吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

【摘要】目的 探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、神經(jīng)損傷、營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況的影響。方法 選取南京江北醫(yī)院2023年1月至2024年6月期間收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34例，對(duì)照組患者采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)（舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口咽部冰刺激、吞咽反射訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練），觀察組患者在吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用經(jīng)顱磁刺激干預(yù)，兩組患者均持續(xù)干預(yù)4周后評(píng)估干預(yù)效果。比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)4周后吞咽功能、神經(jīng)損傷指標(biāo)水平和營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）中臨床部位檢查、飲水試驗(yàn)、飲食試驗(yàn)評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者血清視錐蛋白樣蛋白-1（VILIP-1）、神經(jīng)肽Y（NPY）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、扣針蛋白-5（Fibulin-5）水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平及BMI均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練相比，聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激可進(jìn)一步減輕腦卒中后吞咽障礙患者神經(jīng)損傷，改善患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】腦卒中后吞咽障礙 ; 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 ; 經(jīng)顱磁刺激 ; 吞咽功能 ; 神經(jīng)損傷 ; 營(yíng)養(yǎng)狀況

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.04.0096.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.030

腦卒中為常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，好發(fā)于老年群體，患病后患者通常會(huì)存在不同程度的軀體障礙，其中以吞咽障礙最為常見(jiàn)，該并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，從而影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，長(zhǎng)期如此可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和脫水，如不及時(shí)采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行處理，可能會(huì)增加患者長(zhǎng)期臥床的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其肌肉萎縮和其他長(zhǎng)期并發(fā)癥。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是臨床中用于改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的常用手段之一，能對(duì)患者肌肉的自主收縮產(chǎn)生刺激，從而利于其吞咽功能的恢復(fù)。但是，該方法的干預(yù)周期較長(zhǎng)，訓(xùn)練內(nèi)容較為枯燥，加上患者的理解能力、依從性等不同，均會(huì)對(duì)訓(xùn)練的有效性造成影響[1]。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，其利用快速變化的磁場(chǎng)穿透顱骨，作用于大腦皮層，通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生的感應(yīng)電流影響大腦的神經(jīng)元活動(dòng)和腦代謝活動(dòng)，修復(fù)患者神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[2]。本研究就經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的臨床影響展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京江北醫(yī)院2023年1月至2024年6月期間收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組患者中男性21例，女性13例；年齡48～72歲，平均（61.45±3.18）歲；病程2～6周，平均（3.51±1.08）周；洼田飲水試驗(yàn)[3]等級(jí)：3級(jí)12例，4級(jí)15例，5級(jí)7例。觀察組患者中男性20例，女性14例；年齡47～73歲，平均（62.13±3.20）歲；病程2～7周，平均（3.82±1.12）周；洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)：3級(jí)13例，4級(jí)13例，5級(jí)8例。兩組患者的性別、年齡、病程、洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》 [4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；⑵經(jīng)吞咽X射線(xiàn)熒光透視檢查后確診為吞咽障礙；⑶經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)后結(jié)果顯示≥3級(jí)；⑷首次出現(xiàn)吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴由其他原因而引起的吞咽障礙；⑵合并精神障礙、意識(shí)障礙而無(wú)法配合醫(yī)護(hù)工作；⑶合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；⑷體內(nèi)置入冠脈支架或心臟起搏器。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)方法 ⑴對(duì)照組：給予對(duì)照組患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，主要內(nèi)容如下：①舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。舌頭稍向前伸出，用牙輕銜舌，或由醫(yī)護(hù)人員帶上無(wú)菌手套進(jìn)行輔助，協(xié)助其將舌托起，并指導(dǎo)患者作出吞咽動(dòng)作，在此過(guò)程中保持舌頭不要出現(xiàn)移動(dòng)，10 min/次，2次/d。②口咽部冰刺激。取5 mL檸檬汁加入30 mL涼開(kāi)水中，制成檸檬水；將一次性長(zhǎng)棉棒（4～5根）放入配制好的檸檬水中充分浸透，然后放入冰箱冷凍待用；指導(dǎo)患者取30°～45°仰臥位或坐位，張口發(fā)“啊”音，充分暴露會(huì)厭部，必要時(shí)可使用開(kāi)口器；使用自制冰棉棒，以懸雍垂為中心行局部冷刺激；范圍包括前后腭弓、軟腭、咽喉部、舌后部，應(yīng)盡量做到大范圍、長(zhǎng)時(shí)間地碰觸刺激部位，每部位可停留5～10 s，上下、前后、左右交替進(jìn)行，動(dòng)作輕柔以不引起患者嘔吐反射為宜，10 min/次，2次/d。③吞咽反射訓(xùn)練。例如，口腔操，指導(dǎo)患者進(jìn)行“pa”“ta”“ka”“l(fā)a”4個(gè)音的發(fā)音訓(xùn)練，以增強(qiáng)口腔肌肉的控制能力；面部肌肉訓(xùn)練，包括皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等；唇部訓(xùn)練，吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，縮唇吹氣球、吹氣泡等，總時(shí)間為20 min/次，2次/d。④攝食訓(xùn)練。選用質(zhì)地均勻、粘性適中、不易松散、易嚼碎的食物，此類(lèi)食物經(jīng)咽部和食管后易發(fā)生形變，不易在黏膜上停留；第1口進(jìn)食量通常選擇3～5 mL為宜，隨后根據(jù)患者的情況逐漸增加；為降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議在前1口將食物完全吞咽下去后再吃下1口，30 min/次，2次/d。⑵觀察組：觀察組患者在吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用經(jīng)顱磁刺激干預(yù)，吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法與對(duì)照組相同，經(jīng)顱磁刺激干預(yù)的操作以《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專(zhuān)家共識(shí)》 [5]為參考，具體如下：①準(zhǔn)備儀器：儀器為經(jīng)顱磁刺激治療儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：YRD CCY-I）。②確定最佳刺激點(diǎn)：先通過(guò)表面電極或咽腔內(nèi)電極記錄吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），然后在頭部特定區(qū)域（如“8”字形線(xiàn)圈的焦點(diǎn)）應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激，以誘發(fā)最大的MEP并找到最佳的刺激點(diǎn)。③刺激強(qiáng)度、頻率的選擇：刺激強(qiáng)度通常設(shè)置在80%至120%的最大耐受強(qiáng)度（MRT）之間，刺激頻率為10 Hz，刺激2 s后間隔18 s，重復(fù)1 200個(gè)脈沖，重復(fù)刺激100次，總刺激個(gè)數(shù)1 000個(gè)，刺激部位為健側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)吞咽區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)域，20 min/次，1次/d，每周5次。兩組患者均持續(xù)干預(yù)4周后評(píng)估干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴吞咽功能：分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[6]，主要分為三步。一是臨床部位檢查，主要檢查內(nèi)容有意識(shí)水平、頭部和軀干部控制、是否呼吸困難、是否流涎、舌的活動(dòng)范圍是否對(duì)稱(chēng)、喉功能（有無(wú)構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音）、咽反射及自主咳嗽能力等，分值在8～23分之間；二是飲水試驗(yàn)，要求患者飲1匙水（約5 mL溫水），重復(fù)3遍吞咽動(dòng)作，對(duì)其在吞咽時(shí)的口角流水、吞咽動(dòng)作（喉運(yùn)動(dòng)）、重復(fù)吞咽，吞咽時(shí)咳嗽、氣促，吞咽后發(fā)音異常，如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等進(jìn)行觀測(cè)，分值在5～11分之間；三是飲食試驗(yàn)，如果第2步的3次吞咽中有g(shù)t;2次完全正常，則進(jìn)行

