超聲新技術(shù)診斷非腫塊型乳腺癌的研究進(jìn)展

[摘要] 非腫塊型乳腺癌（breast cancer，BC）是一種特殊類型的BC，特點(diǎn)是病灶彌漫、無明顯邊界及明確占位效應(yīng)。非腫塊型BC的發(fā)病率較低，病灶難以觸及，臨床表現(xiàn)隱匿，臨床醫(yī)生由于缺乏相關(guān)知識(shí)和診斷經(jīng)驗(yàn)，易出現(xiàn)漏診或誤診。超聲新技術(shù)對(duì)非腫塊型BC的診斷具有重要意義。本文將歸納總結(jié)超聲新技術(shù)在非腫塊型BC診斷中的研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫瘤；非腫塊型乳腺癌；超聲診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.024

乳腺癌（breast cancer，BC）是女性中最常見的惡性腫瘤。依據(jù)病灶形態(tài)，BC分為腫塊型和非腫塊型兩類。在臨床中，大部分BC表現(xiàn)為典型的腫塊型而易于診斷，而少部分BC表現(xiàn)為非腫塊型病變（non-mass lesion，NML），即病變?cè)诔晥D像中沒有明確邊界，在兩個(gè)或兩個(gè)以上不同探查方向上沒有空間占位效應(yīng)，其占乳腺病變的5%～9%^[1]。盡管此類腫瘤的發(fā)生率較低，但包含導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉原位癌、浸潤(rùn)性小葉癌、乳頭狀癌、黏液癌、淋巴瘤和佩吉特病等多種病理類型^[2-3]，因此尋找有效的檢查手段尤為重要。本文將歸納總結(jié)超聲新技術(shù)診斷非腫塊型BC的研究進(jìn)展，以期提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1" 常規(guī)超聲對(duì)非腫塊型BC的診斷

非腫塊型BC的常規(guī)超聲表現(xiàn)包括低回聲區(qū)、微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、導(dǎo)管異常、后方回聲衰減、腋窩淋巴結(jié)異常等，這些征象可單獨(dú)或組合出現(xiàn)。NML伴鈣化時(shí)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是多灶性、細(xì)小鈣化，應(yīng)進(jìn)行活檢^[4-5]。低回聲區(qū)是非腫塊型BC的常見超聲征象，可呈局灶性、節(jié)段性或彌漫性分布^[6]。結(jié)構(gòu)扭曲指乳腺某點(diǎn)或區(qū)域的收緊或扭曲，雖然良性和惡性NML均可出現(xiàn)，但更傾向于惡性^[7]。后方回聲衰減為惡性征象，尤其在浸潤(rùn)性癌中常見，是腫瘤侵襲性的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)^[8]。導(dǎo)管異常的類型包括導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)部有回聲及不規(guī)則管徑，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)寬基底實(shí)性成分及不規(guī)則管徑傾向于惡性^[9]。伴腋窩淋巴結(jié)異常的病變是識(shí)別非腫塊型BC的重要特征，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢以明確診斷^[10]。良性疾病如纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎和硬化性病變等也可呈現(xiàn)NML特征^[11]。由于常規(guī)超聲中良性和惡性病變的特征存在重疊，導(dǎo)致診斷的特異性較低，誤診率較高。

2" 超聲新技術(shù)對(duì)非腫塊型BC的診斷

超聲是診斷乳腺腫瘤的首選方法。非腫塊型BC的聲像圖常不典型，較易誤診、漏診，從而導(dǎo)致不必要的活檢。目前用于該疾病的超聲新技術(shù)包括自動(dòng)乳腺全容積掃描（automated breast volume scanner，ABVS）、超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）等。

2.1" ABVS對(duì)非腫塊型BC的診斷

ABVS是一種新型三維容積成像系統(tǒng)，能自動(dòng)掃描整個(gè)乳腺并獲取乳腺組織橫斷面、矢狀面、冠狀面連續(xù)斷層三維圖像信息，立體顯示乳腺各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系，便于識(shí)別正常組織和病變。ABVS因特有的冠狀切面及薄層掃描（層厚僅0.5mm）在顯示小病灶/病變的形態(tài)、內(nèi)部微鈣化及惡性征象（如模糊邊緣、成角或毛刺）等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)^[12-13]。研究表明ABVS診斷非腫塊型BC的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性均顯著優(yōu)于常規(guī)超聲（分別為96.8% vs. 91.9%，75.0% vs. 55.8%，83.1% vs. 69.9%，Plt;0.05），有利于降低誤診和活檢率；ABVS中的病變內(nèi)部回聲、血供情況、導(dǎo)管和外周變化及冠狀面等特征可用于預(yù)測(cè)NML的良惡性^[14]?！皡R聚征”是冠狀面常見征象，表現(xiàn)為病灶周圍結(jié)構(gòu)向病灶呈放射狀聚攏的趨勢(shì)。有研究報(bào)道在出現(xiàn)“匯聚征”的38例患者中，31例的病理結(jié)果為非腫塊型BC，提示“匯聚征”與非腫塊型BC高度相關(guān)^[15]。此外，ABVS的冠狀面圖像能清晰顯示導(dǎo)管路徑，從而提高導(dǎo)管內(nèi)病變的檢出率?！皡R聚征”提示病灶向周圍浸潤(rùn)及對(duì)周圍組織的誘導(dǎo)和牽拉，某些炎性病變和硬化性腺病也可能出現(xiàn)此征象^[16]。研究顯示以鉬靶為金標(biāo)準(zhǔn)，ABVS對(duì)微鈣化的檢測(cè)敏感度為95.0%，特異性為87.8%，準(zhǔn)確率為91.0%^[17]。ABVS的冠狀面與鉬靶的頭足位一致，其對(duì)不伴腫塊的微鈣化的檢測(cè)率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，可直觀顯示鈣化分布。ABVS能有效彌補(bǔ)常規(guī)超聲和鉬靶的不足，具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.2" UE對(duì)非腫塊型BC的診斷

