推康融合治療小兒先天性肌性斜頸的臨床診療思路

〔摘要〕 本文從推康融合角度，針對(duì)小兒先天性肌性斜頸提出“衷中參西，診評(píng)結(jié)合;推康融合，相須為用;調(diào)態(tài)固本，功能為先;靈活變通，隨癥調(diào)治;手手聯(lián)動(dòng)，雜合而康”的治療思路，巧妙地將現(xiàn)代康復(fù)評(píng)估和治療融入傳統(tǒng)推拿，強(qiáng)調(diào)小兒斜頸“無(wú)評(píng)估不推拿”。此外，針對(duì)手法康復(fù)臨床療效不佳的患兒，主張推康貫穿全程，手術(shù)擇期介入，形成“推-康-術(shù)，手手聯(lián)動(dòng)”模式，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)臨床療效。該診療思路立足臨床，以療效為核心，以期為小兒先天性肌性斜頸的臨床治療提供新思路和新模式。

〔關(guān)鍵詞〕 推拿;康復(fù);推康融合;先天性肌性斜頸;診療思路

〔中圖分類號(hào)〕R247.9" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.013

Clinical diagnosis and treatment approach of integrating tuina and rehabilitation for pediatric congenital muscular torticollis

MAO Jiawen1， WANG Huijuan2， YANG Qiuping2， MA Qinghua1， WANG Wenxing1，

LONG Qian1， TANG Wei2*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 This article， from the perspective of integrating tuina and rehabilitation， proposes a treatment approach for pediatric congenital muscular torticollis that emphasizes \"combining Chinese and Western medicine， emphasizing both diagnosis and evaluation; integrating tuina and rehabilitation for mutual reinforcement; prioritizing functional recovery through adjusting the body's state and reinforcing the foundation; being flexible and adapting treatment according to symptoms; and achieving comprehensive health through the coordinated use of various techniques.\" It skillfully integrates modern rehabilitation assessment and treatment into traditional tuina， emphasizing that \"no tuina should be performed without assessment\" for pediatric torticollis. Furthermore， for children with poor clinical outcomes from manual rehabilitation alone， it is advocated to integrate tuina and rehabilitation throughout the entire treatment process， with surgical intervention considered at an appropriate time， forming a \"tuina-rehabilitation-surgery， coordinated use of various techniques\" model to achieve optimal clinical outcomes. This diagnosis and treatment approach is clinically oriented， with efficacy as its core， aiming to provide new ideas and models for the clinical treatment of pediatric congenital muscular torticollis.

〔Keywords〕 tuina; rehabilitation; integrating tuina and rehabilitation; congenital muscular torticollis; diagnosis and treatment approach

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是指一側(cè)胸鎖乳突?。╯terno cleidomastoid muscle，SCM）攣縮引起的以頸側(cè)屈和頸旋轉(zhuǎn)為特征的頸部姿勢(shì)性畸形，發(fā)病率為0.3%～1.9%[1]。小兒CMT主要表現(xiàn)為患兒頭部向患側(cè)歪斜，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)[2]，臨床上可分為卵圓形腫塊型、條索狀腫塊型及非腫塊型。該病常發(fā)生在嬰兒出生時(shí)或出生后2周[3]，若未能及時(shí)治療，患兒可能出現(xiàn)頭部?jī)A斜、頸部功能受限，嚴(yán)重者可伴頭顱畸形、顏面不對(duì)稱、脊柱側(cè)彎與胸廓畸形等[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CMT屬于“筋縮”“筋結(jié)”范疇，其病因病機(jī)主要體現(xiàn)在虛實(shí)兩個(gè)方面：胎兒先天不足，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，筋脈痹阻而結(jié)聚為虛;寒痰瘀濁流注而生筋結(jié)，致局部脈絡(luò)不通，瘀血結(jié)聚經(jīng)筋為實(shí)[5]。CMT發(fā)病機(jī)制尚未明確，但已知宮內(nèi)擠壓或產(chǎn)道擠壓史均可導(dǎo)致斜頸發(fā)生[6]。近年來(lái)，隨著社會(huì)和家庭對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況的重視，遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況成為醫(yī)生及家長(zhǎng)共同關(guān)心的問(wèn)題之一[7]。研究表明，現(xiàn)代康復(fù)治療能顯著改善斜頸患兒運(yùn)動(dòng)及負(fù)重姿勢(shì)，有效預(yù)防CMT患兒在爬行、坐姿、俯臥、行走等姿勢(shì)中形成不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)[8]。本研究團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人湯偉教授為我國(guó)著名小兒推拿流派——?jiǎng)⑹闲和颇玫诹饕硇詡鞒腥耍R床擅長(zhǎng)運(yùn)用推拿治療小兒常見(jiàn)病[9]，倡導(dǎo)推康結(jié)合模式干預(yù)小兒腦病和筋骨病，近10年來(lái)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)持續(xù)關(guān)注CMT相關(guān)研究，在該病的臨床及科研方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本團(tuán)隊(duì)前期臨床研究結(jié)果表明，在拉伸SCM前引入推拿治療，可有效降低SCM張力，改善CMT患兒頸部活動(dòng)度[10]。傳統(tǒng)推拿融合現(xiàn)代康復(fù)手法治療CMT具有獨(dú)特療效，現(xiàn)將本團(tuán)隊(duì)推康融合的診療思路總結(jié)如下。

