基于扎根理論的醫(yī)師處方行為訪談提綱設(shè)計(jì)和質(zhì)控方法研究

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2025）05-0524-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.05.03

摘要 目的 建立基于扎根理論訪談提綱的設(shè)計(jì)流程和質(zhì)控評估方法，為醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)性研究訪談提綱設(shè)計(jì)提供思路。方法開展文獻(xiàn)調(diào)研以了解研究現(xiàn)狀；圍繞具體研究內(nèi)容初擬訪談提綱；采用三角測量法及課題組成員評議、專家審閱、預(yù)訪談等方式修訂訪談提綱以實(shí)現(xiàn)質(zhì)控；制定質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及目標(biāo)值（訪談提綱的整體質(zhì)量評價(jià)平均得分≥4.5 分，單個指標(biāo)平均得分≥4.00 分），對訪談提綱進(jìn)行效果評價(jià)。以疾病診斷相關(guān)分組支付背景下醫(yī)師處方行為影響機(jī)制研究為例，將上述訪談提綱建立的方法學(xué)內(nèi)容應(yīng)用在實(shí)際研究中。結(jié)果 訪談提綱內(nèi)容包含基本信息及訪談問題；訪談提綱的問題結(jié)構(gòu)設(shè)置分為醫(yī)師處方行為影響因素調(diào)研、規(guī)范醫(yī)師處方行為的助推因素和阻礙因素調(diào)研、溝通交流3 個部分，共計(jì)12 個問題。經(jīng)過課題組成員評議、專家審閱及預(yù)訪談，共有9 人參與訪談提綱質(zhì)量評價(jià)，提綱整體質(zhì)量評價(jià)的平均得分為4.94 分（＞4.50 分），且每個指標(biāo)的平均得分均大于4.00 分，表明訪談提綱質(zhì)量滿足訪談要求，可以用于正式訪談。結(jié)論 本文建立的基于扎根理論的訪談提綱設(shè)計(jì)和質(zhì)控方法為醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)性研究訪談提綱設(shè)計(jì)提供了思路，也為進(jìn)一步利用扎根理論研究疾病診斷相關(guān)分組支付背景下醫(yī)師處方行為的影響因素和機(jī)制奠定了工作基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 扎根理論；訪談提綱；醫(yī)師處方行為；疾病診斷相關(guān)分組

扎根理論（grounded theory）是一種著名的質(zhì)性研究方法，其主導(dǎo)思路是研究者不帶任何固有觀點(diǎn)，直接從原始資料中推導(dǎo)出結(jié)論。研究者從實(shí)際觀察入手，通過對原始數(shù)據(jù)的系統(tǒng)分析與逐步歸納，識別出關(guān)鍵核心因素，最終在經(jīng)驗(yàn)事實(shí)基礎(chǔ)上建立理論[1―2]。扎根理論主要通過訪談來獲取研究數(shù)據(jù)[3]，而訪談數(shù)據(jù)的質(zhì)量會直接影響到研究結(jié)果的質(zhì)量與信度。為充分地獲取研究數(shù)據(jù)，深入了解研究對象的觀點(diǎn)與行為，必須做好訪談提綱的設(shè)計(jì)工作?，F(xiàn)有質(zhì)性研究相關(guān)工具書中對訪談提綱的設(shè)計(jì)缺少實(shí)操性介紹，且鮮有文獻(xiàn)對訪談提綱的設(shè)計(jì)方法和思路進(jìn)行闡述。

醫(yī)師處方行為是醫(yī)師基于醫(yī)療工作特點(diǎn)，在社會宏觀環(huán)境、相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度的約束下，結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗(yàn)開具處方時(shí)表現(xiàn)出的行為習(xí)慣[4]，是一個動態(tài)的、高度個體化的、復(fù)雜的行為過程。影響醫(yī)師處方行為的因素眾多并且作用機(jī)制復(fù)雜。2019 年，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革在我國由理論摸索走向?qū)嶋H應(yīng)用，該模式促使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)師處方行為具有積極作用[5―7]。但DRG政策實(shí)施并沒有完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)師處方行為的規(guī)范化，有文獻(xiàn)顯示，醫(yī)師處方行為仍存在偏好使用輔助藥、非必要高價(jià)藥以及超說明書用藥等一系列不合理用藥問題[8―10]。因此，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)DRG政策，有必要對醫(yī)師處方行為的影響因素和機(jī)制進(jìn)行深入研究。

