基于“厥陰為闔”論治卵巢儲(chǔ)備功能減退

[摘要] 本文以《素問·陰陽離合論》六經(jīng)“開闔樞”理論為依據(jù)，根據(jù)厥陰經(jīng)主“闔”的生理特性，從臟腑歸屬、經(jīng)絡(luò)循行及臨床表現(xiàn)等方面出發(fā)，認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）歸屬于厥陰病范疇；并根據(jù)厥陰失闔對(duì)女性卵巢功能和生殖能力的不良影響，將烏梅丸靈活加減應(yīng)用于DOR的治療中，旨在調(diào)和陰陽，恢復(fù)厥陰闔機(jī)，為臨床治療DOR提供理論依據(jù)和思路方法。

[關(guān)鍵詞] 卵巢儲(chǔ)備功能減退；開闔樞；厥陰為闔；烏梅丸；醫(yī)案

[中圖分類號(hào)] R271.9" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.023

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和質(zhì)量下降而導(dǎo)致排卵減少、引起生育力下降及激素紊亂的生殖內(nèi)分泌疾病^[1]。近年來，隨著社會(huì)壓力增大，女性DOR發(fā)病率逐漸攀升，嚴(yán)重影響女性身心健康^[2]。中醫(yī)藥因其療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢成為DOR治療的重要手段?！柏赎帪殛H”理論出自《素問·陰陽離合論》，“闔”有內(nèi)收、斂藏之意，意味著厥陰經(jīng)具有收藏陰血、涵養(yǎng)生機(jī)的功能，對(duì)女性生殖功能意義重大。本文將從“厥陰為闔”出發(fā)，探討DOR的發(fā)病機(jī)制及診治思路。

1" “厥陰為闔”理論基礎(chǔ)

1.1" 六經(jīng)“開闔樞”理論

《素問·陰陽離合論》^[3]云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！被娟U述六經(jīng)在人體的分布、表里位置關(guān)系，是“開闔樞”理論的基石。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》^[4]首創(chuàng)門戶學(xué)說，認(rèn)為三陽為外門，三陰為內(nèi)門?！皟?nèi)門亦有三者：一者門關(guān)，主禁者也，脾臟足太陰脈，主禁水谷之氣，輸納于中不失，故名為關(guān)也。二者門闔，主開閉者也，肝臟足厥陰脈主守神氣出入通塞悲樂，故為闔也。三者門樞，主動(dòng)轉(zhuǎn)也，腎臟足少陰脈，主行津液，通諸經(jīng)脈，故名為樞者也?！逼鋵ⅰ瓣P(guān)”“闔”“樞”分別比作“門閂”“門扇”“門軸”，通過與臟腑經(jīng)脈聯(lián)系進(jìn)一步深化開闔樞功能^[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家也對(duì)此理論做出新的創(chuàng)新注解。國醫(yī)大師顧植山將陰陽的離合運(yùn)動(dòng)結(jié)合開、闔、樞三種時(shí)象，重新理解詮釋月經(jīng)周期的陰陽消長變化^[6]；孫振高將三陰三陽開闔樞理論運(yùn)用于不孕癥治療中，取得良好臨床療效^[7]；武權(quán)生將開闔樞理論與中藥人工周期療法結(jié)合應(yīng)用于崩漏的辨證當(dāng)中^[8]。

1.2" “厥陰為闔”釋義

《素問·陰陽離合論》認(rèn)為厥陰位居陰分之里，處兩陰之交盡，故其主“闔”?！柏赎帪殛H”指的是厥陰經(jīng)脈具有收斂、關(guān)閉的生理特點(diǎn)?！锻ㄋ讉摗费宰阖赎幐谓?jīng)主藏下焦陰氣，潛血脈防精泄；手厥陰心包經(jīng)藏上焦陰氣，斂陰血忌火生，闡述厥陰具有潛藏人體陰氣的作用。

