乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生放射性肺損傷的影響因素分析

【摘要】目的 探討乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生放射性肺損傷（RILI）的影響因素及干預(yù)措施，為臨床診療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年12月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的104例乳腺癌患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。兩組患者均完成乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后接受三維適形放療，依據(jù)治療6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生RILI分為未發(fā)生組（81例）和發(fā)生組（23例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、腫瘤病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。發(fā)生組患者發(fā)生貧血占比、加照內(nèi)乳區(qū)占比、放療前進(jìn)行化療占比、接受≥5 Gy（1 Gy=1 J/kg）劑量照射的肺組織體積占全肺體積的百分比（V5）、接受≥20 Gy劑量照射的肺組織體積占全肺體積的百分比（V20）均高于未發(fā)生組，患肺平均劑量（MLD）少于未發(fā)生組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：發(fā)生貧血、加照內(nèi)乳區(qū)、放療前進(jìn)行化療、MLD少、V5高、V20高均為影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 發(fā)生貧血、加照內(nèi)乳區(qū)、放療前進(jìn)行化療、MLD少、V5高、V20高均為影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需綜合考慮上述因素，擬訂針對(duì)性的干預(yù)措施，有效降低RILI的發(fā)生率，保障患者放療進(jìn)程的順利推進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；三維適形放療；放射性肺損傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.06.0096.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.06.030

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床常用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的方案，在控制疾病復(fù)發(fā)與病情進(jìn)展方面效果顯著[1]。但在進(jìn)行胸部癌癥放療時(shí)，放射性肺損傷（radiation induced lung injury， RILI）是限制放療劑量的關(guān)鍵因素。RILI可分為放射性肺炎和放射性肺纖維化，是由電離輻射導(dǎo)致的肺組織內(nèi)細(xì)胞成分（如肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）損傷，一旦進(jìn)展到放射性肺纖維化，肺組織會(huì)受到不可逆的損傷，從而嚴(yán)重影響患者呼吸功能，加重病情，甚至危及患者生命安全[2]。因此，臨床研究乳腺癌RILI的影響因素，制訂并實(shí)施防治措施，有助于降低急性RILI發(fā)生率，提升治療效果。基于此，本研究分析乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的104例乳腺癌患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。兩組患者均完成乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后接受三維適形放療，依據(jù)治療6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生RILI分為未發(fā)生組（81例）和發(fā)生組（23例）。兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。

本研究已獲得慶陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵已完成乳腺癌改良根治術(shù)；⑶符合放射性治療指征[4]；⑷發(fā)生組患者符合RILI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并呼吸系統(tǒng)疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；⑵長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者；⑶合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 研究方法 收集兩組患者臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、發(fā)生貧血情況、加照內(nèi)乳區(qū)情況、腫瘤病灶位置、放療前進(jìn)行化療情況、患肺平均劑量（MLD）、接受≥5 Gy劑量照射的肺組織體積占全肺體積的百分比（V5）、接受≥20 Gy劑量照射的肺組織體積占全肺體積的百分比（V20）。

1.3 觀察組指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的因素。⑵采用多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸模型分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、腫瘤病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。發(fā)生組患者發(fā)生貧血占比、加照內(nèi)乳區(qū)占比、放療前進(jìn)行化療占比、 V5、 V20均高于未發(fā)生組， MLD少于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的多因素Logistic回歸分析 以乳腺癌術(shù)后三維適形放療是否發(fā)生RILI作為因變量（發(fā)生=0，未發(fā)生=1），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：發(fā)生貧血、加照內(nèi)乳區(qū)、放療前進(jìn)行化療、 MLD少、 V5高、 V20高均為影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌在女性惡性腫瘤中的占比較高，占全身惡性腫瘤的7%～10%，嚴(yán)重威脅女性身體健康[6]。乳腺癌早期癥狀無(wú)特異性，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期。目前，手術(shù)切除病灶并配合放化療是臨床常用的乳腺癌綜合治療方案。三維適形放療能提高局部照射劑量，減輕對(duì)正常組織的損傷，但因乳腺癌病灶靠近肺組織，放療產(chǎn)生的電離輻射易損傷肺部，部分接受放療的患者會(huì)出現(xiàn)RILI，影響患者預(yù)后[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床分期、腫瘤病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生組患者發(fā)生貧血占比、加照內(nèi)乳區(qū)占比、放療前進(jìn)行化療占比、V5、V20均高于未發(fā)生組，MLD少于未發(fā)生組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：發(fā)生貧血、加照內(nèi)乳區(qū)、放療前進(jìn)行化療、MLD少、V5高、V20高均為影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：

⑴貧血患者體內(nèi)血紅蛋白水平低于正常乳腺癌患者，乏氧細(xì)胞數(shù)量較多，這可能抑制肺組織的攜氧能力，從而增加肺部損傷風(fēng)險(xiǎn)。但是，其具體作用機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。⑵乳腺癌切除術(shù)后加照內(nèi)乳區(qū)會(huì)增加正常組織受照劑量，導(dǎo)致心肺功能損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。臨床醫(yī)生對(duì)于是否加照內(nèi)乳區(qū)存在爭(zhēng)議，主要是由于內(nèi)乳區(qū)放射劑量增加會(huì)使心肺受量上升，心肺損傷可能抵消放療帶來(lái)的益處。⑶化療是乳腺癌治療的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前、術(shù)后輔助化療有助于控制病灶擴(kuò)散，改善患者預(yù)后。但化療藥物誘導(dǎo)的肺損傷與RILI有疊加效應(yīng)[9]。有研究表明，乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）化療聯(lián)合放療后，肺功能下降程度比單純放療患者更顯著[10]。另外，化療周期數(shù)越多，肺部損傷發(fā)生率越高。⑷有研究顯示，接受調(diào)強(qiáng)放射治療的肺癌患者中，RILI發(fā)生率gt;30%，且其發(fā)生與MLD、雙側(cè)肺和同側(cè)肺的V5、V10相關(guān)[11]。即便放射治療可保證肺癌患者生存率及目標(biāo)體積的高順應(yīng)劑量分布，RILI發(fā)生率仍較高。有研究表明，肺V5與較低發(fā)病率和死亡率相關(guān)，急性2級(jí)或更高肺毒性的中位肺V20為26%，V5≤60%，與較低的急性肺炎發(fā)病率有關(guān)，這說(shuō)明V5是有癥狀肺炎發(fā)生的相關(guān)因素[12]。另有研究指出，將同側(cè)肺劑量V20降低lt;30%用于乳腺癌放射治療，能顯著降低放射性肺炎發(fā)生率，當(dāng)V20lt;30%時(shí)，放射性肺炎發(fā)生率為0%[13]。因此，V20與放射性肺炎密切相關(guān)。