本文以DRG支付背景下醫(yī)師處方行為影響機(jī)制研究為例，建立扎根理論訪談提綱設(shè)計(jì)流程和質(zhì)控評估方法，以期為醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)性研究訪談提綱設(shè)計(jì)提供思路，也為進(jìn)一步利用扎根理論研究DRG背景下醫(yī)師處方行為的影響因素和機(jī)制奠定工作基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 開展文獻(xiàn)研究

Moser等[3]在質(zhì)性研究實(shí)用指南中指出，訪談提綱設(shè)計(jì)的第一步是檢索和利用先驗(yàn)知識，對所研究的現(xiàn)象進(jìn)行全面和充分的了解?？溒潯敖?gòu)型扎根理論”也主張?jiān)谔囟ㄇ榫澈蜕鐣尘爸兴鸭S富的細(xì)節(jié)和充分的數(shù)據(jù)[11]。有文獻(xiàn)研究顯示，對質(zhì)性研究使用SPIDER 模型構(gòu)建研究問題并進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索過程比PICO 模型耗時(shí)更短、準(zhǔn)確性更高[12―13]。本文以研究DRG背景下醫(yī)師處方行為的影響因素為例，根據(jù)SPIDER 模型構(gòu)建問題如下——S（sample）：研究對象，即DRG支付模式下開具處方的醫(yī)師；PI（phenomenon of interest）：研究內(nèi)容，質(zhì)性研究關(guān)注的是研究對象的觀點(diǎn)、需求、態(tài)度、想法和經(jīng)驗(yàn)等，本研究內(nèi)容為醫(yī)師處方行為；D（design）：研究設(shè)計(jì)，定性研究設(shè)計(jì)方法包括訪談法、觀察法、問卷調(diào)查等；E（evaluation）：評價(jià)內(nèi)容，非量化的主觀性內(nèi)容，本研究中為影響醫(yī)師處方行為的具體因素；R（researchtype）：研究類型，可供納入的研究類型包括定量研究、定性研究以及混合研究。本研究為了更充分地獲取文獻(xiàn)，對研究設(shè)計(jì)方法和研究類型未做限定。

1.2 初擬訪談提綱

1.2.1 訪談提綱問題來源

文獻(xiàn)指出，現(xiàn)有研究成果的回顧和專業(yè)人員的指導(dǎo)為提出訪談問題的最主要來源[14]。研究者在初擬訪談提綱時(shí)可參考目前學(xué)術(shù)界已完成的相關(guān)研究及其結(jié)論[2]。經(jīng)過課題組組員和審議專家的提議和討論，本研究在問題設(shè)置中對文獻(xiàn)中常見醫(yī)師處方行為影響因素進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證性的提問，不僅可以提高影響因素的飽和度，還可以比較DRG支付政策實(shí)施前后，訪談?wù)鎸?shí)影響因素和文獻(xiàn)所列因素中的區(qū)別。

1.2.2 訪談提綱問題設(shè)置原則

（1）訪談提綱應(yīng)符合認(rèn)知邏輯。訪談提綱內(nèi)容應(yīng)始終聚焦核心研究目標(biāo)，且問題之間應(yīng)具備合理的先后順序或邏輯關(guān)系。一般訪談問題的設(shè)置應(yīng)由淺入深，回答難度應(yīng)由簡入繁。凱西·卡麥茲[15]將訪談分為3 個階段，第一階段設(shè)計(jì)開放性的問題，引起訪談?wù)邔ρ芯繂栴}的討論；第二階段將問題聚焦到訪談主題，探究訪談?wù)邔ρ芯恐黝}的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)；第三階段控制訪談結(jié)束的節(jié)奏和速度，用積極的問題來收尾，讓受訪者能夠在積極的狀態(tài)中結(jié)束訪談。

（2）設(shè)問以開放式問題為主。訪談相對于問卷調(diào)查的優(yōu)勢是可以充分與研究對象進(jìn)行溝通和交流，充分獲取研究對象的經(jīng)驗(yàn)，因此應(yīng)該設(shè)置更多的開放性問題。Moser 等[3]指出，質(zhì)性研究應(yīng)更多問“什么、為什么、如何”。如果用“是否”提問，這些問題的回答一般為“是”或“不是”，而不是研究者需要的信息和反饋。

（3）問題清晰準(zhǔn)確，訪談氛圍友好。由于扎根理論研究方法是在原始資料中歸納分析總結(jié)后產(chǎn)生新的理論，因此訪談提問時(shí)也應(yīng)將抽象的問題具體化，向受訪者提出具體明確的問題，以獲取最真實(shí)的原始資料。同時(shí)，充分應(yīng)用各種訪談技巧，讓訪談更順利，讓訪談?wù)邥痴勛匀?。如設(shè)置問題時(shí)將提問“為什么”替換成“請您聊聊……”“能否告訴我關(guān)于……”“它是怎么……”“是什么……”（“為什么”這類問題在許多文化中具有質(zhì)問的含義，不夠友好）。

