非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后不良的影響因素分析及改良全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

【摘要】目的 通過(guò)觀察非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NST-ACS）患者的臨床特征，分析影響NST-ACS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，基于分析結(jié)果構(gòu)建改良全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分模型，為臨床診療提供參考。方法 選取2023年2月至2024年6月麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院收治的62例NST-ACS患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)隨訪3個(gè)月內(nèi)預(yù)后結(jié)局不同分為存活組（23例）與死亡組（39例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸模型分析影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果采用R語(yǔ)言構(gòu)建改良GRACE評(píng)分模型，使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法評(píng)估預(yù)測(cè)模型的辨別力，繪制受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 兩組患者年齡、BMI、性別、民族、飲酒史、文化水平、常住地、工作情況、冠心病史、高脂血癥史、氣促癥狀、惡心癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有吸煙史、有高血壓史、有糖尿病史、伴有胸痛癥狀、伴有心悸癥狀、T波倒置、ST段壓低占比均高于存活組，心肌肌鈣蛋白（cTn）I水平、肌紅蛋白（Mb）水平、D-二聚體（D-D）水平均高于存活組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、伴有胸痛癥狀、T波倒置、cTnI水平高、Mb水平高、D-D水平高均為影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示：改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，該模型辨別力良好，C指數(shù)為0.702，95%CI為0.638～0.851。ROC分析結(jié)果顯示：該預(yù)測(cè)模型的曲線下面積（AUC）為0.812。結(jié)論 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、伴有胸痛癥狀、T波倒置、cTnI水平高、Mb水平高、D-D水平高均為影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型具有較高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征；改良全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分；預(yù)后不良；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.06.0103.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.06.032

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non ST-elevation"acute coronary syndrome， NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI），是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要亞型，主要癥狀包括氣促、胸痛、乏力等，患者血清心肌標(biāo)志物水平會(huì)明顯升高，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞[1]。該病癥臨床表現(xiàn)隱匿，心電圖改變不顯著，且冠狀動(dòng)脈病變范圍存在差異，給臨床診斷和治療帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。同時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后具有顯著異質(zhì)性，其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)受年齡、性別、并發(fā)癥等多種因素影響。因此，準(zhǔn)確評(píng)估NSTE-ACS患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，并制訂個(gè)性化治療方案，對(duì)降低患者死亡率、改善長(zhǎng)期生存質(zhì)量至關(guān)重要。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分是目前廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床工具，該評(píng)分基于年齡、心率、血壓、心電圖表現(xiàn)等多項(xiàng)臨床指標(biāo)，能有效預(yù)測(cè)患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后[2]。但胡東旭等[3]研究指出，傳統(tǒng)GRACE評(píng)分模型在評(píng)估NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，未能充分考慮心肌標(biāo)志物等關(guān)鍵因素，致使其預(yù)測(cè)精度不夠理想?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)深入分析NST-ACS患者臨床特征，剖析影響患者預(yù)后不良的影響因素，構(gòu)建改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型，以期提高對(duì)NST-ACS患者群體預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年2月至2024年6月麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院收治的62例NST-ACS患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)隨訪3個(gè)月內(nèi)預(yù)后結(jié)局不同分為存活組（23例）與死亡組（39例）。兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)蓮都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合NST-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵臨床資料、隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并急性心力衰竭、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、終末期心臟病、重度瓣膜性心臟病等其他嚴(yán)重心血管疾病者；⑵合并終末期腎臟病、晚期肝硬化或肝衰竭、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；⑶合并躁狂癥、重度抑郁癥等精神疾病者。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)獲取患者臨床資料，包含年齡、 BMI、性別（男、女）、民族（漢族、其他）、心功能分級(jí)[5]（Ⅰ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、吸煙史（有、無(wú)）、飲酒史（有、無(wú)）、文化水平（初中及以下、高中及以上）、常住地（城市、農(nóng)村）、工作情況（在職、非在職）、高血壓史（有、無(wú)）、糖尿病史（有、無(wú)）、冠心病史（有、無(wú)）、高脂血癥史（有、無(wú)）、臨床癥狀（氣促、胸痛、惡心、心悸）、 T波倒置（是、否）、 ST段壓低（是、否）、心肌肌鈣蛋白（cTn） I水平、肌紅蛋白（Mb）水平、 D-二聚體（D-D）水平。

