中晚期肝癌患者經(jīng)動脈化療栓塞治療后短期效果及長期預(yù)后的影響因素分析

【摘要】目的 探討中晚期肝癌患者經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療后短期效果及長期預(yù)后的影響因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2023年5月于百色市人民醫(yī)院接受TACE治療的256例中晚期肝癌患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療3個月后的臨床療效情況分為短期有效組（72例）和短期無效組（184例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic 回歸模型分析影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的影響因素；治療結(jié)束后隨訪至2024年5月，利用COX回歸模型分析影響中晚期肝癌患者TACE治療后總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）的因素。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、乙肝病毒感染占比、肝外轉(zhuǎn)移占比、巴塞羅那（BCLC）分期、甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/ml占比、腫瘤最大直徑、血管侵犯占比、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、血小板計數(shù)（PLT）、白蛋白（Alb）水平、總膽紅素（TBIL）水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平、血肌酐（Scr）水平、凝血酶原時間（PT）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。短期無效組患者術(shù)前Child-Pugh評分、瘤體多發(fā)占比、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平、以TACE為中心的聯(lián)合療法占比均高于短期有效組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：瘤體多發(fā)是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的獨立危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的保護(hù)因素（均Plt;0.05）。256例患者的中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為254 d（約8.5個月）。單因素COX回歸分析結(jié)果顯示：肝外轉(zhuǎn)移、以TACE為中心的聯(lián)合療法、術(shù)前Child-Pugh評分、PT均與中晚期肝癌患者TACE治療后PFS密切相關(guān)（均Plt;0.05）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示：PT、肝外轉(zhuǎn)移均為中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的獨立危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法為影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的保護(hù)因素（均Plt;0.05）。256例患者的中位生存期（mOS）為509 d（約17個月）。單因素COX回歸分析結(jié)果顯示：以TACE為中心的聯(lián)合療法、術(shù)前Child-Pugh評分、PT均與中晚期肝癌患者TACE治療后OS密切相關(guān)（均Plt;0.05）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示：PT是影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的獨立危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法是影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的保護(hù)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 瘤體多發(fā)是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果的獨立危險因素，PT為影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS和OS的獨立危險因素，肝外轉(zhuǎn)移是影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的獨立危險因素，而以TACE為中心的聯(lián)合療法為影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果及長期預(yù)后的保護(hù)因素，臨床針對上述因素應(yīng)予以關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】中晚期肝癌；經(jīng)動脈化療栓塞治療；短期療效；長期預(yù)后

【中圖分類號】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.06.0027.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.06.009

肝癌是一種高發(fā)且病情復(fù)雜的惡性腫瘤，大多數(shù)肝癌患者確診時已處于中晚期，通常無法適應(yīng)外科手術(shù)治療。經(jīng)動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）是臨床治療中晚期肝癌常用的方法之一，其可阻斷腫瘤血供，抑制腫瘤生長。然而，與手術(shù)治療相比，TACE取得的療效較有限，影響因素更復(fù)雜多變，因此提高接受TACE治療的中晚期肝癌患者的生存質(zhì)量和總生存期成為亟待解決的重要課題。 TACE治療中晚期肝癌的臨床療效不僅受疾病本身特點（如病理類型、生物學(xué)行為、臨床分期）的影響，還受患者個體差異、綜合治療方案選擇的限制[1-2]。目前，國內(nèi)關(guān)于中晚期肝癌患者接受某一治療方案的臨床療效影響因素研究較多，但于短期療效、長期預(yù)后兩個方面綜合分析的報道較少[3-4]?；诖耍狙芯繌亩嗑S度探討可能影響TACE治療中晚期肝癌患者短期效果和長期預(yù)后的相關(guān)因素，以期為臨床醫(yī)生提供更精確的治療決策依據(jù)，為患者制訂個性化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年5月于百色市人民醫(yī)院接受TACE治療的256例中晚期肝癌患者，收集其臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療3個月后的臨床療效情況分為短期有效組（72例）和短期無效組（184例）。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)百色市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[5]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、 MRI等影像學(xué)檢查、病理組織活檢確診；⑵中國肝癌（CNLC）分期Ⅱb-Ⅲa[5]；⑶臨床資料、影像資料、隨訪資料完整；⑷年齡≥18周歲；⑸既往未接受過肝癌的系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑵合并其他惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、乙肝病毒感染占比、肝外轉(zhuǎn)移占比、術(shù)前Child-Pugh評分、巴塞羅那（BCLC）分期（A/B/C）、甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/ml占比、瘤體多發(fā)占比、腫瘤最大直徑、血管侵犯占比、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、血小板計數(shù)（PLT）、白蛋白（Alb）水平、總膽紅素（TBIL）水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平、血肌酐（Scr）水平、凝血酶原時間（PT）、以TACE為中心的聯(lián)合療法占比。