厥陰也是陰陽之氣交替轉(zhuǎn)換的階段，厥陰為三陰之末，在陰氣最盛、陽氣初生之時(shí)，厥陰的闔機(jī)啟動(dòng)，陽氣結(jié)束收藏蓄養(yǎng)的狀態(tài)，轉(zhuǎn)入下一階段的生發(fā)。厥陰為一陰，又有“一陰至絕作晦朔”之說，晦朔的變化象征著陰氣的潛藏和陽氣的萌發(fā)，與厥陰經(jīng)的功能特點(diǎn)相呼應(yīng)。

1.3" “厥陰”與月經(jīng)周期

顧植山根據(jù)三陰三陽開闔樞理論，重新整理排序六經(jīng)與月經(jīng)周期的關(guān)系，認(rèn)為“厥陰”屬于卵泡期（月經(jīng)周期第5～13天），此時(shí)優(yōu)勢卵泡借助陽氣升發(fā)，“脫陰而出”，進(jìn)入少陽持續(xù)生長，是兩陰交盡，陽氣轉(zhuǎn)樞生長的階段^[6]。孫振高結(jié)合六經(jīng)“欲解時(shí)”，按照陰陽特性，將三陽經(jīng)歸為卵泡期，三陰經(jīng)歸為黃體期，其中厥陰經(jīng)對(duì)應(yīng)黃體晚期，此時(shí)陰氣潛藏，陽氣升發(fā)，卵泡借勢發(fā)育生長^[7]。無論如何相解月經(jīng)周期，厥陰所對(duì)應(yīng)的階段都是陰陽接續(xù)轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵階段。

2" DOR的發(fā)生機(jī)制

2.1" 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看DOR

DOR起病具有隱匿性和漸變性，其發(fā)病機(jī)制尚不明確；但DOR可由多種因素導(dǎo)致，分為生理性和病理性。生理性因素指由于年齡增加所導(dǎo)致的增齡性DOR，即隨著年齡增長，原始卵泡數(shù)量下降，卵子和胚胎質(zhì)量下降，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量減少的表現(xiàn)。病理性因素則包括遺傳因素（如脆性X綜合征家族史）、醫(yī)源性因素（包括生殖系統(tǒng)手術(shù)史、放化療病史）、自身免疫因素、感染因素、環(huán)境因素、社會(huì)心理因素等^[1]。

目前DOR的西醫(yī)治療以激素替代療法、促排卵及輔助生殖技術(shù)為主。激素治療雖可改善癥狀，但長期使用可增加心血管疾病、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)^[9]；而促排卵和輔助生殖技術(shù)雖可提高生育能力，但存在多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等風(fēng)險(xiǎn)^[10]。

2.2 "DOR中醫(yī)病因病機(jī)

DOR的病機(jī)根本為腎精虧虛，腎藏精，主生殖，既為天癸、沖任之本，又為元陰元陽之根，五臟氣血之根，而腎精化生又有賴于其他臟腑的滋養(yǎng)與推動(dòng)，《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·年未老經(jīng)水?dāng)唷穼⒛I水的衰涸歸于心肝脾氣之郁，認(rèn)為心肝脾功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血不足或失暢，陰陽失衡，終致DOR；其治療也大都由此出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡陰陽，調(diào)和氣血，恢復(fù)卵巢功能^[11]。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DOR的病機(jī)認(rèn)識(shí)更加深刻豐富，國醫(yī)大師夏桂成主張從心腎治療早發(fā)型卵巢儲(chǔ)備功能不全，通過恢復(fù)心-腎-子宮軸陰陽平衡恢復(fù)生殖功能^[12]；趙宏利從六經(jīng)理論體系出發(fā)，因人分期，個(gè)性化治療DOR^[13]；劉紅根等^[14]認(rèn)為卵巢早衰應(yīng)辨屬厥陰病，病機(jī)為“陰陽氣不相順接”，治以補(bǔ)虛、散寒、破結(jié)，取得良好臨床療效。

3" 從厥陰論治DOR的依據(jù)

