高頻超聲聯(lián)合皮膚鏡在皮膚惡性腫瘤術(shù)前評估中的臨床價值

[摘要] 目的 探索高頻超聲聯(lián)合皮膚鏡在皮膚惡性腫瘤術(shù)前評估中的臨床價值。方法 選取2022年1月至2023年12月金華市中心醫(yī)院診治的疑似皮膚惡性腫瘤患者323例。分析比較高頻超聲、皮膚鏡及二者聯(lián)合檢查對皮膚惡性腫瘤術(shù)前診斷的臨床價值。結(jié)果 共納入323例疑似皮膚惡性腫瘤患者，皮膚病理確診皮膚惡性腫瘤患者223例，皮損共234處；皮膚良性腫瘤患者100例。皮膚鏡檢出陽性皮損141處，高頻超聲檢出陽性皮損195處，皮膚鏡和高頻超聲聯(lián)合檢出陽性皮損213處；高頻超聲聯(lián)合皮膚鏡診斷皮膚惡性腫瘤的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度分別為87.6%、92.0%、88.9%，均高于單一高頻超聲和單一皮膚鏡檢查。皮膚鏡聯(lián)合高頻超聲的診斷結(jié)果和病理結(jié)果與一致性較好（kappa=0.75）。結(jié)論 皮膚鏡和高頻超聲是方便、無創(chuàng)、靈敏的探測皮膚的影像手段，它們可平衡分辨率和探測深度，揭示腫瘤的形態(tài)學(xué)信息，預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；皮膚鏡；皮膚惡性腫瘤

[中圖分類號] R751.05" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.008

[Abstract] Objective To explore the clinical value of high frequency ultrasound combined with dermoscopy in preoperative evaluation of cutaneous malignant tumors. Methods A total of 323 patients with suspected cutaneous malignant tumors were selected from Jinhua Municipal Central Hospital from January 2022 to December 2023. The clinical value of high frequency ultrasound， dermoscopy and their combined examination in preoperative diagnosis of cutaneous malignant tumors were analyzed and compared. Results A total of 323 patients with suspected cutaneous malignant tumors， 223 patients with confirmed cutaneous malignant tumors by skin pathology， 234 skin lesions， and 100 patients with benign skin tumors were included. 141 skin lesions were detected by dermoscopy， 195 skin lesions by high frequency ultrasound， and 213 skin lesions by the combination of dermoscopy and high frequency ultrasound. The sensitivity， specificity and accuracy of high frequency ultrasound combined with dermoscopy in diagnosis of cutaneous malignant tumors were 87.6%， 92.0% and 88.9%， respectively， which was higher than that of single high frequency ultrasound and single dermoscopy. The diagnosis results of dermoscopy combined with high frequency ultrasound were in good agreement with the pathological results （kappa=0.75）. Conclusion Dermoscopy and high frequency ultrasound are convenient， non-invasive and sensitive imaging methods for skin detection. They can balance resolution and depth of detection， reveal morphological information of tumors， and predict the risk of tumor recurrence.

[Key words] High frequency ultrasound; Dermoscopy; Cutaneous malignant tumors

隨著中國醫(yī)療水平的不斷提高，皮膚惡性腫瘤的確診率逐年增加。中國發(fā)病率較高的皮膚惡性腫瘤主要有基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、皮膚惡性黑色素瘤（cutaneous malignant melanoma，CMM）、皮膚附屬器惡性腫瘤（包括皮脂腺、汗腺、毛囊、血管和神經(jīng)等來源）、皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤、皮膚淋巴瘤、Paget?。òㄈ榉縋aget病和乳房外Paget病）等^[1-2]。大多數(shù)皮膚惡性腫瘤缺乏特征性臨床表現(xiàn)及體征，因此明確診斷需要依靠皮膚活檢病理檢查。隨著信息技術(shù)和無創(chuàng)影像技術(shù)的發(fā)展，皮膚鏡和高頻超聲作為兩種新型的檢查手段廣泛應(yīng)用于皮膚惡性腫瘤的輔助診治，可從橫向和縱向兩個領(lǐng)域展示皮膚的細(xì)微結(jié)構(gòu)，揭示腫瘤的形態(tài)學(xué)信息，為臨床皮膚惡性腫瘤的診斷及治療提供參考依據(jù)^[3]。然而國內(nèi)關(guān)于二者在皮膚惡性腫瘤中綜合應(yīng)用的報道較少，本研究探索皮膚鏡和高頻超聲在皮膚惡性腫瘤術(shù)前精準(zhǔn)評估中的臨床價值。