第3步，指導(dǎo)患者飲一杯水（約60 mL溫水），觀察其能否飲完，并觀察在飲水過(guò)程中是否出現(xiàn)咳嗽、喘息，吞咽后是否發(fā)音異常（如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等），是否存在誤咽，分值在5～12分之間。評(píng)分愈高，代表患者吞咽功能愈弱。⑵神經(jīng)損傷指標(biāo)：分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后對(duì)患者的血清神經(jīng)損傷指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血4 mL，進(jìn)行離心分離（速度為3 000 r/min，半徑為10.5 cm，時(shí)間為10 min），取上層血清，并運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清視錐蛋白樣蛋白-1（VILIP-1）、神經(jīng)肽Y（NPY）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、扣針蛋白-5（Fibulin-5）等指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)。⑶營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血4 mL，血清制備方法同⑵，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科滅菌技術(shù)有限公司，型號(hào)：MHY-20851）對(duì)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）指標(biāo)含量進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)采用超聲波身高體重測(cè)量?jī)x（河南樂(lè)佳電子科技有限公司，型號(hào)：HW-600Y）測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者臨床部位檢查、飲水試驗(yàn)、飲食試驗(yàn)評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)損傷指標(biāo)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者血清VILIP-1、NPY、NSE、Fibulin-5水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者血清TP、ALB、TF水平及BMI水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