1.3 質(zhì)控措施

訪談提綱制定過程采用課題組成員評議、專家審閱、預(yù)訪談方式進(jìn)行質(zhì)控并形成最終版訪談提綱。課題組成員評議指邀請同一課題組成員對大綱進(jìn)行質(zhì)量把控。審閱專家的選擇參考德爾菲法，既要選擇相關(guān)研究領(lǐng)域的專家，也要選擇不同背景、經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)的專家，以確保專家看法的多樣性和全面性。預(yù)訪談的對象應(yīng)與正式訪談對象來自于同一地點(diǎn)和人群，從而有助于評估訪談提綱是否適用于潛在訪談對象[2]。

訪談過程應(yīng)用三角測量法[3]進(jìn)行質(zhì)量控制。三角測量法是質(zhì)性研究中用來確保信度的策略之一，包括使用不同的數(shù)據(jù)來源、不同的調(diào)查人員和不同的數(shù)據(jù)采集方法。本研究使用不同的調(diào)查人員，采用雙人進(jìn)行訪談，通過雙人對訪談結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、分析和編碼來保障研究數(shù)據(jù)的可靠性和有效性。

1.4 訪談提綱質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

本課題組根據(jù)訪談提綱內(nèi)容制定的原則，并參考既往研究[14]，制定了整體評價(jià)、問題設(shè)置、表達(dá)方式和時(shí)間控制4 個維度，共6 個訪談提綱質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)（表1）。評價(jià)方法的具體實(shí)施步驟包括：

步驟一——選擇評價(jià)成員，包括課題組成員、審閱專家、預(yù)訪談對象；

步驟二——問卷調(diào)查，向參加問卷調(diào)查的評價(jià)成員發(fā)放調(diào)查問卷，采用線上掃二維碼的形式匿名填寫；

步驟三——收集反饋意見并對提綱進(jìn)行修訂完善，直至所有質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的平均得分大于4.50 分且單個指標(biāo)的平均分不小于4.00 分（即整體滿意度大于90%、單個指標(biāo)滿意度不小于80%）時(shí)，即可開始訪談。

2 扎根理論訪談提綱設(shè)計(jì)的實(shí)例應(yīng)用

本研究以DRG背景下醫(yī)師處方行為影響機(jī)制研究為例，將上述訪談提綱建立的方法學(xué)內(nèi)容應(yīng)用在實(shí)際研究中。

2.1 訪談提綱邏輯

基于文獻(xiàn)研究結(jié)果，確定訪談提綱的問題結(jié)構(gòu)設(shè)置。該訪談提綱分為3 個部分：第一部分為針對DRG政策實(shí)施以來醫(yī)師處方行為的影響因素展開討論；第二部分為針對第一階段訪談獲得的醫(yī)師處方行為影響因素展開深入討論，以獲得醫(yī)師對規(guī)范處方行為的助推因素和阻礙因素的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)；第三部分為進(jìn)一步與訪談?wù)哌M(jìn)行溝通交流，在積極的氛圍中逐漸結(jié)束訪談。

2.2 訪談提綱內(nèi)容

經(jīng)過課題組成員評議、專家審閱及預(yù)訪談，本課題組收集反饋意見和建議并不斷對提綱進(jìn)行修訂、完善，最終形成《DRG背景下醫(yī)師處方行為影響因素訪談記錄表》，詳見圖1。

2.3 訪談提綱的質(zhì)量評價(jià)

經(jīng)過課題組成員評議、專家審閱及預(yù)訪談，本研究選擇對扎根理論研究方法熟悉的臨床藥學(xué)專家以及在DRG背景下實(shí)際開具處方的臨床專家共9 人參與訪談提綱質(zhì)量評價(jià)，其中課題組成員3 人、專家2 人、預(yù)訪談對象4 人，預(yù)防談對象為準(zhǔn)備正式訪談的臨床醫(yī)師，覆蓋了不同職稱級別。訪談提綱整體質(zhì)量評價(jià)的平均得分為4.94 分，所有指標(biāo)平均分的最小值為4.78 分，滿足“1.4”項(xiàng)下所有質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的平均得分大于4.50 分且單個指標(biāo)的平均分不小于4.00 分（即整體滿意度大于90%、單個指標(biāo)滿意度不小于80%）的要求，表明訪談提綱通過了質(zhì)控環(huán)節(jié)，可以用于正式訪談。具體指標(biāo)得分情況見表2。

