雙眼視功能檢查與視覺訓(xùn)練的臨床應(yīng)用（三）

上一章節(jié)，筆者系統(tǒng)地介紹了雙眼視功能檢查的順序、調(diào)節(jié)和聚散檢查的分析方法、調(diào)節(jié)異常和聚散異常的關(guān)系，以及如何做好視功能異常的診斷。本文中，筆者將繼續(xù)介紹雙眼視功能檢查與視覺訓(xùn)練的臨床應(yīng)用。

1 正/負(fù)相對(duì)性聚散范圍

正/負(fù)相對(duì)性聚散范圍檢查，又稱融像范圍檢查，是視功能評(píng)估中的一項(xiàng)重要檢查。正/負(fù)相對(duì)性聚散范圍檢查在臨床實(shí)踐中能夠幫助視光行業(yè)解決以下關(guān)鍵問題：

a.對(duì)于外隱斜患者，如何精確量化其所需的足矯正甚至過矯正程度；對(duì)于內(nèi)隱斜患者，如何確定適當(dāng)?shù)那烦C正量？

b.如何準(zhǔn)確地為患者開具棱鏡處方，并對(duì)其進(jìn)行量化？

c.視覺訓(xùn)練時(shí)，如何設(shè)定合理的訓(xùn)練目標(biāo)？

1.1 正/負(fù)相對(duì)性聚散范圍檢查的相關(guān)概念

需求：在視標(biāo)距離變化時(shí)，保持鏡片或棱鏡固定不變的情況下，調(diào)節(jié)刺激與聚散刺激的變化。需求線由不同視標(biāo)距離上相應(yīng)的調(diào)節(jié)刺激和聚散刺激點(diǎn)連成。例如：

在6m（遠(yuǎn)距）處，調(diào)節(jié)刺激為0D，聚散刺激為0△。

在40cm（近距）處，調(diào)節(jié)刺激為2.50D，聚散刺激為15△。

正相對(duì)聚散（PRC）：從需求線到BO界限。

負(fù)相對(duì)聚散（NRC）：從需求線到BI界限。

正融像性聚散（PFC）：從隱斜線到BO界限。

負(fù)融像性聚散（NFC）：從隱斜線到BI界限。

融像性聚散需求：隱斜線與需求線之間的水平距離，代表在特定距離上的聚散需求量。在調(diào)節(jié)的語境中，這相當(dāng)于調(diào)節(jié)需求或調(diào)節(jié)刺激。

儲(chǔ)備：在滿足需求后，仍可用的融像性聚散量。在調(diào)節(jié)的語境中，這類似于正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA），即在滿足近距離（40cm）的調(diào)節(jié)需求后，還能提供的額外調(diào)節(jié)量，PRA反映了調(diào)節(jié)的儲(chǔ)備能力。

對(duì)于外隱斜，這種儲(chǔ)備稱為正融像性儲(chǔ)備聚散（PFRC），其值等于PRC。

對(duì)于內(nèi)隱斜，這種儲(chǔ)備稱為負(fù)融像性儲(chǔ)備聚散（NFRC），其值等于NRC。

融像性聚散與相對(duì)性聚散的關(guān)系如下：

PFC = PRC - 隱斜

NFC = NRC + 隱斜

其中，外隱斜以負(fù)值表示，內(nèi)隱斜以正值表示。

1.2 Sheard 準(zhǔn)則

Sheard準(zhǔn)則的必要條件是，融像儲(chǔ)備量至少為需求量的2倍。因此，正融像儲(chǔ)備應(yīng)等于外隱斜量的2倍；負(fù)融像儲(chǔ)備應(yīng)等于內(nèi)隱斜量的2倍。

這一原則與視光同仁在學(xué)習(xí)老視知識(shí)時(shí)提到的“調(diào)節(jié)幅度一半原則”相似：只有當(dāng)使用的調(diào)節(jié)力小于調(diào)節(jié)幅度的一半時(shí)，顧客才會(huì)感到舒適并能夠持續(xù)注視。將這一概念應(yīng)用于聚散，便得到了Sheard準(zhǔn)則。換言之，將調(diào)節(jié)幅度替換為融像儲(chǔ)備，將調(diào)節(jié)需求替換為隱斜，便更容易理解。