3.1" 肝為厥陰本臟

肝為厥陰本臟。葉天士指出“肝為女子先天”，女子肝經(jīng)與沖、任、督三脈相通，與胞宮密切聯(lián)系，直接影響女子生殖功能。肝主藏血，女子屬陰，以血為本，肝血充足則沖脈充盛，任脈得養(yǎng)。肝主疏泄，肝氣疏泄有序，沖任和諧則月經(jīng)按時(shí)來潮，女子經(jīng)帶胎產(chǎn)功能正常。肝主情志，《婦人大全良方》^[15]記載“婦人之病……加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，治之難瘥”，揭示女性易受情志所傷的特點(diǎn)。DOR的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)^[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也揭示心理應(yīng)激可導(dǎo)致女性DOR，影響卵泡發(fā)育及排卵、降低子宮內(nèi)膜容受性等導(dǎo)致不孕^[17]。

3.2" 厥陰經(jīng)循行

《難經(jīng)》^[18]“足厥陰氣絕，即筋縮引卵與舌卷……筋者，聚于陰器，而絡(luò)于舌本，故脈不營，則筋縮急。筋縮急，即引卵與舌，故舌卷卵縮”。“卵”對(duì)應(yīng)女性機(jī)體即卵巢，而“卵縮”之義可認(rèn)為卵巢在形態(tài)和功能上的衰退，即DOR的病理變化^[14]。

足厥陰肝經(jīng)與任脈交會(huì)于曲骨、關(guān)元、中極等穴，與沖脈交于頏顙^[19-20]；且沖、任、督一源三歧，皆起于胞中。而肝經(jīng)循行“過陰器，抵少腹”，胞宮居小腹正中，厥陰經(jīng)與沖任間接交會(huì)，并相系于胞宮，肝血充盈，疏泄有度，才能沖盛任通，胞宮藏泄有期，共同維持女性生殖功能。

3.3 "天癸既行，皆從厥陰論之

《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》^[21]記載“天癸既行，皆從厥陰論之”，當(dāng)女性進(jìn)入青春期，生殖功能逐漸成熟，天癸到來，意味擁有生育潛能，此階段被稱為“天癸既行”；隨著年齡增加，卵巢功能逐漸衰退，直到圍絕經(jīng)期的生理性DOR狀態(tài)^[1]，這與天癸隨時(shí)間推移逐漸衰退的觀點(diǎn)相符。故DOR屬于“天癸既行”階段，治療可從厥陰論治。

3.4" 厥陰證臨床表現(xiàn)

厥熱勝復(fù)是厥陰病的臨床特征之一，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》^[22]“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日，當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈”。表現(xiàn)為厥逆與發(fā)熱交替出現(xiàn)，反映陰陽交替、正邪斗爭的病理過程。DOR與厥陰病在病程上十分類似，早期卵巢有代償之熱象，類似“戴陽證”表現(xiàn)，隨后進(jìn)入“厥”狀態(tài)，表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)狀態(tài)、形態(tài)功能萎縮、稀發(fā)排卵或無排卵，符合厥陰病“前熱者，后必厥”的發(fā)展過程。厥陰證有“寸脈沉而遲”“脈細(xì)欲絕”等脈象表現(xiàn)，也符合DOR患者脈象“沉、遲、弱”的特點(diǎn)^[14]。

4" 厥陰失闔導(dǎo)致DOR

厥陰之“闔”指的是潛藏陰血、等待陽氣萌發(fā)的時(shí)機(jī)，厥陰闔機(jī)正常，機(jī)體才能陰陽氣血平和，生命活動(dòng)如常，維持女子生殖功能。厥陰失闔分為闔之不及、闔之太過兩方面^[23]。

4.1" 闔之太過，肝疏泄不及

肝失于疏泄可致氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯，影響胞宮藏泄，月經(jīng)失調(diào)；瘀血滯于卵巢，經(jīng)脈失暢，影響排卵^[24]；且肝經(jīng)與沖任相交，與胞宮相通，肝血下注沖脈，濡養(yǎng)胞宮，肝疏泄不及，氣血運(yùn)行不暢，也影響沖任血海的功能，使胞宮、胞脈失養(yǎng)，導(dǎo)致DOR?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明疏肝類中藥可調(diào)節(jié)性激素，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，提高子宮內(nèi)膜容受性，改善卵巢功能^[25]；疏肝補(bǔ)腎法可通過減輕氧化應(yīng)激，保護(hù)線粒體功能，降低顆粒細(xì)胞凋亡率，改善卵巢功能^[26-27]。