UE是一種利用生物組織彈性差異進(jìn)行成像的技術(shù)，主要分為應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE），二者在成像原理及評(píng)估指標(biāo)上存在顯著差異^[18]。SE通過醫(yī)生手持探頭施加壓力使組織變形，隨后發(fā)射超聲波并接收反映形變信息的回波信號(hào)，儀器將這些形變信息以灰度或彩色編碼成像，通常用彈性評(píng)分及應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）進(jìn)行定性與半定量評(píng)估。研究顯示當(dāng)以彈性評(píng)分≥4分作為非腫塊型BC的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為69.6%、93.8%和79.5%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.895；非腫塊型BC的SR顯著高于良性NML，當(dāng)以4.07作為最佳截點(diǎn)，其敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別提升至91.3%、93.8%和95.5%，AUC為0.943，表明SR對(duì)區(qū)分良性與惡性NML更具優(yōu)勢(shì)^[19]。豐波等^[20]的研究結(jié)果與此相似，認(rèn)為SR相比改良五分法在非腫塊型BC的診斷上具有更高的敏感度和特異性，且結(jié)果更客觀。SWE利用探頭發(fā)射聲脈沖，產(chǎn)生“馬赫錐”效應(yīng)，引發(fā)組織振動(dòng)生成橫波進(jìn)行成像。常用楊氏模量進(jìn)行定量評(píng)估，其數(shù)值越高表示組織的硬度越大。據(jù)報(bào)道，非腫塊型BC的最大楊氏模量、平均楊氏模量、最小楊氏模量及硬緣征均明顯高于良性NML^[21]。晉俊平等^[22]認(rèn)為非腫塊型BC的楊氏模量明顯高于良性NML，而最小楊氏模量在兩者之間并無顯著差異。此外，非腫塊型BC最硬的區(qū)域可能位于病灶周圍而非內(nèi)部。Xu等^[23]研究發(fā)現(xiàn)非腫塊型BC周圍1～3mm處的最大楊氏模量和平均楊氏模量均高于良性病變，其中惡性組在病灶周圍2.5mm處的最大楊氏模量AUC最高，達(dá)0.900。因此，評(píng)估周圍組織的硬度可能對(duì)NML的鑒別診斷更重要。有研究比較SE和SWE在NML診斷中的價(jià)值，結(jié)果顯示SE對(duì)非腫塊型BC的診斷敏感度、特異性和準(zhǔn)確性分別為81.8%、74.1%和78.3%，AUC為0.85，而SWE的相應(yīng)數(shù)據(jù)為75.8%、85.2%和80.0%，AUC為0.779，SE較SWE的診斷效能高，但二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種彈性成像技術(shù)都能有效診斷良性和惡性NML^[24]。盡管多項(xiàng)研究已證實(shí)UE在區(qū)分乳腺良性和惡性NML方面具有重要價(jià)值，但目前國(guó)內(nèi)外尚未建立乳腺良性與惡性NML的彈性參數(shù)及其臨界值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需進(jìn)行更深入的研究。

