創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成深靜脈血栓的影響因素及列線圖模型構(gòu)建

【摘要】目的 探究創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成深靜脈血栓（DVT）的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，為臨床預(yù)測(cè)和治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析東莞市石碣醫(yī)院2022年1月至2023年12月收治的200例創(chuàng)傷性四肢骨折患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后是否形成DVT分為兩組，DVT組（62例，患者術(shù)后形成DVT）和非DVT組（138例，患者術(shù)后未形成DVT）。觀察比較兩組患者臨床資料，并進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素，并以此構(gòu)建列線圖模型，分析模型對(duì)創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 與非DVT組比，DVT組損傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分≥25分患者占比和纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體、血清三酰甘油（TG）水平均更高，血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平更低；將創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ISS評(píng)分

≥25分及FIB、D-二聚體、血清TG水平高均為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的保護(hù)因素（均Plt;0.05）；列線圖模型結(jié)果顯示，ISS評(píng)分和FIB、D-二聚體、血清TG水平升高，HDL-C水平降低，列線圖模型相應(yīng)的評(píng)分升高，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高，模型的預(yù)測(cè)能力較好。結(jié)論 ISS評(píng)分≥25分及FIB、D-二聚體、血清TG水平高均為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的保護(hù)因素，以此構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)上述影響因素進(jìn)行預(yù)防性治療，以期為預(yù)防創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性四肢骨折 ; 深靜脈血栓 ; 列線圖模型

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.04.0033.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.011

創(chuàng)傷性四肢骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷，通常由于交通事故、跌落或其他外力導(dǎo)致。手術(shù)是創(chuàng)傷性四肢骨折臨床上首選的治療方法，可以取得較好的臨床效果，但術(shù)后患者機(jī)體往往處于高血凝狀態(tài)，且可能需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易并發(fā)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT） [1]。DVT是指血液非正常在深靜脈凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，骨折刺激靜脈，會(huì)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)了血小板活化與聚集，加速了血栓形成；手術(shù)創(chuàng)傷加劇了內(nèi)皮損傷，提升了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；且骨折后患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，導(dǎo)致下肢活動(dòng)減少，肌肉收縮減弱，靜脈回流減慢，血液處于高凝狀態(tài)，從而增加了DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，創(chuàng)傷性四肢骨折的治療已取得顯著進(jìn)展，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板固定術(shù)逐漸被微創(chuàng)方法（如髓內(nèi)釘固定、鋼針固定）取代，這些方法減少了手術(shù)創(chuàng)傷并促進(jìn)了早期康復(fù)[3]。然而，仍需在術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注DVT的發(fā)生?；诖?，本研究旨在分析創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型分析其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市石碣醫(yī)院2022年1月至2023年12月收治的200例創(chuàng)傷性四肢骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》 [4]中創(chuàng)傷骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)確診為四肢骨折；⑵首次發(fā)生創(chuàng)傷性骨折；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折后未經(jīng)手術(shù)治療；⑵合并陳舊性血栓、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾??；⑶合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)東莞市石碣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 分組和檢測(cè)方法

1.2.1 分組方法 所有創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后均進(jìn)行超聲檢查DVT形成情況，超聲檢查結(jié)果顯示血管擴(kuò)張、不完全壓縮或管腔內(nèi)可見陰影，血管內(nèi)顯示無血流，且可以看到中回聲或低回聲填充，可判定為血栓形成，即發(fā)生DVT [4]。將所有創(chuàng)傷性四肢骨折患者根據(jù)術(shù)后是否形成DVT進(jìn)行分組，DVT組（62例，患者術(shù)后形成DVT）和非DVT組（138例，患者術(shù)后未形成DVT）。

1.2.2 檢測(cè)方法 入院后次日清晨，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20172225153，型號(hào)：CS-2500）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平；另采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152221145，型號(hào)：BS-2200 M）檢測(cè)血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折部位、損傷嚴(yán)重程度（ISS） [5]評(píng)分（分值范圍0～75分，分值越高表示患者損傷越重）、PT、APTT、FIB、D-二聚體及血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。⑵變量賦值。將創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值。⑶多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，篩選創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素。⑷列線圖模型構(gòu)建。對(duì)創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素利用R軟件構(gòu)建列線圖模型，并驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。曲線下面積（AUC）=0.5表示模型沒有預(yù)測(cè)能力；0.5lt;AUClt;0.7說明模型有一定的預(yù)測(cè)能力，但準(zhǔn)確性較低；0.7≤AUClt;0.9代表模型的預(yù)測(cè)能力較好；AUC≥0.9表明模型的預(yù)測(cè)能力高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析模型分析創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值，并運(yùn)用R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，以AUC評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的單因素分析 與非DVT組比，DVT組ISS評(píng)分≥25分患者占比和FIB、D-二聚體、血清TG水平均更高，血清HDL-C水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 變量賦值 將創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值，見表2。