于入院時(shí)，采用心電圖機(jī)[飛利浦金科威（深圳）實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20172071612，型號(hào)：PageWriter TC10]檢測(cè)患者心電圖相關(guān)指標(biāo)。

于入院第2天清晨，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑8 cm）離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（珠海高瑞特醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20232221302，型號(hào)：BLA-300）檢測(cè)cTnI、Mb、D-D水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響NST-ACS患者預(yù)后不良的因素。⑵多因素Logistic回歸分析影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑶構(gòu)建改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型并分析預(yù)測(cè)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸模型分析；采用R 4.2.1軟件構(gòu)建列線圖模型；采用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)Plt;0.05時(shí)說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、 BMI、性別、民族、飲酒史、文化水平、常住地、工作情況、冠心病史、高脂血癥史、氣促癥狀、惡心癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有吸煙史、有高血壓史、有糖尿病史、伴有胸痛癥狀、伴有心悸癥狀、 T波倒置、ST段壓低占比均高于存活組， cTnI、 Mb、 D-D水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響NST-ACS患者預(yù)后不良的多因素Logistic分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，將NST-ACS患者預(yù)后結(jié)局為因變量（死亡=1，存活=0），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型，見(jiàn)

表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、伴有胸痛癥狀、 T波倒置、 cTnI水平高、 Mb水平高、 D-D水平高均為影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型對(duì)NST-ACS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建改良GRACE評(píng)分列線圖預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示：改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，該模型辨別力良好， C指數(shù)為0.702， 95%CI為0.638～0.851，見(jiàn)圖2。 ROC分析結(jié)果顯示：該預(yù)測(cè)模型的曲線下面積（AUC）為0.812，見(jiàn)圖3。

3 討論

NST-ACS臨床主要表現(xiàn)為急性胸痛或胸悶，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通常由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或潰瘍引發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致局部血栓形成或血管痙攣，致使冠狀動(dòng)脈血流減少，引發(fā)心肌缺血或損傷[6]。若未能及時(shí)進(jìn)行有效治療，可能引發(fā)心肌壞死、心功能惡化、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。目前，臨床主要采用溶栓、抗凝、血壓調(diào)控等治療手段，能在一定程度上改善血流供應(yīng)，減少心肌損傷，維持患者生命體征[7]。但裘齊寧等[8]研究表明，過(guò)度治療會(huì)增加出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成心臟灌注不足，進(jìn)一步加重心肌缺血和心功能惡化。因此，臨床亟需一種更科學(xué)、全面的評(píng)估工具，對(duì)NST-ACS患者進(jìn)行精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層，從而制訂個(gè)性化治療方案，以提高治療效果，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