Sheard準(zhǔn)則的數(shù)學(xué)表達(dá)為：R ≥ 2.00D（其中R代表儲(chǔ)備量，D代表需求量）。例如：

在40cm處，若存在6△exo，則至少需要12△的正融像性聚散才符合Sheard準(zhǔn)則。即在40cm處測(cè)得隱斜為-6△（需求量），雙眼集合BO側(cè)的模糊點(diǎn)應(yīng)大于+12△（儲(chǔ)備量）以符合Sheard準(zhǔn)則。若雙眼集合BO側(cè)的模糊點(diǎn)小于+12△，則不符合準(zhǔn)則，可能導(dǎo)致視疲勞。

模糊點(diǎn)標(biāo)志著融像性聚散儲(chǔ)備的極限，超出此點(diǎn)，增加聚散刺激則需調(diào)用調(diào)節(jié)性聚散來代償，從而增加調(diào)節(jié)量，導(dǎo)致視標(biāo)模糊。因此，模糊點(diǎn)是正融像性聚散儲(chǔ)備的邊界。Sheard準(zhǔn)則尤其適用于外隱斜的情況。

1.2.1 棱鏡處方的量化"

為了確定在特定測(cè)量距離下所需棱鏡量以滿足Sheard準(zhǔn)則，可以采用以下任一方法：

a.逐步調(diào)整棱鏡量直至R=2.00D。

b.使用公式P=（2/3）D -（1/3）R。 其中P表示所需的棱鏡量（D和R均取正值）。 當(dāng)P為負(fù)值或0時(shí)，表明無需棱鏡即可滿足Sheard準(zhǔn)則。對(duì)于外隱斜使用BI，對(duì)于內(nèi)隱斜使用BO。例如：

患者存在8△exo（需求D），BO側(cè)模糊點(diǎn)為9△（儲(chǔ)備量），則所需棱鏡量為： P=（2/3）D -（1/3）R =（2/3）8-（1/3）9 = 2.33△。 因此，為了符合Sheard準(zhǔn)則，應(yīng)給予2△BI的棱鏡處方。

1.2.2 球鏡的欠矯正或過矯正量化

通過改變?cè)星蜱R度數(shù)或進(jìn)行視覺訓(xùn)練，也可以達(dá)到Sheard準(zhǔn)則。

遠(yuǎn)距主覺驗(yàn)光的球鏡度數(shù)可通過公式 S = P/A 計(jì)算得出（S表示球鏡度數(shù)的變化量；P為上述公式計(jì)算出的所需棱鏡度，BO為正、BI為負(fù)；A表示梯度性AC/A）。當(dāng)AC/A較高時(shí)，正鏡附加最有效。以上例子中，若梯度性AC/A為4：1，則S=-2.33/4=-0.58D。

即可通過近視過矯正0.50D來滿足Sheard準(zhǔn)則。

1.2.3 確定視覺訓(xùn)練的目標(biāo)"

在上述例子中，通過視覺訓(xùn)練將BO側(cè)的模糊點(diǎn)推至8△×2=16△，以符合Sheard準(zhǔn)則。因此，將BO側(cè)的模糊點(diǎn)提升至16△即為視覺訓(xùn)練的目標(biāo)。

1.3" 1：1規(guī)則

Saladin提出的1：1規(guī)則適用于內(nèi)隱斜的情況，該規(guī)則指出BI（雙眼視近）的恢復(fù)點(diǎn)應(yīng)至少與內(nèi)隱斜的大小相等。

BO（雙眼視遠(yuǎn)）棱鏡的需求量可以通過以下公式計(jì)算：

BO棱鏡 =（內(nèi)隱斜 - BI恢復(fù)值）/ 2

如果計(jì)算結(jié)果為負(fù)值或0，則表示無需使用棱鏡。

1.3.1 棱鏡處方的量化"

