結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)后肝臟術(shù)區(qū)感染的危險(xiǎn)因素分析

[摘要] 目的 探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)中肝臟術(shù)區(qū)感染（surgical site infection，SSI）的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2020年7月至2024年6月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)的64例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肝臟SSI將患者分為感染組（n=11）和非感染組（n=53）。收集患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸模型分析影響SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者接受新輔助治療比例（P=0.017）、手術(shù)順序（P=0.027）、肝臟切除方式（P=0.025）、手術(shù)時(shí)間（P=0.002）及肝臟切除大?。?em>P=0.029）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)順序是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.044）。結(jié)論 手術(shù)順序是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腸優(yōu)先切除的患者術(shù)后SSI風(fēng)險(xiǎn)更高。合理選擇手術(shù)順序，優(yōu)化手術(shù)流程，有助于降低術(shù)后感染的發(fā)生率，改善患者短期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；同期手術(shù)；術(shù)區(qū)感染；手術(shù)順序

[中圖分類號(hào)] R735.3" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.013

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for surgical site infection （SSI） after synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis. Methods The clinical data of 64 patients who underwent synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis in the Department of Gastrointestinal Surgery of the First Affiliated Hospital of Soochow University from July 2020 to June 2024 were retrospectively analyzed. Patients were divided into infected group （n=11） and non-infected group （n=53） according to whether postoperative hepatic SSI occurred. Clinical data were collected and multivariate Logistic regression models were used to analyze independent risk factors for SSI. Results There were significant differences in the proportion of patients receiving neoadjuvant therapy （P=0.017）， surgical sequence （P=0.027）， liver resection method （P=0.025）， operation time （P=0.002） and extent of liver resection （P=0.029） between two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that surgical sequence was an independent risk factor for SSI （P=0.044）. Conclusion Surgical sequence was an independent risk factor for postoperative SSI after synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis， and the risk of postoperative SSI was higher in patients with priority bowel resection. Reasonable selection of surgical sequence and optimization of surgical procedures can help to reduce the incidence of postoperative infection and improve the short-term prognosis of patients.

[Key words] Colorectal cancer liver metastasis; Synchronous surgery; Surgical site infection; Surgical sequence

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，15%～25%的結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移也是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者死亡的最主要原因^[1-2]。《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2023版）》^[3]建議，對肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于60%，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除。與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)具有減少手術(shù)次數(shù)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本的優(yōu)勢，并可避免兩次手術(shù)之間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；就長期生存而言，同步切除與延遲手術(shù)效果相當(dāng)^[4]。因此同期手術(shù)策略在臨床中愈發(fā)受到重視。然而，與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對更高，特別是肝臟術(shù)區(qū)感染（surgical site infection，SSI）^[5-6]。研究表明術(shù)后感染的發(fā)生與患者術(shù)前的基礎(chǔ)狀況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)等多種因素密切相關(guān)^[7-8]。本研究探討術(shù)后肝臟SSI的危險(xiǎn)因素，以期為優(yōu)化手術(shù)方案、降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2020年7月至2024年6月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)的64例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肝臟SSI將患者分為感染組（n=11）和非感染組（n=53）。收集并整理患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[倫理審批號(hào)：（2024）倫研批第619號(hào)]。

1.2" 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別不限；②術(shù)后病理確診為結(jié)直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移；③接受結(jié)直腸癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶的同期切除手術(shù)；④術(shù)后病理確認(rèn)無腫瘤殘留；⑤術(shù)前無全身嚴(yán)重感染，心肺功能良好，能夠耐受手術(shù)；⑥術(shù)前通過影像學(xué)檢查明確肝轉(zhuǎn)移灶的位置和大?。虎吒喂δ芎湍δ芑菊?，術(shù)前無明顯黃疸；⑧病歷資料及隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有感染的患者，包括但不限于全身感染、局部感染或肝臟感染等；②合并其他惡性腫瘤或需聯(lián)合其他臟器切除的患者；③有凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全或無法耐受麻醉的嚴(yán)重心肺疾病患者；④術(shù)后發(fā)生吻合口瘺致嚴(yán)重腹腔感染的患者；⑤進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)或肝臟射頻消融術(shù)的患者。

1.3" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI的診斷根據(jù)《中國腹腔感染診治指南（2019版）》^[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及穿刺結(jié)果綜合判斷：①同期手術(shù)3d后患者出現(xiàn)發(fā)熱（耳溫超過38℃）；②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高或降至異常水平，伴C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平升高；③肝臟術(shù)區(qū)引流管的引流液異常（如引流液混濁或呈膿性），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；④影像學(xué)檢查（如超聲、CT）顯示肝臟術(shù)區(qū)有感染表現(xiàn)（如積液、膿腫等）；⑤超聲引導(dǎo)下穿刺抽取肝臟術(shù)區(qū)液體，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素Logistic回歸模型分析影響SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 一般資料

本研究64例患者中有11例（17.2%）發(fā)生SSI，其中8例患者進(jìn)行肝臟術(shù)區(qū)引流或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)，7例檢出大腸埃希菌，1例檢出銅綠假單胞菌，3例患者未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、T分期、N分期、病理類型等基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。感染組患者接受新輔助治療的比例顯著高于非感染組（P=0.017），見表1。