2.3" CEUS對(duì)非腫塊型BC的診斷

CEUS是一種無創(chuàng)、有效的診斷手段，可通過識(shí)別異常微血管灌注的動(dòng)態(tài)造影增強(qiáng)特征區(qū)分腫瘤的性質(zhì)。與良性NML相比，非腫塊型BC具有獨(dú)特的對(duì)比增強(qiáng)特征。研究表明非腫塊型BC在CEUS中通常表現(xiàn)為早期增強(qiáng)、高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病變范圍擴(kuò)大、病灶內(nèi)存在穿支血管及周邊放射狀增強(qiáng)，其中早期增強(qiáng)、高增強(qiáng)、周邊放射狀增強(qiáng)和穿支血管的存在被認(rèn)為是非腫塊型BC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這四項(xiàng)參數(shù)的結(jié)合使得非腫塊型BC的診斷準(zhǔn)確性和特異性分別達(dá)到74.19%和93.26%，AUC為0.837，明顯高于常規(guī)超聲的56.98%、75.28%及0.661^[25]。聞卿等^[26]指出非腫塊型BC常表現(xiàn)為早期增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶范圍增大及放射狀增強(qiáng)，后兩者被認(rèn)定為非腫塊型BC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可快速輔助診斷。Zhang等^[27]提到造影劑的早期消退和灌注缺損也是非腫塊型BC的常見特征，值得重視。由于腫瘤血管生成因子的刺激，非腫塊型BC組織內(nèi)血管數(shù)量增加，新生血管不穩(wěn)定、直徑不一且存在動(dòng)靜脈瘺等現(xiàn)象，可導(dǎo)致高增強(qiáng)、早期增強(qiáng)及早期消退的發(fā)生^[28-29]。非腫塊型BC具有高度異質(zhì)性，隨病變進(jìn)展可發(fā)生組織改變，因而呈不均勻增強(qiáng)。增強(qiáng)區(qū)主要與腫瘤細(xì)胞、大血管的迂曲及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)，無增強(qiáng)區(qū)則與大面積的壞死組織或腫瘤細(xì)胞排列松散的小壞死區(qū)有關(guān)。研究表明灌注缺損是進(jìn)展期BC的典型特征^[30]。因腫瘤體積大、快速生長(zhǎng)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，病灶中心缺血壞死，因而呈灌注缺損。非腫塊型BC與正常腺體界限不清，常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確評(píng)估其大小，而CEUS能更真實(shí)地反映病灶的形態(tài)和大小。造影增強(qiáng)下，正常腺體回聲被掩蓋，僅顯示病變的血供信息，顯示病灶范圍也更廣。然而當(dāng)腫瘤周圍血管缺乏或免疫機(jī)制抑制病灶血管形成時(shí)，造影會(huì)有漏診現(xiàn)象^[30]。

2.4" SMI對(duì)非腫塊型BC的診斷

SMI是一種實(shí)時(shí)非侵入性微血管成像技術(shù)，采用獨(dú)特的自適應(yīng)算法和多維濾波器，有效消除組織運(yùn)動(dòng)的干擾，可獲得高空間分辨率、運(yùn)動(dòng)偽影少且?guī)l高的超聲圖像。SMI有兩種成像模式：彩色模式（colour superb microvascular imaging，cSMI）可顯示血流與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系；灰階模式（monochromr superb microvascular imaging，mSMI）對(duì)細(xì)小的超低速血流具有更高的敏感度。研究表明BC的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移與新生微血管的形成密切相關(guān)^[31]。因此，腫瘤內(nèi)的血管分布情況可作為判斷惡性病變的一個(gè)重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的血流成像技術(shù)，如彩色多普勒和能量多普勒超聲，通常只能檢測(cè)直徑gt;0.2mm及流速較高的血流信號(hào)，難以顯示腫瘤微血管；而SMI能顯示直徑gt;0.1mm、流速低至0.1cm/s的血管，彌補(bǔ)傳統(tǒng)血流成像技術(shù)在顯示微小血管和低速血流的不足，且?guī)缀醪皇芙嵌扔绊?sup>[32-33]。SMI顯示乳腺病灶的微小血管和低速血流的能力與CEUS相似，但SMI無需注射造影劑，更為便捷、經(jīng)濟(jì)^[34]。有報(bào)道指出在非腫塊型BC中更頻繁地檢測(cè)到豐富的血液供應(yīng)，血管分布被認(rèn)為是NML分化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示富血供與非腫塊型BC顯著相關(guān)^[35]。研究發(fā)現(xiàn)乳腺良、惡性病變的血管形態(tài)存在差異，乳腺良性病變血管多呈曲線型（或線型）和樹枝型，而惡性病變則多呈蟹足型和根須型^[36]。此外，BC血管往往扭曲、紊亂，并在結(jié)節(jié)周圍及中心區(qū)域呈放射狀分布^[37]。SMI技術(shù)的應(yīng)用使不使用對(duì)比劑評(píng)估微血管結(jié)構(gòu)成為可能。無創(chuàng)、安全和相對(duì)經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，使其在乳腺等淺表器官的診斷中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。惡性病灶通常表現(xiàn)為豐富的血流信號(hào)，但也有一些惡性病灶的血供較少，部分良性病灶的血供可能相對(duì)豐富，且SMI技術(shù)需要人工進(jìn)行血流分級(jí)，存在著不可避免的主觀性，可能影響SMI診斷的準(zhǔn)確性。

3" 小結(jié)

BC嚴(yán)重威脅女性健康，早期診斷及治療是降低死亡率和提高生存質(zhì)量的有效途徑。非腫塊型BC作為BC的一種特殊類型，由于影像學(xué)特征不典型，檢出率較低。雖然常規(guī)超聲是非腫塊型BC的主要檢查方法，但因特異性低，導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確性不高。隨著超聲新技術(shù)和診斷模式的不斷發(fā)展，這些新方法有望彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足。應(yīng)根據(jù)患者病情，合理運(yùn)用各種超聲技術(shù)，提高非腫塊型BC的檢出率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–01）

（修回日期：2025–01–07）

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2022D01C552）

通信作者：翟虹，電子信箱：shuanghaizhai@163.com