例如： 舉例而言，患有內(nèi)隱斜的患者在40cm處測(cè)得8△eso，BI的恢復(fù)點(diǎn)為8/10/4。 根據(jù)公式計(jì)算所需棱鏡量：BO棱鏡=（8 - 4）/ 2 = 2△，因此，該患者需要2△BO的棱鏡處方。

1.3.2 確定視覺訓(xùn)練的目標(biāo)"

通過視覺訓(xùn)練，目標(biāo)是提高BI的恢復(fù)點(diǎn)推到8△（即訓(xùn)練目標(biāo)），以符合1：1規(guī)則。

1.4 Percival準(zhǔn)則

Percival準(zhǔn)則與Sheard準(zhǔn)則的區(qū)別在于，Percival準(zhǔn)則不考慮隱斜的角度。根據(jù)Percival準(zhǔn)則，在特定的測(cè)試距離下，需求點(diǎn)或正位眼點(diǎn)（“0△”位）應(yīng)位于聚散度范圍的中間1/3區(qū)域。若不滿足此條件，則可能需要通過棱鏡、球鏡調(diào)整或視覺訓(xùn)練來達(dá)到準(zhǔn)則。例如：

患者A在40cm處的聚散度范圍為BO：15/18/12，BI：9/12/7，如圖1所示，正位眼點(diǎn)位于BI和BO界限的中間1/3區(qū)域內(nèi)，符合Percival準(zhǔn)則。

患者B在40cm處的聚散度范圍為BO：20/24/14，BI：4/7/3，如圖2所示，正位眼點(diǎn)位于BI和BO界限的中間1/3區(qū)域外，不符合Percival準(zhǔn)則，可能導(dǎo)致視疲勞。

Percival準(zhǔn)則的公式為：P = 1/3G - 2/3L，其中，P代表所需處方的棱鏡量，G代表聚散度范圍較寬的一側(cè)，L代表較窄的一側(cè)。如果P為0或負(fù)值，表明符合Percival準(zhǔn)則，無需棱鏡矯正。

1.4.1 棱鏡處方的量化"

對(duì)于患者B，棱鏡處方計(jì)算如下：P=1/3（20）- 2/3（4）= 4△BO。

1.4.2 對(duì)欠矯正或過矯正的球鏡定量"

一旦確定了棱鏡度，可以通過公式S=P/A來計(jì)算球鏡的調(diào)整量，以滿足Sheard準(zhǔn)則。若患者B的AC/A值為6：1，則S=4/6=0.66D，即通過增加+0.66D的球鏡來符合Percival準(zhǔn)則。

1.4.3 視覺訓(xùn)練目標(biāo)的確定"

通過視覺訓(xùn)練，將BI側(cè)的模糊點(diǎn)推至-10（訓(xùn)練目標(biāo)），如圖3所示，以符合Percival準(zhǔn)則。

雖然棱鏡處方、球鏡光度調(diào)整和視覺訓(xùn)練均可用于滿足視覺準(zhǔn)則，但鑒于棱鏡適應(yīng)和球鏡調(diào)整可能加劇近視發(fā)展，臨床推薦首選視覺訓(xùn)練。若訓(xùn)練效果不佳或無效，再考慮棱鏡處方和球鏡光度調(diào)整。

2 常用視覺訓(xùn)練工具的簡(jiǎn)單分類

非斜視性雙眼視異常主要涵蓋融像異常和功能性眼球運(yùn)動(dòng)異常。融像性異?？梢蜃⒁曇晿?biāo)不同而有不同的表現(xiàn)，如集合異常、散開異常、集合范圍異常以及由弱視或屈光差異引起的單眼抑制等感覺障礙。針對(duì)此類異常，目前國(guó)內(nèi)外用于非斜視性雙眼視異常的儀器設(shè)備非常多，美國(guó)就有至少100種以上。盡管廠商提供了訓(xùn)練方法和視頻教程，但治療的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的視功能檢查、分析，以及為患者量身定制訓(xùn)練工具和方案，并實(shí)施定期復(fù)查與調(diào)整（見圖4）。