1 "資料與方法

1.1" 研究對象

選取2022年1月至2023年12月金華市中心醫(yī)院診治的疑似皮膚惡性腫瘤患者323例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，包括皮膚鏡、高頻超聲和病理圖像；②病灶在就診前未經(jīng)手術(shù)或藥物干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證，包括嚴(yán)重心肺功能不全和嚴(yán)重凝血功能障礙；②因家庭或社會原因放棄手術(shù)治療。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理審批號：（研）2022-倫理審查-55]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 "高頻超聲

由超聲科5年以上工作經(jīng)驗的2位醫(yī)生操作。協(xié)助患者擺放合適體位，對局部鱗屑或痂皮較厚的病灶區(qū)使用紅霉素軟膏軟化，生理鹽水清洗。病灶處涂抹耦合劑，采用高頻超聲探頭（飛利浦，型號eL 18-4）探測病灶，量取病灶直徑大小、浸潤深度、內(nèi)部回聲、回聲紋理、表皮有無高回聲，描述腫物形狀、腫物浸潤層次、邊緣是否整齊、腫瘤內(nèi)部及周邊血流變化、后方回聲變化等。

1.3" 皮膚鏡

生理鹽水清潔病灶表面污漬，鏡頭垂直于病灶區(qū)，由2位經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)且具有5年以上操作經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生進(jìn)行皮膚鏡圖像采集。

1.4" 病理分析

手術(shù)病理切片由2名工作經(jīng)驗10年以上的病理科醫(yī)生進(jìn)行解讀，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中關(guān)于BCC、SCC、CMM等皮膚惡性腫瘤的臨床實踐指南進(jìn)行病理診斷，結(jié)果存在爭議時協(xié)商討論達(dá)成診斷共識。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用kappa檢檢評價皮膚鏡和高頻超聲與皮膚組織病理之間的診斷一致性，kappa≥0.75，認(rèn)為一致性較好；0.4lt;kappalt;0.75，認(rèn)為一致性中等；kappa≤0.4，認(rèn)為一致性較差。

2 "結(jié)果

2.1" 一般資料

共納入323例疑似皮膚惡性腫瘤患者，皮膚病理確診皮膚惡性腫瘤患者223例，皮損共234處，皮膚良性腫瘤患者100例。其中侵襲性BCC 89例，皮損90處；SCC 83例，皮損93處；CMM 13例、日光性角化6例、原位SCC 8例、皮膚淋巴瘤6例、乳外Paget病3例、軟組織腫瘤6例、隆突性纖維肉瘤3例、皮膚附屬器腫瘤4例及皮膚轉(zhuǎn)移癌2例。皮膚惡性腫瘤以BCC、SCC、CMM常見，分別占比39.9%、40.8%和5.8%。BCC和SCC好發(fā)于頭面部，CMM好發(fā)于四肢，見表1。

2.2" 不同診斷方法的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性分析

皮膚鏡檢出陽性皮損141處，陰性193處。高頻超聲檢出陽性皮損195處，陰性139處。皮膚鏡和高頻超聲聯(lián)合檢出陽性皮損213處，見表2。高頻超聲聯(lián)合皮膚鏡診斷皮膚惡性腫瘤的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度均高于單一高頻超聲和單一皮膚鏡檢查，見表3。

2.3" 不同診斷方法與病理結(jié)果的一致性分析

皮膚鏡與病理診斷結(jié)果的一致性較差（kappa=0.05），高頻超聲與病理診斷結(jié)果的一致性中等（kappa=0.51），皮膚鏡聯(lián)合高頻超聲的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較好（kappa=0.75）。

3" 討論

高天文等^[1]研究發(fā)現(xiàn)最常見的皮膚惡性腫瘤類型為SCC、BCC和CMM，占比分別為29.4%、28.0%和16.0%。而本院近3年的SCC、BCC占比為39.9%和40.8%，高于既往研究，可能與樣本量較少、統(tǒng)計時間跨度短、樣本代表性不夠等原因有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與是否完整切除原發(fā)病灶有關(guān)，而腫瘤的浸潤深度與預(yù)后關(guān)系密切，浸潤深度gt;1.55mm對區(qū)分原位和浸潤性皮膚腫瘤具有臨床意義，準(zhǔn)確把握腫瘤的邊界和深度至關(guān)重要^[4-5]。皮膚病理活檢是確診皮膚惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有侵入性和耗時長的缺點，限制臨床使用。腫瘤組織具有異質(zhì)性，皮膚活檢只針對特定區(qū)域檢查，無法準(zhǔn)確評估侵襲水平。因此非侵入性影像技術(shù)已被廣泛用于指導(dǎo)皮膚惡性腫瘤的診斷和手術(shù)治療^[6]。