1 衷中參西，診評(píng)結(jié)合

目前，臨床報(bào)道CMT的干預(yù)主要以傳統(tǒng)推拿為主，多數(shù)醫(yī)者重點(diǎn)關(guān)注推拿手法的臨床操作，對(duì)治療前后的評(píng)估診斷、伴隨癥狀、并發(fā)癥等重視不足[11-13]?；诖?，本研究團(tuán)隊(duì)提出“衷中參西，診評(píng)結(jié)合”。“衷中”是堅(jiān)持傳統(tǒng)推拿觀，守住中醫(yī)藥之“正”，“參西”是在“衷中”基礎(chǔ)上兼收并蓄，引入西醫(yī)康復(fù)評(píng)定與治療理念，將傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相融合。本團(tuán)隊(duì)提出CMT中醫(yī)診斷和客觀化的康復(fù)評(píng)估缺一不可，認(rèn)為“無(wú)評(píng)估不推拿”，且評(píng)估應(yīng)貫穿治療全程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CMT病位在筋，推拿時(shí)四診注重望診和切診，望診觀察病變局部形狀，切診探查病變部位大小及軟硬度，兩者結(jié)合便于醫(yī)者動(dòng)態(tài)感知病變局部。但目前中醫(yī)四診多為主觀性描述，CMT臨床療效評(píng)估缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)。而現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)針對(duì)該病歸納了7種具體檢查和評(píng)估方式[1]，主要圍繞頸部活動(dòng)度、姿勢(shì)不對(duì)稱等展開(kāi)，一定程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)四診的局限性。故中醫(yī)診斷和康復(fù)評(píng)估結(jié)合，將細(xì)微之處客觀化，能更直觀地指導(dǎo)臨床治療。

2 推康融合，相須為用

肖賢榮教授認(rèn)為，推拿可以平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的效果[14]。通過(guò)對(duì)病變部位施予推拿手法，可緩解CMT患兒局部肌肉攣縮，改善頸項(xiàng)部的活動(dòng)度，同時(shí)幫助恢復(fù)頭部中立位，避免患側(cè)肩肘的異?；顒?dòng)[15]。而CMT的康復(fù)治療是運(yùn)用聲音、卡片、積木等積極引導(dǎo)患兒主動(dòng)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，并在站立及步行時(shí)進(jìn)行姿勢(shì)糾正及正確本體感覺(jué)輸入，提高CMT患兒對(duì)患側(cè)肢體的使用率和關(guān)注度，有效防止不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)模式形成。臨床上，“推康融合，相須為用”可充分發(fā)揮推拿協(xié)同康復(fù)的最佳療效，在推拿基礎(chǔ)上融合康復(fù)治療，共同緩解肌肉痙攣，恢復(fù)頸部肌肉及關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，糾正不良姿勢(shì)，實(shí)現(xiàn)療效最大化。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，該病早期推拿治療以消除局部包塊為重點(diǎn)，康復(fù)治療以頸部功能活動(dòng)訓(xùn)練為關(guān)鍵;隨著小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)程，推拿治療重點(diǎn)需密切關(guān)注頸肩部肌肉群，擴(kuò)大推拿干預(yù)范圍;而康復(fù)治療的重心隨之轉(zhuǎn)移至糾正患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常所致的姿勢(shì)改變，推拿和康復(fù)相輔相成，融合為用。