視覺訓(xùn)練工具種類繁多，但結(jié)構(gòu)和操作原理相對(duì)簡(jiǎn)單，同一種原理可衍生出多種訓(xùn)練工具。以下為常用視覺訓(xùn)練工具的分類：

a.濾光工具：包括紅綠片、偏振片和液晶濾光鏡，應(yīng)用于紅綠立體圖、可變矢量圖、定量矢量圖、偏正光立體圖等。

b.光學(xué)器件：涉及鏡片、棱鏡和鏡面，例如雙面鏡、反轉(zhuǎn)棱鏡、棱鏡拍、塊狀三棱鏡等。

c.立體視覺訓(xùn)練器：如鏡面立體鏡、Bernell立體鏡、實(shí)體鏡等，用于立體視覺訓(xùn)練。

d.孔徑與光路訓(xùn)練：孔徑訓(xùn)練儀（裂隙尺）等，通過改變光路進(jìn)行視覺訓(xùn)練。

e.紙質(zhì)訓(xùn)練材料：包括同心圓、救生圈卡、自由空間融合卡、聚散球（Brock線）、字母追蹤、線條追跡等。

f.脫抑制訓(xùn)練工具：如紅綠鏡和筆燈、垂直分離棱鏡、障礙閱讀器等，專門用于治療單眼抑制。

g.計(jì)算機(jī)輔助軟件：提供數(shù)字化視覺訓(xùn)練程序，增強(qiáng)訓(xùn)練的互動(dòng)性和個(gè)性化。

實(shí)施視覺訓(xùn)練項(xiàng)目時(shí)，關(guān)鍵難點(diǎn)在于向患者清晰闡述工具操作、訓(xùn)練流程和原理，同時(shí)還需幫助患者克服訓(xùn)練的單調(diào)乏味和疲勞感，以提升其依從性。

3 雙眼視檢查和視覺訓(xùn)練的流程

上述內(nèi)容涉及雙眼視功能檢查、非斜視性視覺功能異常及視覺訓(xùn)練等專業(yè)知識(shí)，遠(yuǎn)超出常規(guī)的“驗(yàn)光配鏡”服務(wù)，對(duì)未曾涉足的同仁而言可能頗為生疏。以下筆者將通過一個(gè)具體案例的處理流程，展示雙眼視功能檢查和視覺訓(xùn)練的實(shí)際操作。

需注意的是，雙眼視功能異常的診斷與治療極為復(fù)雜且多變。下文提供的案例及其方法和流程具有一定的示范性，主要供初學(xué)者了解工作流程之用，并不保證適用于所有情況。

患者：李某，女，12歲，戴框架鏡矯正近視2年，每日使用電腦約1小時(shí)。近期配鏡后，自述做作業(yè)時(shí)注意力分散，視物模糊，時(shí)有串行和眼眶脹痛的癥狀。

a.癥狀評(píng)估

評(píng)估患者的主訴是否指向雙眼視覺異常。初學(xué)者可參考非斜視性雙眼視功能異常的典型癥狀，判斷患者癥狀是否相符。

b.基礎(chǔ)視光檢查

檢查結(jié)果如下：

原框架鏡光度：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-2.50DS=1.0

近距遮蓋試驗(yàn)：眼球內(nèi)轉(zhuǎn)明顯，提示可能有外隱斜。

主視眼：左眼

睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

OD：-2.25DS=1.0

OS：-2.75DS=1.0

主覺驗(yàn)光：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-2.50DS=1.0

單眼視力矯正結(jié)果提示低度近視。結(jié)合遮蓋試驗(yàn)結(jié)果和患者主訴，疑似集合功能問題，需進(jìn)一步檢查。

c.雙眼視功能檢查

進(jìn)行調(diào)節(jié)和集合功能檢測(cè)，包括水平隱斜、融像性集合范圍、調(diào)節(jié)幅度與集合近點(diǎn)等，具體結(jié)果見表3。由于集合與調(diào)節(jié)功能是相互聯(lián)動(dòng)的，接下來需對(duì)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行詳細(xì)檢查。調(diào)節(jié)檢查的結(jié)果如表4所示。

d.識(shí)別異常檢查結(jié)果及其判斷依據(jù)