皮膚鏡作為一個醫(yī)學(xué)放大鏡，能提供皮膚惡性腫瘤的橫斷面信息，提供肉眼不可見的腫瘤表面特征，但最大深度只能到達(dá)皮膚乳頭層，無法反映病變的整體浸潤深度，對皮膚惡性腫瘤的診斷及探查存在局限^[7]。而頻率10～22MHz的高頻超聲具有高穿透性，可清楚顯示深部腫瘤病變底部，提供皮膚各層的形態(tài)學(xué)信息^[8]。本研究結(jié)果提示單純皮膚鏡診斷皮膚惡性腫瘤的敏感度、特異性及準(zhǔn)確度均低于高頻超聲，且與病理結(jié)果的診斷一致性較差。

磁共振成像和正電子發(fā)射計算機體層顯像可檢測局部及遠(yuǎn)處腫瘤浸潤，但不能評估病變具體細(xì)節(jié)，且經(jīng)濟(jì)成本相對較高^[6]。光學(xué)相關(guān)斷層掃描只能評估lt;2mm的病變^[9]。因此迫切需要具有高分辨率和探測腫瘤深度的影像手段評估腫瘤詳細(xì)信息?；译A高頻超聲可提供關(guān)于病變形態(tài)、輪廓、結(jié)構(gòu)、與鄰近結(jié)構(gòu)（如骨、軟骨或肌肉）的關(guān)系等重要數(shù)據(jù)^[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒血流圖譜是研究皮膚炎癥性病變和術(shù)前評估黑素細(xì)胞病變的重要工具。高頻超聲多普勒檢查的彩色血流圖和脈沖模式可提供與腫瘤血供相關(guān)的重要數(shù)據(jù)，包括血管的分支、血流模式、血流速度、血管蒂的數(shù)量等。此外，定性和半定量彈性成像測量可評估病變的硬度，惡性腫瘤與周圍非腫瘤組織相比硬度增加^[12]。Barcaui等^[5]采用22MHz高頻超聲評估BCC浸潤深度，發(fā)現(xiàn)高頻超聲和組織學(xué)測量之間有很強的相關(guān)性，高頻超聲測量深部腫瘤邊緣的敏感度為96%，特異性84%，準(zhǔn)確 """"度91%。

頻率gt;15MHz的高頻超聲可區(qū)分皮膚層，頻率20～25MHz的高頻超聲使表皮和真皮實現(xiàn)可視化，是觀察表面結(jié)構(gòu)（如淺表腫瘤）的最高分辨率^[8-13]。盡管頻率越高，超聲的準(zhǔn)確性越好，但研究表明12～15MHz的線性探頭高頻超聲即可探測厚度小于1mm的原發(fā)性黑色素瘤，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)切緣和減少再次切除的需要^[9]。由于硬件條件的限制，本院目前僅有18MHz的高頻超聲探頭，對淺表BCC、原位SCC、淺表CMM等表皮層內(nèi)厚度較薄的皮膚惡性腫瘤的形態(tài)細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察存在一定局限。因此聯(lián)合皮膚鏡不失為提高診斷準(zhǔn)確度的有效方法，本研究結(jié)果顯示二者聯(lián)合診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度均高于單一診斷。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，皮膚鏡和高頻超聲已成為一種方便、無創(chuàng)、靈敏探測皮膚的手段，它們可平衡分辨率和探測深度，揭示腫瘤的形態(tài)學(xué)信息，甚至預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)前皮膚鏡和高頻超聲檢查可評估風(fēng)險，為擴(kuò)大手術(shù)切除范圍提供依據(jù)，使手術(shù)更加徹底和及時，提高首次手術(shù)成功率，減少手術(shù)次數(shù)。對非侵襲性皮膚惡性腫瘤患者，該檢查可保留更多的組織，提供多樣化的治療選擇^[12]。但研究發(fā)現(xiàn)膠原蛋白嗜堿性變、腫瘤組織周圍腺體或毛囊、纖維化和腫瘤組織自身炎癥反應(yīng)可影響高頻超聲對腫瘤深度的測量^[5]；同時高頻超聲無法區(qū)分色素性病變和皮膚黑色素瘤，皮膚鏡仍是檢測早期黑色素瘤的有效武器。因此，與組織病理學(xué)檢查相比，在高頻超聲檢查中觀察到的損傷厚度會被高估^[14]。這提示無創(chuàng)影像技術(shù)仍存在壁壘，需要不斷創(chuàng)新和總結(jié)，提高皮膚惡性腫瘤的無創(chuàng)診斷率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–14）

（修回日期：2024–12–27）

基金項目：浙江省金華市科技計劃項目（2022-4-101）；金華市中心醫(yī)院中青年科研啟動基金（JY2021-2-11）

通信作者：曾磊，電子信箱：1074527080@qq.com