3 討論

3.1 訪談提綱初擬

本研究根據(jù)“建構(gòu)型扎根理論”，認(rèn)為設(shè)計(jì)訪談提綱前應(yīng)該通過文獻(xiàn)調(diào)查對研究的背景和現(xiàn)象有充分的了解，同時(shí)也參考了相關(guān)文獻(xiàn)的研究，設(shè)計(jì)初始訪談提綱時(shí)將目前學(xué)術(shù)界對醫(yī)師處方行為影響因素的研究結(jié)果納入訪談提綱的問題。本研究在預(yù)訪談過程中也發(fā)現(xiàn)，將目前的醫(yī)師處方行為的主要影響因素作為驗(yàn)證性提問，可使訪談?wù)吣軌蚋逦亓私庋芯磕康?，有利于獲得與研究目的相關(guān)的內(nèi)容，使訪談內(nèi)容更聚焦，同時(shí)有利于提高數(shù)據(jù)的飽和度。但需要注意不能將訪談提綱紙質(zhì)版在采訪時(shí)給予訪談?wù)?，否則可能會限制訪談對象的深入思考。

3.2 預(yù)訪談是修訂訪談提綱的重要方法

多項(xiàng)研究指出，預(yù)訪談是修訂訪談提綱的重要方法[14―15]。有學(xué)者提出在預(yù)訪談階段，可以邀請被訪談?wù)邊⑴c到研究計(jì)劃的修訂中，對訪談提綱中具體問題的適宜性提出意見[2]。專業(yè)人員的指導(dǎo)對訪談提綱的修訂也很重要。本研究在初擬訪談提綱后，在預(yù)訪談環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)訪談對象所答的內(nèi)容與所問的問題不匹配，說明訪談問題的語言表述不夠清晰準(zhǔn)確，使醫(yī)師產(chǎn)生誤解。比如在訪談提綱Q6 問題中提到的“性價(jià)比”高的定義，訪談對象對該定義不明確。為提高訪談問題設(shè)置的準(zhǔn)確性，專家建議在設(shè)置問題時(shí)提出更加豐富的問題情境或增加舉例說明作為被訪談?wù)呋卮饐栴}的方式。

3.3 建立訪談提綱質(zhì)控和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探索

質(zhì)性研究在確保信度方面主要有4 個策略，包括長期參與、持續(xù)觀察、三角測量和成員檢查[16]。本研究選用了研究者三角測量法來確保研究的信度。研究者三角測量法是指使用多名研究人員進(jìn)行編碼、分析和解釋決策。本研究將三角測量法同時(shí)用到了提綱的設(shè)計(jì)以及訪談過程，確保了訪談提綱和訪談過程的信度。

訪談提綱的質(zhì)量評價(jià)方法目前鮮見公開的文獻(xiàn)資料。本研究參考江玉軍等[14]提出的5 個檢驗(yàn)訪談提綱質(zhì)量的問題，結(jié)合本課題組制定的訪談提綱內(nèi)容制定原則，制定了6 個訪談提綱質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，并參考滿意度評價(jià)方法，提出了一種訪談提綱的質(zhì)量評價(jià)方法。本研究在修訂訪談提綱后，經(jīng)課題組成員評議、專家審閱及預(yù)訪談對象針對上述6 個指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，可得該提綱的整體質(zhì)量評價(jià)平均得分為4.94 分（＞4.50 分），說明整體滿意度較高。此外，質(zhì)量評價(jià)采用線上問卷調(diào)查法，可能會存在部分評價(jià)者回答問卷的嚴(yán)肅性不足問題，影響質(zhì)量評價(jià)的客觀性，故建議采取線下的專家討論模式，現(xiàn)場進(jìn)行問卷評估，以得到質(zhì)量評價(jià)結(jié)果更高的真實(shí)性數(shù)據(jù)。

綜上，本研究提出了一種在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域基于扎根理論設(shè)計(jì)訪談提綱的新方法，可使扎根理論訪談切實(shí)有效地進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。通過本方法建立的DRG支付背景下醫(yī)師處方行為影響因素機(jī)制訪談大綱，能夠滿足扎根理論的訪談要求，為研究醫(yī)師處方行為的影響因素提供新的研究策略，或可助力DRG支付改革。

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（收稿日期：2024-08-07 修回日期：2025-01-21）

（編輯：劉明偉）

基金項(xiàng)目國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.72074157）