鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的：探討鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）在腰椎退行性疾病中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2018年1月—2022年12月于東莞市中醫(yī)院接受治療的80例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，按照治療方法不同將其分為研究組（45例）與對照組（35例）。對比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)。對比術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪（術(shù)后1年）時兩組日本骨科協(xié)會（JOA）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、椎間隙高度、臨床療效、椎體活動度及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。結(jié)果：研究組手術(shù)時間短于對照組，研究組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對照組，總有效率（93.33%）高于對照組（71.43%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3個月、末次隨訪時，與對照組相比，研究組椎體活動度、Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS評分均更低，椎間隙高度、JOA評分均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF對腰椎退行性疾病進(jìn)行治療的效果較優(yōu)于單項(xiàng)治療，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低、術(shù)后引流量少，術(shù)后創(chuàng)傷小，有利于緩解患者腰部疼痛情況，改善脊柱功能，利于患者早日恢復(fù)正常。

【關(guān)鍵詞】 鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng) 顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù) 腰椎退行性疾病 椎間隙高度 椎體活動度

Effect of Adjacent Segment Dynamic Stabilization System Combined with Microscopic MIS-TLIF in Lumbar Degenerative Diseases/LUO Linfeng， ZHANG Binshan， ZHUANG Shabin， YIN Chaoyi. //Medical Innovation of China， 2025， 22（04）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application value of adjacent segment dynamic stabilization system combined with microscopic minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases. Method： The clinical data of 80 patients with lumbar degenerative diseases treated in Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into study group （45 cases） and control group （35 cases） according to different treatment methods. Perioperative indexes of the two groups were compared. The Japanese orthopaedic association （JOA） score， Oswestry disability index， vertebral space height， clinical efficacy， vertebral range of motion and visual analogue scale （VAS） scores were compared between the two groups before surgery， 3 months after surgery， and at the last follow-up （1 year after surgery）. Result： The operation time of the study group was shorter than that of the control group， the postoperative drainage volume and intraoperative blood loss of the study group were lower than those of the control group， and the total effective rate （93.33%） was higher than that of the control group （71.43%）， with statistical significance （Plt;0.05）. At 3 months and the last follow-up， compared with the control group， the vertebral range of motion， Oswestry disability index and VAS scores of the study group were lower， and the vertebral space height and JOA scores were higher， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion： The effect of adjacent segment dynamic stabilization system combined with microscopic MIS-TLIF on the treatment of lumbar degenerative diseases is better than that of single treatment， with short operation time， low intraoperative blood loss， less postoperative drainage， and less postoperative trauma， which is conducive to relieving patients' lumbar pain， improving spinal function， and helping patients to return to normal as soon as possible.

[Key words] Adjacent segment dynamic stabilization system Microscopic minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion Lumbar degenerative disease Vertebral space height Vertebral range of motion

First-author's address： Department of Orthopaedics Ⅳ， Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.04.007

腰椎退行性疾病患者腰背部功能會出現(xiàn)障礙并伴有疼痛，影響其日常生活，同時使其生活質(zhì)量也隨之降低，常發(fā)生于老年群體[1]。腰椎退行性疾病是因?yàn)檠党霈F(xiàn)小關(guān)節(jié)或韌帶增生肥厚、自然老化、椎間盤突出，伴有或不伴有椎間不穩(wěn)定而產(chǎn)生的疾病，其主要臨床癥狀為腰腿痛[2]。隨著人口老齡化的不斷加重，其發(fā)病率也隨之升高，目前臨床針對腰椎嚴(yán)重退行性疾病的手術(shù)治療方式并不統(tǒng)一[3]。顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）通過最長肌與多裂肌中間的肌間隙入路，其優(yōu)點(diǎn)在于將重要骨性結(jié)構(gòu)保留、并發(fā)癥較少，并且具有較小范圍的椎旁肌剝離，在針對腰椎退行性疾病當(dāng)中具有較為良好的治療效果[4]。鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)已在腰椎退行性疾病中廣泛運(yùn)用，其優(yōu)勢在于能夠?qū)⒀登旎顒庸δ鼙Ａ糁磷畲蟪潭?，降低其退行性變風(fēng)險(xiǎn)[5]。但目前，臨床上尚未有兩者聯(lián)合使用治療腰椎退行性疾病的研究?；诖?，為進(jìn)一步探究顯微鏡下MIS-TLIF聯(lián)合鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的臨床療效，本研究采用回顧性分析，對東莞市中醫(yī)院接受手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者進(jìn)行分組研究，并對比臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月本院80例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，將其根據(jù)不同治療方法進(jìn)行分組，分為對照組35例，研究組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合文獻(xiàn)[6]《2022年美國疼痛與神經(jīng)科學(xué)學(xué)會腰痛介入治療指南解讀》中有關(guān)腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療3個月臨床癥狀未得到緩解，且初次行腰椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有腰椎結(jié)核、感染病、腫瘤或腰椎手術(shù)史；不同意隨訪或失聯(lián)患者；嚴(yán)重先天性腰椎管狹窄；伴有雙側(cè)神經(jīng)根受損或腰椎側(cè)彎、腰椎滑落；多節(jié)段腰椎退行性改變；合并伴有嚴(yán)重免疫性、代謝性疾病。本研究經(jīng)東莞市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：予鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，患者行全身麻醉，隨后取俯臥位，進(jìn)行后正中入路。暴露手術(shù)區(qū)域（下位融合節(jié)段），取萬向椎弓根螺釘，留置其雙側(cè)，取連接棒，預(yù)彎，安裝，鎖緊，上位階段采用動態(tài)固定裝置。切除棘上韌帶及間韌帶，修整邊緣，切除上關(guān)節(jié)段1/3兩側(cè)下椎板、上關(guān)節(jié)1/3突內(nèi)側(cè)、下關(guān)節(jié)突1/2、黃韌帶，留有50%關(guān)節(jié)面，顯露硬膜囊，減壓棘突基底部，使硬膜囊膨起，并減壓兩側(cè)神經(jīng)根管，摘除椎間盤髓核組織，探查并減壓硬膜囊腹側(cè)神經(jīng)根管，用同等型號進(jìn)行棘突固定，硬膜囊與頂端相距約2 mm，夾緊固定。術(shù)中透視，滿意后沖洗切口，放置引流管，分層縫合。