影響NST-ACS患者死亡的因素較多，目前主要依據(jù)患者的基線資料、臨床特征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，預(yù)測(cè)其死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。黃其峰等[10]研究證實(shí)，生物標(biāo)志物和臨床特征等指標(biāo)異常，是導(dǎo)致NST-ACS患者短期預(yù)后不良的主要原因。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、伴有胸痛癥狀、T波倒置、cTnI水平高、Mb水平高、D-D水平高均為影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相同[11-12]。分析原因如下：⑴心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)表明心臟功能?chē)?yán)重受損，其中Ⅲ級(jí)心功能障礙表明患者存在輕度或中度心力衰竭癥狀；Ⅳ級(jí)則為重度心衰，患者靜息時(shí)即有明顯心力衰竭表現(xiàn)，日常活動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、極度疲乏等[13]。這種嚴(yán)重的心力衰竭意味著心臟泵血能力顯著下降，全身組織灌注不足，致使機(jī)體各重要器官供血受限，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。⑵胸痛癥狀持續(xù)存在，提示NST-ACS患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，且病程進(jìn)展迅速。持續(xù)的劇烈疼痛反映心臟組織因缺血導(dǎo)致能量匱乏，會(huì)引發(fā)細(xì)胞代謝異常，進(jìn)而觸發(fā)神經(jīng)反應(yīng)，引起劇烈不適感，同時(shí)會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者易出現(xiàn)心衰、休克等危及生命的并發(fā)癥，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。⑶T波倒置反映患者心臟局部血供存在異常，可能由冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成等，致使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血或急性心肌損傷。心肌缺血后，心肌細(xì)胞電生理特性改變，局部心肌動(dòng)作電位延長(zhǎng)，復(fù)極過(guò)程異常，此時(shí)若未及時(shí)糾正心肌缺血情況，局部心肌損傷范圍會(huì)擴(kuò)大，將進(jìn)一步加重心臟功能衰竭，提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。⑷NST-ACS患者因冠狀動(dòng)脈供血不足，心臟泵血功能受影響，易加重心衰癥狀。cTnI水平升高通常與心衰發(fā)生相關(guān)，尤其當(dāng)心肌損傷嚴(yán)重時(shí)，心臟難以維持正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，會(huì)進(jìn)一步加劇患者低血壓、器官灌注不足、肺水腫等臨床表現(xiàn)[16]。⑸Mb水平升高表明心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損。在NST-ACS患者中，心肌缺血、梗死通常累及較大范圍的心肌區(qū)域。其水平升高與心肌細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞死亡緊密相關(guān)，特別是大面積心肌壞死或急性心肌梗死患者，Mb水平通常顯著升高，該過(guò)程會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，進(jìn)一步加重心肌損傷，致使心臟功能衰退，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。⑹NST-ACS的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或血栓性微血管阻塞有關(guān)，這些血栓會(huì)堵塞心肌供血通道，造成局部心肌缺血、壞死。在此過(guò)程中，大量纖維蛋白降解產(chǎn)物D-D釋放進(jìn)入血液。其水平升高不僅反映血栓存在，還能反映血栓形成的范圍和嚴(yán)重程度[18]。當(dāng)血栓形成程度較重時(shí)，患者冠狀動(dòng)脈血流嚴(yán)重受限，心肌缺血面積增大，心臟功能急劇惡化，最終導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究?jī)?nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示：改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，該模型辨別力良好，C指數(shù)為0.702，95%CI為0.638～0.851；ROC分析結(jié)果顯示：該預(yù)測(cè)模型的AUC為0.812，表明本列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較為理想，與祖麗護(hù)瑪·色依提等[19]研究結(jié)果一致。這提示，基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的改良GRACE評(píng)分列線圖預(yù)測(cè)模型，通過(guò)整合患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及心電圖相關(guān)指標(biāo)，可為臨床醫(yī)師提供一個(gè)多維度、量化的評(píng)估體系，使預(yù)后評(píng)估更客觀、科學(xué)，在臨床實(shí)踐中具有高度適用性，能幫助臨床醫(yī)師及時(shí)識(shí)別高?；颊?，制訂個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局。同時(shí)，該模型能反映臨床變量組學(xué)數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)效果具有一定實(shí)用價(jià)值，可為臨床制訂改善患者預(yù)后的策略提供指導(dǎo)。

綜上所述，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、伴有胸痛癥狀、T波倒置、cTnI水平高、Mb水平高、D-D水平高均為影響NST-ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的改良GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)模型具有較高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，值得臨床應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：劉國(guó)梁，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科疾病的診療。

通信作者：張留斌，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)。E-mail：oovv7896@163.com