2.3 影響創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的多因素Logistic分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ISS評(píng)分≥25分及FIB、D-二聚體、血清TG水平高均為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的保護(hù)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證 構(gòu)建并分析創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的列線圖模型，ISS評(píng)分和FIB、D-二聚體、血清TG水平升高，血清HDL-C水平降低，列線圖模型相應(yīng)的評(píng)分升高，對(duì)應(yīng)的DVT形成風(fēng)險(xiǎn)升高，見圖1。采用Bootstrap對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，模型的C指數(shù)為0.796；ROC曲線分析結(jié)果顯示，ISS評(píng)分和FIB、D-二聚體、血清TG、HDL-C水平聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.833，且具有較好的靈敏度和特異度，分別為76.19%和85.71%，表示模型的預(yù)測(cè)能力較好，見圖2。

3 討論

創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后易并發(fā)DVT，導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)威脅生命。探究其影響因素對(duì)臨床有重要意義，可指導(dǎo)預(yù)防、優(yōu)化術(shù)后管理、改善預(yù)后，并為新療法提供依據(jù)?；诖耍狙芯恐荚诜治鰟?chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型分析其預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為預(yù)防創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與非DVT組比，DVT組ISS評(píng)分

≥ 25分的患者占比和FIB、D-二聚體、血清TG水平均更高，血清HDL-C水平更低；ISS評(píng)分≥ 25分及FIB、D-二聚體、血清TG水平高均為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的保護(hù)因素，這表明上述指標(biāo)在創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后DVT形成中起重要作用。ISS評(píng)分是衡量創(chuàng)傷嚴(yán)重性的關(guān)鍵指標(biāo)，常用于評(píng)估患者預(yù)后，高評(píng)分預(yù)示嚴(yán)重創(chuàng)傷，易致全身炎癥及凝血異常，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，對(duì)于創(chuàng)傷性骨折患者，應(yīng)盡早進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估和干預(yù)，以減少全身炎癥反應(yīng)和凝血異常的發(fā)生。FIB為重要凝血因子，其水平上升提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷后組織損傷及炎癥反應(yīng)致FIB顯著升高，增加血液黏度，減緩血流，促進(jìn)血栓形成[7]。在患者恢復(fù)情況允許的情況下可以指導(dǎo)其盡早下床活動(dòng)，或使用抗凝藥物預(yù)防DVT。D-二聚體為纖維蛋白降解標(biāo)志，其升高反映血栓形成，創(chuàng)傷后血管損傷及凝血激活致D-二聚體顯著升高，可作為術(shù)后DVT早期預(yù)警[8]。因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，并結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。有研究表明，血清TG水平升高也是DVT危險(xiǎn)因素，尤見于年輕人，其通過促高凝狀態(tài)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[9]?？赏ㄟ^飲食控制和生活方式調(diào)整來降低血清TG水平，同時(shí)避免使用可能增加血清TG水平的藥物。血清HDL-C水平升高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者的保護(hù)因素，血清HDL-C具有抗炎和抗血栓的作用，其水平降低可能使患者更容易形成DVT。臨床應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清HDL-C水平，并通過健康飲食、戒煙和控制體質(zhì)量來提高血清HDL-C水平，避免DVT形成。

本研究構(gòu)建的列線圖模型顯示，隨著ISS評(píng)分和FIB、D-二聚體、血清TG水平的升高和血清HDL-C水平的降低，模型評(píng)分增加，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升。ROC曲線分析結(jié)果顯示，上述因素聯(lián)合的AUC為0.833，且具有較好的靈敏度和特異度（分別為76.19%和85.71%），表示模型的預(yù)測(cè)能力較好。劉鑫鑫等[10]針對(duì)老年髖部骨折患者下肢DVT發(fā)生的影響因素構(gòu)建列線圖模型，結(jié)果顯示高水平FIB和D-二聚體等均是形成DVT高發(fā)的危險(xiǎn)因素，且基于FIB和D-二聚體等構(gòu)建的列線圖模型具有較好的區(qū)分度和良好的預(yù)測(cè)效能。此外，宋峰等[11]的研究同樣通過列線圖驗(yàn)證了D-二聚體等因素是中青年髖部骨折患者DVT形成的危險(xiǎn)因素。

綜上，ISS評(píng)分≥25分及FIB、D-二聚體、血清TG水平高均為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平高為創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的保護(hù)因素，以此構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)上述影響因素進(jìn)行預(yù)防性治療，以期為預(yù)防創(chuàng)傷性四肢骨折患者術(shù)后形成DVT提供參考依據(jù)。然而，本研究仍存在一些不足之處，如樣本量均為單一中心采集，未來需要多中心的樣本來驗(yàn)證結(jié)果的普適性，還可以探索上述影響因素在不同人群中的差異性及其機(jī)制，以期制定更為精準(zhǔn)的預(yù)防策略。

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