研究組：予鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）進(jìn)行治療，患者經(jīng)全麻后，L4～S1椎弓根投影位置經(jīng)C臂透視進(jìn)行確定并標(biāo)記，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，在無菌條件下利用克氏針進(jìn)行定位，將L5作為中心點(diǎn)，將上下兩側(cè)切開縱向切口，其長度約為4 cm，將通道安裝好，通道位置利用C臂透視再次進(jìn)行確定，將顯微鏡移入撐開后的固定通道，視野中軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行清除，將病變節(jié)段部分上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)用骨刀進(jìn)行切除，用椎板咬鉗將同側(cè)黃韌帶進(jìn)行逐步切除，同樣切除骨組織或病變椎間盤，利用終板刮匙對上下終板軟骨面進(jìn)行處理，待試膜撐開后在椎間隙前方按照試膜大小植入同種異體骨后，將Cage嵌入。L5～S1椎間隙利用同樣的方法于同一切口減壓并融合，充分減壓兩個責(zé)任節(jié)段，隨后在L4、L5、S1雙側(cè)椎弓根處植入螺釘，待位置確定滿意后，切口進(jìn)行沖洗，置入引流管，最后分層縫合。

術(shù)后均給予24 h抗生素治療，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后3～5 d囑患者帶腰部固定帶下床活動，出院后，佩戴2～3個月腰部固定帶。兩組均術(shù)后隨訪一年。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄并整理術(shù)中出血量、手術(shù)時間及手術(shù)后引流量等。（2）疼痛評分。利用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪（術(shù)后1年）疼痛程度，總分為10分，最終評分與疼痛程度呈正相關(guān)[7]。（3）Oswestry功能障礙指數(shù)。于術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪進(jìn)行評估，共包括10項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～5分，評分越低，說明患者脊柱功能障礙越輕，計(jì)分方法：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%[8]。（4）日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評分。于術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪進(jìn)行評估，滿分為29，評分越高，說明患者功能障礙越輕[9]。（5）椎間隙高度、椎體活動度。利用X線片測量腰椎側(cè)位間隙中間、后緣、前緣高度，取平均值，得到椎間隙高度；同時相鄰椎體之間椎間活動度利用X線片進(jìn)行檢測。（6）臨床療效。采用尼莫地平法評估療效：N=[（術(shù)前JOA評分-術(shù)后3個月JOA評分）/術(shù)前JOA積分]×100％。顯效：臨床癥狀明顯改善，疼痛感消失，N≥70％；有效：臨床癥狀有所改善，有輕微疼痛感，30％≤Nlt;70％；無效：臨床癥狀未得到改善或持續(xù)加重，疼痛劇烈，Nlt;30％?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 20.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]描述，比較采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

研究組的手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分對比

兩組術(shù)前VAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后3個月、末次隨訪VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時間點(diǎn)Oswestry功能障礙指數(shù)對比

兩組術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后3個月、末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組不同時間點(diǎn)JOA評分對比

兩組術(shù)前JOA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個月、末次隨訪，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

2.6 兩組不同時間點(diǎn)椎間隙高度對比

兩組術(shù)前椎間隙高度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組末次隨訪、術(shù)后3個月椎間隙高度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表6。