針對(duì)乳腺癌術(shù)后放療發(fā)生RILI的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)擬訂相應(yīng)干預(yù)措施：⑴在乳腺癌術(shù)后放療前，定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，密切關(guān)注血紅蛋白水平，一旦發(fā)現(xiàn)貧血，根據(jù)貧血的嚴(yán)重程度及病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)于缺鐵性貧血患者，可通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行糾正；對(duì)于巨幼細(xì)胞貧血患者，補(bǔ)充維生素B12和葉酸。目標(biāo)是將患者的血紅蛋白水平維持在正常范圍內(nèi)，以提高肺組織的攜氧能力，降低因貧血導(dǎo)致的RILI風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者在放療期間保持均衡飲食，增加富含鐵、維生素B12、葉酸的食物攝入，如瘦肉、蛋類(lèi)、綠葉蔬菜、豆類(lèi)等。⑵對(duì)患者進(jìn)行全面且精準(zhǔn)的評(píng)估，根據(jù)患者具體情況，決定是否加照乳前區(qū)。除考慮腫瘤的位置、大小、分期等因素外，還需結(jié)合患者的心肺功能、整體健康狀況等。使用深吸氣屏氣（DIBH）技術(shù)控制呼吸頻率、改變治療體位，可精確規(guī)劃放療劑量分布，在保證內(nèi)乳區(qū)腫瘤控制的同時(shí)，最大程度減少對(duì)心肺組織的照射劑量，降低RILI的發(fā)生概率。應(yīng)用時(shí)，將其與體表光學(xué)圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)及呼吸門(mén)控裝置相結(jié)合，可有效監(jiān)測(cè)體位并保證重復(fù)性。在左側(cè)乳腺癌放療中，通過(guò)定位CT掃描配合放療，擴(kuò)張胸廓可使心臟遠(yuǎn)離胸壁和靶區(qū)照射部位，能減少心臟照射劑量[14]。對(duì)于保乳術(shù)后放療的患者，俯臥位可減少乳腺與胸壁接觸面積，降低照射野內(nèi)肺體積和肺劑量，尤其適用于大體積或懸垂乳腺。⑶在放療期間合理使用放射防護(hù)劑，如氨磷汀等。氨磷汀可選擇性地保護(hù)正常組織免受輻射損傷，在放療前適當(dāng)時(shí)間給予患者氨磷汀，可降低RILI的嚴(yán)重程度。此外，對(duì)于有肺損傷高危因素的患者，可考慮使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、烏司他汀等藥物，從不同機(jī)制減輕肺組織的損傷。在放療前、中、后期，定期對(duì)患者進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，包括肺活量、肺通氣功能、彌散功能等指標(biāo)。一旦發(fā)現(xiàn)肺功能下降，及時(shí)啟動(dòng)肺康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)呼吸訓(xùn)練、物理治療等方法，幫助患者改善肺功能，提高機(jī)體對(duì)放療的耐受性，降低RILI的不良影響。⑷在制訂放療前化療方案時(shí)，充分考慮化療藥物對(duì)肺組織的潛在毒性，避免使用對(duì)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的化療藥物，或根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量和療程。對(duì)于肺功能較差的患者，適當(dāng)減少化療藥物的劑量，或者選擇肺毒性相對(duì)較小的化療方案。合理安排化療與放療的間隔時(shí)間，化療結(jié)束后適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間再進(jìn)行放療，有助于降低RILI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑸RILI的發(fā)生與受照射劑量和體積相關(guān)，在進(jìn)行三維適形放療時(shí)，利用高精度的放療計(jì)劃系統(tǒng)，精確計(jì)算MLD、V5、V20，通過(guò)調(diào)整放療射野的角度、形狀和權(quán)重，最大程度降低MLD，并將V5和V20控制在安全范圍內(nèi)。在乳腺癌等胸部腫瘤放療中，常將上述三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合用于評(píng)估肺劑量限制，因其側(cè)重點(diǎn)不同，聯(lián)合使用可優(yōu)化肺照射劑量，降低放療副損傷發(fā)生率[15]。在放療過(guò)程中，采用實(shí)時(shí)劑量監(jiān)測(cè)技術(shù)，及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的劑量偏差，避免因劑量過(guò)高導(dǎo)致的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，發(fā)生貧血、加照內(nèi)乳區(qū)、放療前進(jìn)行化療、MLD少、V5高、V20高均為影響乳腺癌術(shù)后三維適形放療發(fā)生RILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，綜合考慮上述因素，擬訂針對(duì)性的干預(yù)措施，有效降低RILI的發(fā)生率，保障患者放療進(jìn)程的順利推進(jìn)。

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作者簡(jiǎn)介：尤劍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤的診療。