，見表1。本研究經(jīng)廣饒縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重型TBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（有明確瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失）；⑵均完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并感染性疾病或其他疾病誘發(fā)瞳孔散大者；⑵合并原發(fā)性腦干損傷者。

1.2 研究方法 收集兩組患者的臨床資料：包括年齡、性別（男、女）、 BMI、術(shù)前瞳孔情況（單側(cè)散大、雙側(cè)散大）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分[4]（≥6分、lt; 6分）、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間（lt;1 h、≥1 h）、環(huán)池狀態(tài)中線結(jié)構(gòu)移位（lt;15 mm、≥15 mm）、手術(shù)總時長（lt;4 h、≥4 h）、手術(shù)方式（單側(cè)開顱、雙側(cè)開顱）、顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測探頭類型（腦室型、腦實質(zhì)型）、初始ICP值（lt;40 mmHg、≥40 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa。）、術(shù)后即刻ICP值（lt;12 mmHg、≥12 mmHg）、圍術(shù)期低氧血癥（發(fā)生、未發(fā)生）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵采用多因素Logistic回歸分析影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸模型分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、 BMI、術(shù)前瞳孔情況、環(huán)池狀態(tài)中線結(jié)構(gòu)移位、手術(shù)總時長、手術(shù)方式、 ICP監(jiān)測探頭類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。預(yù)后不良組患者GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥占比均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的多因素

Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后作為因變量（良好=0，不良=1），納入多因素Logistic回歸模型，進行量化賦值，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示： GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥均為影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