3 調(diào)態(tài)固本，功能為先

部分CMT患兒局部腫塊纖維化，短期內(nèi)包塊難以完全消散，本團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)“調(diào)態(tài)固本，功能為先”。調(diào)態(tài)即為確保頸部活動(dòng)功能正常的基礎(chǔ)上，調(diào)整CTM患兒的整體姿勢(shì)，以更契合小兒發(fā)育迅速的生長(zhǎng)規(guī)律。SCM出現(xiàn)病變，可影響周圍肌肉、神經(jīng)血液供應(yīng)，如斜方肌、斜角肌等，從而導(dǎo)致高低肩，操作時(shí)可選用肩背調(diào)節(jié)推拿手法改善相關(guān)肌肉功能協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化整體肌群功能。同時(shí)，康復(fù)介入可調(diào)整患兒軀體核心肌群內(nèi)穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)異常姿勢(shì)，預(yù)防斜頸后期代償性脊柱側(cè)彎。

固本手法主要運(yùn)用湖湘五經(jīng)配伍針推學(xué)術(shù)流派劉氏小兒推拿療法，調(diào)節(jié)臟腑功能，發(fā)揮其“推五經(jīng)，調(diào)五臟”之優(yōu)勢(shì)，從脾胃入手，五經(jīng)重點(diǎn)以補(bǔ)脾經(jīng)為主，以補(bǔ)腎經(jīng)為次，健脾助運(yùn)，補(bǔ)腎助長(zhǎng)，以后天補(bǔ)先天之不足，促進(jìn)小兒整體生長(zhǎng)發(fā)育[16]。此外，斜頸病因與長(zhǎng)期受瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，瘀血結(jié)聚經(jīng)筋所困相關(guān)，故推拿時(shí)可配伍筋會(huì)陽(yáng)陵泉和足陽(yáng)明胃經(jīng)下合穴足三里，以激發(fā)經(jīng)氣，行氣活血;按揉腎俞、脾俞補(bǔ)脾益腎，補(bǔ)先天，益后天，促進(jìn)氣血運(yùn)行，發(fā)揮調(diào)臟固本之功[17]。

4 靈活變通，隨癥調(diào)治

本團(tuán)隊(duì)注重SCM攣縮局部病變改善，同時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)注合并癥、防治并發(fā)癥。隨著病程進(jìn)展，患兒SCM逐漸攣縮，可能出現(xiàn)顏面部改變?nèi)绱笮∧?、大小眼，頭顱改變?nèi)绫馄筋^，長(zhǎng)期肌肉攣縮，頸部肌群受累，導(dǎo)致肌肉纖維化，由于力學(xué)失衡可能發(fā)生高低肩、頸胸椎側(cè)彎，最終影響遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)發(fā)育。根據(jù)患兒不同癥狀，可選擇不同的干預(yù)方式，以提高整體療效。如大小臉、大小眼患兒可選用頭面部操作手法;高低肩患兒可運(yùn)用“抑強(qiáng)扶弱”肩背部推拿手法。日常生活中，部分患兒由于習(xí)慣誘導(dǎo)會(huì)引發(fā)相關(guān)肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的代償性變化，容易造成姿勢(shì)性斜頸、胸腰椎代償性側(cè)彎，此時(shí)可運(yùn)用脊柱整復(fù)手法調(diào)節(jié)脊椎小關(guān)節(jié)，也可結(jié)合捏脊手法刺激背部肌肉，提高軀干肌肉核心力量的穩(wěn)定性。

少部分CMT患兒確診即存在合并癥，如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、臂叢神經(jīng)損傷、先天性斜視、同側(cè)腮腺混合瘤、肢體畸形等[6，18-19]。臨床上應(yīng)早期診治，全面評(píng)估，避免漏診延緩病情，引發(fā)神經(jīng)發(fā)育遲緩和相關(guān)的肌肉骨骼疾病。