4.2" 闔之不及，肝疏泄太過

肝為血之府，女性以血為用，若肝疏泄過度，便會(huì)導(dǎo)致肝血不足，沖任、胞宮失養(yǎng)，經(jīng)血乏源，見經(jīng)量過少，甚至閉經(jīng)等^[28]；或?qū)е職庋\(yùn)行失常，血海妄動(dòng)，出現(xiàn)氣血瘀滯或氣血上逆，可見月經(jīng)提前、量多或經(jīng)期延長甚至崩漏，是高齡DOR的典型癥狀；甚者，子盜母氣，木枯水虧，肝陰不足反之加重腎精匱乏、天癸衰竭，致卵巢功能減退^[29]。滋腎養(yǎng)肝類中藥可調(diào)節(jié)DOR患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量，改善心煩易怒和腰酸等癥狀，降低促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和FSH/黃體生成素（luteinizing hormone，LH）值^[30]；滋養(yǎng)肝腎法可調(diào)節(jié)DOR初老模型大鼠的激素紊亂，增加卵泡數(shù)量^[31]。

5" 烏梅丸恢復(fù)厥陰闔機(jī)，治療DOR

厥陰病的主方為烏梅丸，由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附子、當(dāng)歸、黃柏、桂枝、人參、蜀椒、白蜜組成。方中烏梅為君，烏梅味酸，酸性收斂，防肝氣機(jī)逆亂，又滋補(bǔ)肝陰，以苦酒醋漬之增其酸性，加強(qiáng)助益肝陰之效^[32]；烏梅入厥陰肝經(jīng)，既伏其所主，又順應(yīng)厥陰病由陰出陽的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，斂陰之后再助陽氣生發(fā)，達(dá)到陽化氣與陰成形的平衡狀態(tài)^[33]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明烏梅提取物具有抗炎、抗氧化作用，有助于保護(hù)卵巢，延緩卵巢衰老^[34]。細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒溫經(jīng)散寒，溫厥陰之陽，在烏梅斂陰之后鼓動(dòng)升發(fā)陽氣，助卵泡發(fā)育和排卵；黃連、黃柏清熱燥濕，防溫補(bǔ)太過；人參、當(dāng)歸、白蜜益氣養(yǎng)血，甘緩和中，助益子宮內(nèi)膜生長，受精卵種植。諸藥合之，酸苦甘辛并用，寒熱并調(diào)，標(biāo)本兼顧，在厥陰病證治療中應(yīng)用廣泛，臨床上烏梅丸治療DOR相關(guān)的早發(fā)型卵巢功能不全^[35]、圍絕經(jīng)期綜合征^[36]、更年期崩漏^[37]、不孕^[35]等均有獲益。

6" 驗(yàn)案舉隅

患者廖某，女，33歲，2023年8月6日初診。主訴：月經(jīng)量少6年余，未避孕3年未孕。末次月經(jīng)：2023年8月3日?；颊咦允?年來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，色暗，時(shí)有血塊，伴輕微痛經(jīng)，結(jié)婚3年，未避孕但一直未孕，患者平素善思慮，夜眠不安?？滔乱娗榫w低落、失眠多夢、腰膝酸軟、手足發(fā)冷等癥狀，形體偏瘦，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。輔助檢查：FSH：41.78mIU/ml，LH：19.79mIU/ml，抗米勒管激素：0.6ng/ml；卵泡監(jiān)測示雙側(cè)卵巢無發(fā)育卵泡。生育史：0-0-0-0。中醫(yī)診斷：經(jīng)量過少，證屬厥陰病范疇。西醫(yī)診斷：DOR；女性不孕癥。治法：調(diào)和陰陽，溫補(bǔ)肝腎，兼以疏肝解郁。處方：烏梅丸加減。組成：烏梅30g、細(xì)辛3g、干姜10g、黃連10g、黃柏10g、當(dāng)歸15g、附子10g（先煎）、蜀椒5g、桂枝10g、黨參15g、柴胡15g、白芍15g、菟絲子20g、枸杞子15g、酸棗仁10g、炙甘草10g。水煎400ml，日1劑，分2次早晚服用。囑患者在月經(jīng)期第10～12天監(jiān)測卵泡。