2.7 兩組不同時間點(diǎn)椎體活動度對比

兩組術(shù)前椎體活動度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后3個月、末次隨訪椎體活動度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表7。

2.8 兩組臨床療效對比

研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.991，P=0.030），見表8。

3 討論

腰椎退行性疾病常伴有腰痛、下肢放射痛，運(yùn)動能力受到阻礙，常發(fā)生于高齡患者當(dāng)中，患者耐受力、抵抗力較差，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)屬于在動態(tài)非融合手術(shù)基礎(chǔ)上所衍生的手術(shù)手段，通過動態(tài)非融合技術(shù)將融合手術(shù)對頭端相鄰節(jié)段的影響進(jìn)行消除，延緩腰椎退行性疾病的發(fā)生和降低其發(fā)生率[11]。目前鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)已逐步運(yùn)用至腰椎退行性疾病的治療當(dāng)中，但單純使用鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在腰椎退行性疾病中的疼痛緩解程度有限[12]。

腰椎退行性疾病的治療中，較為安全有效的手術(shù)方式為經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療出血量較多，術(shù)后恢復(fù)時間較長，切口較長，對椎旁軟組織的創(chuàng)傷較大，而MIS-TLIF能夠減少軟組織損傷程度及出血情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，也存在一些問題，如射線暴露較多、手術(shù)視野受到限制等[13]。顯微鏡下MIS-TLIF可滿足L4～5和L5～S1兩個節(jié)段的左右各一個小切口同時減壓，創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)較少、出血量也較少等優(yōu)勢條件，可減少肌肉軟組織損傷情況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；同時顯微鏡能夠使手術(shù)視野放大，能夠更加清楚地識別手術(shù)視野中的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，降壓操作變得更加精細(xì)，減少血管神經(jīng)損傷發(fā)生情況及硬脊膜破裂情況，有利于參觀教學(xué)及學(xué)習(xí)，并降低學(xué)習(xí)曲線[14-15]。相關(guān)研究顯示，MIS-TLIF在腰椎融合方面取得很大進(jìn)步，與顯微鏡結(jié)合治療，可以彌補(bǔ)通道下操作空間小等缺陷，也可與經(jīng)皮椎弓根螺釘計(jì)數(shù)之間相結(jié)合，把微創(chuàng)優(yōu)勢更好發(fā)揮[16]。

腰椎退行性疾病的治療中，需先確定腰椎狹窄、預(yù)防側(cè)凸，其次對脊柱側(cè)凸進(jìn)行校正，廣泛性的神經(jīng)椎管減壓術(shù)會減壓所有狹窄階段，增加手術(shù)創(chuàng)傷，減弱腰椎之間的穩(wěn)定性，促進(jìn)臨近階段的退變[17]。研究顯示，鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF在腰椎退行性疾病的治療效果較好[18-19]。本研究結(jié)果顯示，腰椎退行性疾病患者經(jīng)聯(lián)合治療后，明顯改善脊柱受損程度，減少疼痛。說明在鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF的治療中，鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)后可降低患者疼痛，減小對椎旁組織的損傷，但術(shù)野有限，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF治療可明顯改善患者疼痛情況，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下MIS-TLIF可明顯防止減壓后發(fā)生膨隆硬膜囊被推板突出棱角傷害的風(fēng)險(xiǎn)，使腦脊液漏發(fā)生率降低[20-21]。本研究結(jié)果顯示，研究組經(jīng)治療后改善術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、縮減手術(shù)時間。分析其原因可能是聯(lián)合治療具有較短的治療時間，出血量較少，對患者的創(chuàng)傷較少，同時可緩解病變椎間隙的壓力，緩解患者術(shù)前術(shù)后疼痛感，利于腰椎功能的恢復(fù)[22]。與此同時，本次研究結(jié)果還顯示患者經(jīng)治療后椎體活動度降低，且聯(lián)合治療降低明顯。說明腰椎退行性疾病患者用鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF治療后可穩(wěn)定脊柱，對過度活動進(jìn)行校正，并將手術(shù)節(jié)段部分運(yùn)動功能進(jìn)行保留。分析其原因可能是因?yàn)閮烧呗?lián)合后，可增加腰椎退行性腰椎融合率，促進(jìn)患者恢復(fù)正常功能[23]。

綜上所述，經(jīng)鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF治療后，腰椎退行性疾病患者明顯緩解疼痛，對腰椎功能進(jìn)行改善，并且住院時間較短，術(shù)中出血量較少，臨床療效較高。但本次研究所選取樣本量較少，對試驗(yàn)結(jié)果具有一定局限性，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，深入研究腰椎退行性疾病利用鄰近節(jié)段動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡下MIS-TLIF聯(lián)合治療的應(yīng)用效果，為臨床手術(shù)治療提供參考。

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（收稿日期：2024-11-25） （本文編輯：田婧）