所有患者均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)其個體情況制定合適的TACE治療方案及執(zhí)行，告知患者定期復(fù)查，并加強(qiáng)隨訪，隨訪期間根據(jù)患者的病情發(fā)展情況給予對應(yīng)的補(bǔ)充/聯(lián)合治療。于治療前清晨，采集患者空腹靜脈血液5 mL，靜置20 min，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10 min，分離血清，于-20 ℃環(huán)境保存，后平衡至室溫后用于檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定TBIL、ALT、AST、Alb水平；采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼-庫爾特，型號：DXI 800）測定AFP；采用苦味酸法檢測Scr水平；采用自動化凝血分析儀（邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司，型號：C3510）的凝固法檢測PT；另采集患者空腹靜脈血5 ml做抗凝處理，隨后進(jìn)行適當(dāng)?shù)南♂專瑢⑾♂尯蟮难簶颖痉湃胙?xì)胞計數(shù)儀（邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司，型號：BC-5000）中，根據(jù)脈沖信號的高度和數(shù)量計算WBC、NEUT、PLT。

根據(jù)患者治療后3個月的CT或MRI復(fù)查結(jié)果及WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[6]進(jìn)行療效評價。評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和減少≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和介于PR和疾病進(jìn)展（PD）之間，則病灶最大直徑減少lt;30%，增加lt;20%；PD：基線病灶最大徑之和增加≥ 20% 或新發(fā)病灶出現(xiàn)。將CR和PR定義為短期有效，將SD和PD定義為短期無效。

總生存期（OS）：開始對腫瘤進(jìn)行治療當(dāng)天至（因任何原因）死亡或末次隨訪的時間。疾病無進(jìn)展生存期（PFS）：開始對腫瘤進(jìn)行治療當(dāng)天起至疾病進(jìn)展或死亡的生存時間。

于患者出院后通過門診復(fù)查、電話等形式統(tǒng)計OS及PFS，治療后前3個月每2周隨訪一次，隨后每間隔3個月進(jìn)行1次隨訪，隨訪時間截止至2024年5月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，多因素 Logistic 回歸分析影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的獨立危險因素。⑵利用COX回歸模型分析影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS和PFS的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用E-xcel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25， P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)秩檢驗；計量資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；獨立危險因素采用Logistic回歸模型分析；篩選影響因素采用COX回歸分析模型。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的影響因素分析

2.1.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、乙肝病毒感染占比、肝外轉(zhuǎn)移占比、 BCLC分期、 AFP≥400 ng/ml占比、腫瘤最大直徑、血管侵犯占比、 WBC、 NEUT、 PLT、 Alb水平、 TBIL水平、 ALT、 Scr水平、 PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。短期無效組患者術(shù)前Child-Pugh評分、瘤體多發(fā)占比、 AST水平、以TACE為中心的聯(lián)合療法占比均高于短期有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.1.2 影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的多因素Logistic回歸分析 以中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效為因變量（0=短期有效， 1=短期無效），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量[瘤體多發(fā)（0=單發(fā)， 1=多發(fā)）、以TACE為中心的聯(lián)合療法（0=單純TACE治療， 1=以TACE為中心的聯(lián)合療法），術(shù)前Child-Pugh評分（原值輸入）、 AST（原值輸入）]，進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：瘤體多發(fā)是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的獨立危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的保護(hù)因素（均Plt;0.05），見表2。

2.2 影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的可能因素

2.2.1 患者PFS的生存曲線分析 256例患者的中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為254 d（約8.5個月），見圖2。

2.2.2 影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的單因素COX回歸分析 單因素COX回歸分析結(jié)果顯示：肝外轉(zhuǎn)移、以TACE為中心的聯(lián)合療法、術(shù)前Child-Pugh評分、 PT均與中晚期肝癌患者TACE治療后PFS密切相關(guān)（均Plt;0.05），見表3。

2.2.3 影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的多因素COX回歸分析 多因素COX回歸分析結(jié)果顯示： PT、肝外轉(zhuǎn)移均為中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的獨立危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法為影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的保護(hù)因素（均Plt;0.05），見表4。

2.3 影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的可能因素

2.3.1 患者OS的生存曲線分析 256例患者的中位總生存期（mOS）為509 d（約17個月），見圖2。

2.3.2 影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的單因素COX回歸分析 單因素COX回歸分析結(jié)果顯示：以TACE為中心的聯(lián)合療法、術(shù)前Child-Pugh評分、 PT均與TACE治療中晚期肝癌患者的OS密切相關(guān)（均Plt;0.05），見表5。