2023年9月9日復(fù)診?；颊叻梅剿幵掠嗪?，經(jīng)量稍增多，色暗紅，仍有少量血塊，自覺精神狀態(tài)有所改善，夜眠、腰膝酸軟癥狀減輕。但月經(jīng)量仍偏少。繼續(xù)服用原方，并酌加香附10g、雞血藤15g活血調(diào)經(jīng)。

2023年11月18日三診。患者訴經(jīng)量較前明顯增多，色紅，無明顯血塊，痛經(jīng)癥狀明顯減輕。本月卵泡監(jiān)測顯示雙側(cè)卵巢有卵泡發(fā)育，但最大卵泡仍未達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)。于原方加紫河車10g、淫羊藿15g加強(qiáng)補(bǔ)腎填精之力。

2023年12月13日卵泡監(jiān)測顯示雙側(cè)卵巢有多個(gè)卵泡發(fā)育，左側(cè)卵巢一枚卵泡19mm，囑患者同房?；颊?月月經(jīng)未來潮，2024年1月8日查血人絨毛膜促性腺素6476mIU/ml，確診早孕，改服安胎中藥至孕12周，孕期監(jiān)測胎兒發(fā)育良好。后隨訪患者于2024年9月12日順產(chǎn)1健康男嬰，母子平安。

按語：患者中年女性，平素善思慮，損脾胃，氣血生化乏源，肝血虧虛，又熬夜頻繁，進(jìn)一步加重肝血損耗，血行不暢，致肝血瘀阻，見月經(jīng)量少、有血塊及痛經(jīng)，陰血虧虛見倦怠乏力、夜眠多夢、腰酸等，而陽氣郁閉于內(nèi)無力發(fā)散致手足發(fā)冷，舌淡苔白、脈沉弦細(xì)均提示患者存在明顯肝腎不足、陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)。治以調(diào)和陰陽、溫補(bǔ)肝腎、兼疏肝解郁。以烏梅丸為主方加減，順厥陰時(shí)機(jī)，益厥陰之陰，助陽氣生發(fā)，加之白芍養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；黨參、炙甘草健脾益氣，以資生化之源；柴胡疏肝解郁，疏理厥陰氣機(jī)；菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，酸棗仁補(bǔ)益心脾，安神助眠。在復(fù)診過程中，根據(jù)患者的病情變化，適時(shí)調(diào)整方劑，酌加香附、雞血藤活血調(diào)經(jīng)，加強(qiáng)活血化瘀的作用；酌加紫河車、淫羊藿加強(qiáng)補(bǔ)腎填精之力。諸藥合用，以利厥陰陰陽轉(zhuǎn)接，使氣血平和，故經(jīng)調(diào)而有子。

7" 小結(jié)

本文以“開闔樞”理論為依據(jù)，將“厥陰為闔”與女性卵巢功能和生殖能力相聯(lián)系，闡述厥陰為病導(dǎo)致DOR的生理病理機(jī)制，并從厥陰病的角度論治DOR，將厥陰病主方烏梅丸靈活加減應(yīng)用于DOR治療中，以恢復(fù)厥陰闔機(jī)，促進(jìn)生殖功能，為DOR的臨床治療提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–27）

（修回日期：2024–12–19）

基金項(xiàng)目：浙江省衛(wèi)生健康科技計(jì)劃項(xiàng)目（2021RC147）；2022-2024周期麗水市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2022CXXK008）

通信作者：石明晴，電子信箱：936391460@qq.com