5 手手聯(lián)動(dòng)，雜合而康

研究表明，CMT保守治療效果較好，但對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，及時(shí)行手術(shù)干預(yù)是避免繼發(fā)顱面、脊柱畸形的關(guān)鍵[6]。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，患兒經(jīng)推康融合干預(yù)仍未達(dá)到預(yù)期療效者，不可局限于手法治療，經(jīng)康復(fù)評(píng)估具備手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)介入手術(shù)治療，即“以手代術(shù)，不止于手”。研究表明，推拿可緩解肌肉緊張、增加血流量、提高氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，良好的血液循環(huán)有助于清除局部的代謝廢物，緩解炎癥，促進(jìn)組織的修復(fù)，以達(dá)到解結(jié)的目的[20]。而康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)頸部被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及視覺(jué)、前庭、本體感覺(jué)輸入，使頭頸部及全身力量對(duì)稱，提升頭部中線及全身姿勢(shì)控制能力。本研究團(tuán)隊(duì)提倡在手術(shù)前后施以推康融合干預(yù)，并提出推拿手法、康復(fù)治療、外科手術(shù)三者聯(lián)合形成“推-康-術(shù)”模式，手手聯(lián)動(dòng)，雜合而康，達(dá)到“手術(shù)打靶，推康穩(wěn)態(tài)”的目的。

6 臨床驗(yàn)案

陳某，男，15日齡。初診：2023年5月30日。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部包塊5 d?；純耗赣H述2023年5月25日，突然發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部腫塊，前往湖南省兒童醫(yī)院新生兒科就診，行B超檢查提示SCM肌性肥厚，轉(zhuǎn)診至骨科，建議調(diào)整睡姿即家庭康復(fù)治療。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童康復(fù)?？凭驮\?？滔掳Y見(jiàn)：患兒右側(cè)SCM可見(jiàn)卵圓形腫塊，頭部稍向右側(cè)歪斜，喜向左側(cè)看，未見(jiàn)明顯大小臉、大小眼、斜扁頭等，納寐尚可，二便正常。查體：神清，反應(yīng)可，前囟平軟，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)稍腫大，體溫36.9 ℃，呼吸43次/min，心率134 次/min，右側(cè)頸部觸及長(zhǎng)約30 mm卵圓形腫塊，質(zhì)偏硬，舌淡紅，苔薄白，指紋浮紅。輔助檢查：（2023年5月25日湖南省兒童醫(yī)院）頸部腫塊彩超提示，右側(cè)SCM肌性肥厚;雙側(cè)頸部淋巴結(jié)稍大。西醫(yī)診斷：CMT;中醫(yī)診斷：筋縮。治法：疏經(jīng)通絡(luò)，松筋解結(jié)（康復(fù)評(píng)估患兒處于3月齡內(nèi)屬于單純包塊型，暫未予以康復(fù)治療）。（1）局部推拿。①按揉手法：患兒取豎抱位，醫(yī)者一手輕輕按壓患兒側(cè)頭部，將患兒頭偏向健側(cè)，另一手的食、中、無(wú)名指的螺紋面按揉患側(cè)SCM并放松SCM周圍的斜角肌、肩胛提肌、頰肌等，操作持續(xù)約3 min，將患兒頭扶正，對(duì)健側(cè)SCM施行按揉;②拿捏手法：患兒豎抱位，醫(yī)者一手將患兒頭偏向健側(cè)，另一手用拇、食、中三指螺紋面相對(duì)，按照從上往下的順序拿捏患側(cè)的SCM，反復(fù)3～5 min，按揉法與拿捏法交替進(jìn)行，直到醫(yī)者手下有肌肉松動(dòng)感。（2）固本推拿。①常例開(kāi)竅：開(kāi)天門、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)、按總筋、分手陰陽(yáng)各24次;②推五經(jīng)：補(bǔ)脾經(jīng)150次、補(bǔ)腎經(jīng)100次、補(bǔ)肺經(jīng)30次、清心經(jīng)20次、清肝經(jīng)20次;③配穴推拿：按揉陽(yáng)陵泉30次、足三里30次、脾俞30次、腎俞30次，捏脊5遍;④關(guān)竅：按肩井5次。每周5次。（3）康復(fù)指導(dǎo)。囑患兒家長(zhǎng)適當(dāng)行家庭康復(fù)，注意日常抱姿、睡姿。連續(xù)治療2周后包塊較前減小，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，繼續(xù)當(dāng)前治療，輔以頭面部操作手法：患兒仰臥位，醫(yī)者分推前額、大魚際，揉法揉前額、眼周，按揉攢竹、魚腰、陽(yáng)白、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、迎香、下關(guān)、頰車等穴，操作約3 min，每周5次。