重型TBI會對患者腦部組織和血管造成不同程度的損傷，常引發(fā)腦水腫[5]。隨著病情急劇進展，患者ICP在短時間內(nèi)迅速升高，繼而引發(fā)瞳孔散大，并導(dǎo)致意識障礙，病死率較高[6]。有研究表明，瞳孔散大與重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，瞳孔的變化可作為評估神經(jīng)功能損傷的重要指標(biāo)[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥占比均高于預(yù)后良好組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥均為影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素。分析原因如下：⑴GCS評分從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動反應(yīng)可綜合評估患者意識狀態(tài)，GCS評分lt;6分說明患者處于深度昏迷狀態(tài)，這意味著患者神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，大腦的高級功能如意識、認(rèn)知、語言等均受到較大影響，不利于患者預(yù)后[8]。大腦損傷嚴(yán)重時，后續(xù)恢復(fù)過程中，神經(jīng)功能恢復(fù)的難度較大，易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓等，這些都會增加不良預(yù)后的風(fēng)險。此外，GCS評分降低通常提示大腦損傷范圍較廣，可能涉及多個腦葉，如額葉、顳葉、頂葉等部位同時受損。不同腦葉負責(zé)不同的功能，多個腦葉受損會導(dǎo)致多種功能障礙。例如，額葉損傷可能影響患者的情緒、認(rèn)知和行為控制；顳葉損傷可能導(dǎo)致語言理解和記憶障礙；頂葉損傷可能影響感覺和空間感知[9]。大面積腦損傷會使患者恢復(fù)正常腦部功能的可能性降低、預(yù)后不良的可能性增加。⑵重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大提示顱內(nèi)壓急劇升高，可能已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生腦疝。腦疝是一種極其危險的情況，發(fā)生腦疝后腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和血管[10]。瞳孔散大到手術(shù)減壓時間越長，腦疝持續(xù)進展的時間就越長。例如，在這段時間內(nèi)，移位的腦組織對腦干等重要結(jié)構(gòu)的壓迫會不斷加重，導(dǎo)致腦干內(nèi)的神經(jīng)核團和傳導(dǎo)束受損程度加重。腦干是生命中樞，控制呼吸、心臟搏動、血壓等重要生理功能，腦干嚴(yán)重受損會直接威脅患者生命，即使后續(xù)進行手術(shù)減壓，受損的神經(jīng)功能也難以完全恢復(fù)，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[11]。長時間的顱內(nèi)高壓會導(dǎo)致腦灌注壓降低，進而引起神經(jīng)細胞缺血缺氧。瞳孔散大到手術(shù)減壓時間≥1 h，意味神經(jīng)細胞長時間處于缺血缺氧狀態(tài)。神經(jīng)細胞對缺血缺氧非常敏感，在這種狀態(tài)下，細胞內(nèi)的代謝活動受到嚴(yán)重影響，能量供應(yīng)不足，細胞膜離子泵功能失調(diào)，會導(dǎo)致細胞內(nèi)水腫和一系列生化反應(yīng)異常[12]。隨著時間的延長，神經(jīng)細胞會逐漸發(fā)生不可逆損傷，大量神經(jīng)細胞死亡，即使手術(shù)減壓后，受損的神經(jīng)功能也難以恢復(fù)，增加患者殘疾甚至死亡的風(fēng)險。⑶正常ICP范圍通常為5～15 mmHg，初始ICP值≥40 mmHg，表明顱內(nèi)高壓極其嚴(yán)重。過高的ICP會對腦組織產(chǎn)生強大的壓迫作用，導(dǎo)致腦灌注嚴(yán)重不足。例如，過高的壓力會使腦血管受壓，血流減少，腦組織得不到足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，從而引發(fā)腦缺血、缺氧性損傷[13]。同時，持續(xù)的高壓狀態(tài)還會導(dǎo)致腦組織移位，引發(fā)腦疝，進一步加重病情，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。長期處于高ICP狀態(tài)下，腦組織會發(fā)生一系列病理生理改變，導(dǎo)致腦組織的機械性損傷。例如，由于顱內(nèi)壓力分布不均，腦組織會受到不同程度的擠壓和牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)纖維斷裂、血管破裂等[14]。這些損傷會進一步加重神經(jīng)功能障礙，使患者在后續(xù)的治療過程中恢復(fù)困難，預(yù)后不佳。⑷重型TBI手術(shù)的目的之一是降低ICP，從而恢復(fù)腦的正常生理環(huán)境。術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg，說明手術(shù)減壓可能未能有效達到理想的ICP水平。可能是由于手術(shù)中血腫清除不徹底，殘留的血腫仍對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，或者是術(shù)后出現(xiàn)新的出血、腦水腫等情況，導(dǎo)致ICP再次升高。例如，若手術(shù)中因技術(shù)原因或患者自身血管情況復(fù)雜，未能完全清除顱內(nèi)血腫，殘留的血腫會繼續(xù)占位，使顱內(nèi)壓力居高不下，影響患者的恢復(fù)[15]。術(shù)后持續(xù)的高ICP會影響大腦的血液循環(huán)，導(dǎo)致腦灌注不足，增加腦梗死的發(fā)生概率；同時，持續(xù)的高壓還會對周圍的神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫，進一步損傷神經(jīng)功能。此外，高ICP還可能引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦積水等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加患者殘障或死亡的風(fēng)險[16]。⑸大腦對氧氣供應(yīng)非常敏感，圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥時，血液中的氧含量降低，無法滿足大腦正常的代謝需求，會導(dǎo)致大腦進一步缺血缺氧，加重腦損傷。例如，在重型TBI患者已經(jīng)存在腦部損傷的基礎(chǔ)上，低氧血癥會使受損腦組織神經(jīng)細胞的損傷程度進一步加劇。同時，低氧血癥還會影響大腦的能量代謝，導(dǎo)致細胞內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）生成減少、細胞膜離子泵功能失調(diào)，引發(fā)細胞內(nèi)水腫，進一步破壞神經(jīng)細胞的結(jié)構(gòu)和功能[17]。低氧血癥不僅會對大腦產(chǎn)生不良影響，還會影響各個器官的功能。例如，心臟在低氧狀態(tài)下，心肌收縮力會下降，心排血量減少，導(dǎo)致全身血液循環(huán)障礙；肺部在低氧環(huán)境下，易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[18]。

綜上所述，GCS評分lt;6分、瞳孔散大至手術(shù)減壓時間≥1 h、 初始ICP值≥40 mmHg、術(shù)后即刻ICP值≥12 mmHg、圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥均為影響重型TBI術(shù)前繼發(fā)瞳孔散大患者預(yù)后的獨立危險因素，臨床可依據(jù)上述研究內(nèi)容與結(jié)果，精準(zhǔn)制訂并實施相應(yīng)干預(yù)措施，為優(yōu)化患者病情預(yù)后創(chuàng)造有利條件。

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作者簡介：高智慧，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科腫瘤的微創(chuàng)診療。

通信作者：王琦，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科腫瘤的微創(chuàng)診療。E-mail：wangqi19850830@163.com