吞咽康復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的重要方法之一，其主要通過(guò)一系列的肌肉訓(xùn)練和感覺(jué)刺激來(lái)改善患者的吞咽功能；但是吞咽功能的改善受到患者個(gè)體差異的影響，并非所有患者都能從訓(xùn)練中獲得相同的效果，且康復(fù)訓(xùn)練的效果并非立竿見(jiàn)影的，需要持續(xù)、耐心的訓(xùn)練才能獲得明顯的進(jìn)步，很多患者往往難以堅(jiān)持，從而導(dǎo)致吞咽功能的恢復(fù)效果不甚理想[7]。

經(jīng)顱磁刺激可以作用于大腦的不同區(qū)域，如咽部區(qū)域，與吞咽過(guò)程中的肌肉活動(dòng)密切相關(guān)，通過(guò)刺激該區(qū)域，可以激活或抑制相應(yīng)的神經(jīng)通路，從而改善吞咽功能[8]。經(jīng)顱磁刺激的頻率決定了刺激的強(qiáng)度，本研究選擇高頻（10 Hz）刺激，可易化神經(jīng)元的興奮，在吞咽障礙的治療中，高頻刺激可增強(qiáng)相關(guān)肌肉的活動(dòng)，有助于吞咽功能的恢復(fù)[9]。SSA量表的每個(gè)步驟都有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和正常與異常的界定，有助于評(píng)估患者的吞咽功能，并及時(shí)識(shí)別潛在的吞咽障礙。本研究中，干預(yù)4周后觀察組患者臨床部位檢查、飲水試驗(yàn)、飲食試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組，這表明在吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上添加經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能具有顯著的改善作用。

Vilip-1、NPY、NSE及Fibulin-5都是與神經(jīng)損傷相關(guān)的生物標(biāo)志物，其中，Vilip-1是一種神經(jīng)特異性鈣結(jié)合蛋白，參與調(diào)控神經(jīng)元內(nèi)鈣離子依賴(lài)性信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，在腦卒中發(fā)生時(shí)，Vilip-1水平會(huì)顯著升高，可反映患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度；NPY是一種在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)廣泛存在的激素，其表達(dá)增強(qiáng)可激活血小板，增強(qiáng)腦血管收縮，使腦血流降低，加重腦組織損傷，從而加重神經(jīng)功能缺損；NSE是一種參與糖酵解途徑的烯醇化酶，主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，腦卒中后，腦組織病變或壞死，神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的NSE會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，可反映腦組織受損的嚴(yán)重程度；Fibulin-5是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，參與基底膜的形成和維持，其表達(dá)異常多與病灶的增殖、侵襲及預(yù)后有關(guān)，腦卒中后病灶越大，累及血管損傷越嚴(yán)重，F(xiàn)ibulin-5水平增加越明顯，對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)作用越強(qiáng)，代表患者神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[10]。本研究中，干預(yù)4周后觀察組患者血清VILIP-1、NPY、NSE、Fibulin-5水平均低于對(duì)照組，這表明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可以減輕患者的神經(jīng)損傷。分析其原因?yàn)?，?jīng)顱磁刺激通過(guò)重復(fù)、連續(xù)有規(guī)律的刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響大腦的新陳代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)，激活大腦半球、調(diào)節(jié)半球間信號(hào)傳導(dǎo)、促進(jìn)神經(jīng)元再生和突觸結(jié)構(gòu)重建、改善吞咽皮質(zhì)的激活區(qū)等多種機(jī)制，促使吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能損傷得以

改善[11]。

吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)狀況之間存在密切的關(guān)系。吞咽障礙不僅影響食物的安全有效攝入，還可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步加重吞咽障礙的癥狀，這種互為因果的關(guān)系形成了一個(gè)惡性循環(huán)，影響患者的整體健康狀況和康復(fù)進(jìn)程。本研究中，與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者血清TP、ALB、TF水平及BMI水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，這提示經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。吞咽康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)不同的方法刺激患者大腦組織，使其受損神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元得以重建，吞咽功能獲得改善后能幫助患者順利進(jìn)食，在一定程度上能改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。而經(jīng)顱磁刺激能夠促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞的可塑性，即大腦在受損后恢復(fù)其功能的能力，幫助大腦重新組織和適應(yīng)吞咽功能，從而改善吞咽效率，因此與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可以進(jìn)一步促進(jìn)患者的順利進(jìn)食，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的[12]。另外，吞咽障礙患者常常因?yàn)槭澄镎`吸或吞咽困難而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎，聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激干預(yù)后，增強(qiáng)機(jī)體吞咽功能的改善，可減少食物在口腔和咽喉部的滯留，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而避免吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，也有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上，與單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練相比，聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激可進(jìn)一步減輕腦卒中后吞咽障礙患者神經(jīng)損傷，改善患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。但是，本研究的樣本量較少，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，日后仍需完善研究方案，增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。

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