二診：2023年7月4日。查頸部腫塊彩超（圖1）示右側(cè)SCM局部回聲改變，提示：肌性斜頸（腫塊型），請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。其中，兩側(cè)SCM差值2.6 mm。

三診：2023年8月4日。肉眼可見(jiàn)包塊完全消失，觸診包塊較前明顯減小，經(jīng)康復(fù)評(píng)估顯示，患兒抬頭功能可，頸部主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度兩側(cè)相差約5°，被動(dòng)活動(dòng)未見(jiàn)明顯區(qū)別，雙側(cè)SCM無(wú)明顯區(qū)別，頸部皮膚褶皺基本對(duì)稱，推拿改為每周3次。

四診：2023年10月10日。復(fù)查頸部腫塊彩超（圖1）示雙側(cè)SCM未見(jiàn)明顯異常聲像，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頭髖臼覆蓋率在正常范圍。其中兩側(cè)SCM差值為0.3 mm。結(jié)束推拿治療，囑家長(zhǎng)繼續(xù)進(jìn)行家庭日常康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)注患兒整體發(fā)育情況。

隨訪：2024年1月6日來(lái)院評(píng)估，患兒抬頭、翻身、坐姿均可，未出現(xiàn)大小臉、大小眼、頭頸部歪斜、高低肩、頭顱畸形等改變。

按：該SCM患兒以右側(cè)局部包塊為主要癥狀，暫未見(jiàn)其他合并癥、并發(fā)癥。通過(guò)按揉、拿捏SCM以松解筋結(jié)，改善筋肉緊張、攣縮狀態(tài)，增加肌肉的伸展性。同時(shí)，推拿可改善局部血液循環(huán)，氣血運(yùn)行通暢，筋結(jié)得以松解，使腫塊逐漸縮小。固本手法強(qiáng)調(diào)推五經(jīng)調(diào)五臟之虛，并重視配穴筋會(huì)陽(yáng)陵泉、足三里、脾俞、腎俞等益氣健脾補(bǔ)腎之腧穴，促進(jìn)患兒整體發(fā)育，充養(yǎng)筋肉，調(diào)補(bǔ)先天發(fā)育之不足。此外，基于“未病先防，既病防變”的中醫(yī)理論，應(yīng)對(duì)患兒可能出現(xiàn)的伴隨癥狀進(jìn)行提前干預(yù)，如大小臉、大小眼。患兒3月齡時(shí)予以康復(fù)評(píng)估，結(jié)果顯示兩側(cè)頸部活動(dòng)度稍不對(duì)稱，余未見(jiàn)明顯異常，遂以家庭康復(fù)為主?？傊?，本病案為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的案例，在推康融合思想指導(dǎo)下，短期手法治療實(shí)現(xiàn)了臨床痊愈;后期通過(guò)家庭康復(fù)指導(dǎo)及半年隨訪，未發(fā)現(xiàn)斜頸的并發(fā)癥和伴隨癥狀，收獲滿意且較長(zhǎng)期的臨床療效。

6 總結(jié)

本團(tuán)隊(duì)立足臨床，基于推康融合，重點(diǎn)關(guān)注CMT患兒局部肌肉結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)，并著眼患兒遠(yuǎn)期整體運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，打破傳統(tǒng)推拿單一模式，倡導(dǎo)多元化治療手段融合，既彰顯“以手代術(shù)”的療效，又不拘于單一路徑，雜合而治，確保推康融合理念貫穿CMT疾病治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。本研究團(tuán)隊(duì)提出的小兒肌性斜頸推康融合的診療思路可能為臨床醫(yī)生提供一個(gè)更為全面的治療方案，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的交叉融合，為相關(guān)領(lǐng)域的實(shí)踐與創(chuàng)新提供了參考。

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〔收稿日期〕2024-07-19

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家中醫(yī)藥管理局第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕76號(hào)）;中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)2024年度課題（2024amp;WT005）;湖南省“十四五”第一批中醫(yī)領(lǐng)軍人才和學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目（湘中醫(yī)藥〔2022〕4號(hào)）;湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)高層次人才項(xiàng)目（湘衛(wèi)函〔2024〕43號(hào)）;湖南省教育廳優(yōu)秀青年項(xiàng)目（21B0381）。

〔通信作者〕*湯" 偉，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：14419495@qq.com。