2.2" 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后資料比較

兩組患者的手術(shù)順序、肝臟切除方式、手術(shù)時(shí)間、肝臟切除大小比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 多因素Logistic回歸分析影響SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示手術(shù)順序是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.044），見表3。

3" 討論

全國腫瘤登記中心2022年數(shù)據(jù)顯示，中國結(jié)直腸癌死亡率位居第四，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因^[10]。隨著新輔助治療的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的革新及術(shù)后護(hù)理水平的進(jìn)步，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率明顯提高，但手術(shù)切除后并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響患者預(yù)后。Meta分析研究顯示，相比于分期手術(shù)，同期手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，免疫功能受損，進(jìn)一步增加感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)^[11]。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)順序是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)后肝臟SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該發(fā)現(xiàn)與部分研究結(jié)論存在差異。Chen等^[12]的多中心研究表明手術(shù)順序?qū)πg(shù)后感染無顯著影響。筆者認(rèn)為可能存在多種因素導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。首先，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，盡管通過多因素Logistic回歸分析確定手術(shù)順序?yàn)楠?dú)立危險(xiǎn)因素，但小樣本量可能增加偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其次，Chen等的研究并未對術(shù)后感染進(jìn)一步區(qū)分，包括SSI、尿路感染、肺部感染、腹腔膿腫等多種感染類型，而本研究專注于SSI，這一差異可能導(dǎo)致結(jié)果不同。本研究中，11例SSI患者肝臟術(shù)區(qū)引流或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)檢出大腸埃希菌7例，銅綠假單胞菌1例，腸道菌群的檢出也印證腸優(yōu)先切除與SSI之間的關(guān)聯(lián)。相較之下，肝優(yōu)先切除作為清潔手術(shù)，可在無菌環(huán)境下完成肝臟切除，符合外科手術(shù)無菌原則，可避免交叉感染。

除手術(shù)順序外，新輔助治療、手術(shù)時(shí)間、肝臟切除方式及肝臟切除大小均與術(shù)后SSI的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。新輔助治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中被廣泛應(yīng)用，化療藥物可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和其他白細(xì)胞數(shù)量減少，削弱機(jī)體的免疫防御能力，增加術(shù)后SSI風(fēng)險(xiǎn)^[13]。研究表明常見的化療藥物如奧沙利鉑抑制癌細(xì)胞增殖的同時(shí)也顯著抑制患者的免疫功能，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)^[14]。新輔助治療還可削弱T細(xì)胞和B細(xì)胞的功能，影響適應(yīng)性免疫反應(yīng)，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)^[15]。

近年來，靶向治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療中的重要性日益突顯，尤其是抗血管生成藥物貝伐珠單抗在縮小腫瘤和提高切除率方面發(fā)揮顯著作用^[16]。Kesmodel等^[17]研究表明術(shù)前使用貝伐珠單抗并未增加結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受肝臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，這與本研究結(jié)果相同。因此，在傳統(tǒng)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療，通過抑制新生血管形成，減少腫瘤供血，可顯著提高腫瘤切除率改善患者預(yù)后，且不增加術(shù)后肝臟SSI發(fā)生率。

手術(shù)相關(guān)因素在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生中也起到一定作用。手術(shù)時(shí)間的延長通常反映手術(shù)的復(fù)雜程度，尤其是解剖性肝切除或大范圍肝切除，手術(shù)時(shí)間較長的患者更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥^[18]。同時(shí)，解剖性肝切除和大范圍肝切除在理論上涉及更大程度的組織損傷，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)^[19]。但在多因素分析中，這些變量并未對結(jié)果產(chǎn)生明顯的獨(dú)立影響?？赡苁沁@些因素與其他變量如患者的基礎(chǔ)健康狀況、腫瘤位置或手術(shù)順序之間存在共線性或相互作用，導(dǎo)致它們在獨(dú)立分析中未顯示出顯著性。

本研究也存在一定的局限性。首先，作為單中心回顧性研究，病例選擇和術(shù)前、術(shù)中管理的差異可能影響研究結(jié)果的廣泛適用性。其次，本研究的樣本量相對較小，可能在一定程度上限制統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的可靠性。此外，較小的殘肝體積與術(shù)后肝功能恢復(fù)和感染風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)^[20]。盡管本研究發(fā)現(xiàn)肝臟切除大小對SSI有潛在風(fēng)險(xiǎn)，但未能進(jìn)一步探討殘肝體積對同期手術(shù)后SSI的具體影響。未來需通過多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證手術(shù)順序、殘肝體積及新輔助治療等因素對SSI的影響。

綜上所述，手術(shù)順序是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同期手術(shù)后肝臟SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前新輔助治療、手術(shù)時(shí)間、肝臟切除方式及切除大小均對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同期手術(shù)后肝臟SSI的發(fā)生具有潛在影響。因此在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化評估患者的術(shù)前狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通過優(yōu)化手術(shù)順序、選擇適當(dāng)?shù)母闻K切除方式、合理控制肝臟切除范圍和手術(shù)時(shí)間，配合術(shù)后營養(yǎng)支持，或可有效降低術(shù)后肝臟SSI的發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–16）

（修回日期：2025–01–04）

基金項(xiàng)目：江西省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023B0514）

通信作者：王青飛，電子信箱：Wangqingf139@163.com