2.3.3 影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的多因素COX回歸分析 多因素COX回歸分析結(jié)果顯示： PT是影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的危險因素，以TACE為中心的聯(lián)合療法是影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的保護(hù)因素（Plt;0.05），見表6。

3 結(jié)論

臨床證實，TACE治療中晚期肝癌的臨床療效主要與患者的肝功能狀態(tài)、腫瘤的生物學(xué)特性、治療的適應(yīng)證與禁忌證、操作技術(shù)、術(shù)后管理等因素有關(guān)，但其具體機(jī)制尚未明確。因此，本研究擬探討TACE治療中晚期肝癌患者短期效果和長期預(yù)后的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，瘤體多發(fā)是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效的獨立危險因素，與Yamakado等[7]報道一致。這表明瘤體數(shù)量與中晚期肝癌患者TACE治療后短期預(yù)后獨立相關(guān)，且瘤體多發(fā)可導(dǎo)致患者短期療效不佳。分析原因如下：⑴腫瘤的數(shù)量可預(yù)測肝內(nèi)擴(kuò)散的程度，肝內(nèi)擴(kuò)散程度越嚴(yán)重治療的難度和復(fù)雜性也越大[8]。

⑵多發(fā)性腫瘤可能表現(xiàn)出更高的異質(zhì)性，即：不同腫瘤病灶可能具有不同的生物學(xué)特性和基因表達(dá)模式，這種異質(zhì)性可能導(dǎo)致腫瘤對治療的反應(yīng)不一致，影響整體療效[9]。

⑶腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)展和治療反應(yīng)中起重要作用，多發(fā)性腫瘤可能改變局部微環(huán)境，如增加炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成等，這些變化可能影響腫瘤對治療的敏感性[10]。

進(jìn)一步分析結(jié)果顯示：PT、肝外轉(zhuǎn)移均為影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的獨立危險因素，PT也是影響中晚期肝癌患者TACE治療后OS的獨立危險因素，與戴文聰?shù)萚3]研究具有一致性。分析原因為，高水平的PT表明凝血功能異常，凝血功能異?？赡茉黾映鲅推渌l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，這些風(fēng)險可直接影響患者的生存質(zhì)量[11]。另外，PT延長提示患者的全身狀況較差，這可能影響患者對治療的耐受性和反應(yīng)，進(jìn)而影響OS和PFS。晚期肝癌細(xì)胞往往具有更強(qiáng)高度浸潤和侵襲性，其可通過血管和淋巴系統(tǒng)進(jìn)入其他器官，從而引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在肝外轉(zhuǎn)移后，腫瘤細(xì)胞在新的器官中繼續(xù)增殖和擴(kuò)散，導(dǎo)致治療后病情復(fù)發(fā)惡化，進(jìn)而影響PFS。另外，肝外轉(zhuǎn)移的患者對治療的響應(yīng)性可能降低，由于腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到多個部位，可能導(dǎo)致基因突變和耐藥性的產(chǎn)生，使治療效果大幅下降，縮短患者的PFS。

本研究結(jié)果還顯示，以TACE為影響中心的聯(lián)合療法是中晚期肝癌患者TACE治療后短期療效、OS、PFS的保護(hù)因素。分析原因為，臨床治療方案的選擇對中晚期肝癌的治療效果具有決定性影響。中晚期肝癌患者由于病情復(fù)雜往往需要采用綜合治療模式，以最大程度地提高治療效果。多項研究證實，兩種及以上治療方法聯(lián)合治療中晚期肝癌的客觀有效率、臨床獲益率和局部控制率都高于單一方法治療[12-13]?；诖耍诨颊叩木唧w病情、腫瘤特征、肝功能狀態(tài)以及患者的整體健康狀況適應(yīng)條件下，應(yīng)采用以TACE為中心的聯(lián)合療法，如聯(lián)合使用靶向治療和免疫治療，以提高治療效果，延長患者的生存期。

綜上所述，瘤體多發(fā)是影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果的獨立危險因素，PT為影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS和OS的獨立危險因素，肝外轉(zhuǎn)移是影響中晚期肝癌患者TACE治療后PFS的危險因素，而以TACE為中心的聯(lián)合療法為影響中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果及長期預(yù)后的保護(hù)因素，臨床針對上述因素應(yīng)予以關(guān)注。

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基金項目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題（編號：百科20220909）

作者簡介：許海明，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝臟疾病的診療。

通信作者：胡永奎，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：血管腔內(nèi)技術(shù)的介入診療。E-mail：645339234@qq.com