與調(diào)節(jié)和集合功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表5和表6）對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不正常的檢查結(jié)果如下：

40cm近距：20△exo，外隱斜過大，超出正常范圍（正常值近距隱斜：3△±3△外隱斜）。

梯度性AC/A：2：1，低于正常值（正常值：3/1～5/1或4/1～6/1）。

正融像性集合PRV：5m：4/7/4，40cm ：6/8/5，略低于標(biāo)準(zhǔn)。

集合近點(diǎn)檢查（NPC）：10cm破裂、12cm恢復(fù)，大于正常值（破裂點(diǎn)3cm±4cm、恢復(fù)點(diǎn)5cm±5cm）。

負(fù)/正相對(duì)調(diào)節(jié)NRA/PRA：OD：+1.50D/-3.00D，

OS：+1.50D/-3.00D，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)略低（正常值：NRA：+1.75D～+2.25D；PRA：-1.75D～

-3.00D）。

初步診斷：集合不足。

e. 制訂針對(duì)性的處理方案

針對(duì)集合不足和外隱斜的處理，原則上選擇球鏡過矯正（依據(jù)Sheard準(zhǔn)則計(jì)算所需過矯正量）。為防止近視過矯正可能加速近視發(fā)展，優(yōu)先考慮視覺訓(xùn)練。

若癥狀較輕，可使用聚散球、裂隙尺等簡(jiǎn)單工具在家自行訓(xùn)練。鑒于患者癥狀明顯，近距外隱斜較大，建議先在專業(yè)訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練。

訓(xùn)練原則與方法：

a.根據(jù)Sheard準(zhǔn)則設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，并分階段實(shí)施；

b.訓(xùn)練難度應(yīng)由簡(jiǎn)至繁，分階段進(jìn)行集合刺激訓(xùn)練，并配合調(diào)節(jié)訓(xùn)練；

c.每項(xiàng)訓(xùn)練完成后記錄時(shí)間，再進(jìn)行下一項(xiàng)；

d.定期復(fù)查：評(píng)估訓(xùn)練后的癥狀改善情況，進(jìn)行視功能檢查（調(diào)節(jié)、集合），根據(jù)主訴和檢查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案。

4 開展視覺訓(xùn)練項(xiàng)目的學(xué)習(xí)計(jì)劃（供參考）

4.1 了解雙眼視功能和視覺訓(xùn)練的相關(guān)概念

學(xué)習(xí)人員：視光師、訓(xùn)練師、助理、視光門診管理者。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

a.了解調(diào)節(jié)異常和非斜視性雙眼視異?；颊叩某Ｒ姲Y狀、具體檢查方法和分類；

b.掌握視覺訓(xùn)練的一般原則、適用人群及改善癥狀；

c.掌握視覺訓(xùn)練的相關(guān)工具及基礎(chǔ)配置；

d.視覺訓(xùn)練的醫(yī)患交流技巧和互相練習(xí)。

4.2 家庭視覺訓(xùn)練工具的使用

學(xué)習(xí)人員：視光師、訓(xùn)練師。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

a.家庭視覺訓(xùn)練工具的品類和訓(xùn)練應(yīng)用；

b.字母表的使用方法及操作；

c.雙面鏡、視力卡的使用方法及操作；

d.聚散球的使用方法及操作。

4.3 訓(xùn)練室基礎(chǔ)訓(xùn)練工具的使用

學(xué)習(xí)人員：驗(yàn)光師、訓(xùn)練師。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

a.訓(xùn)練室訓(xùn)練工具的構(gòu)成，每種訓(xùn)練工具的規(guī)格及訓(xùn)練應(yīng)用；

b.偏光矢量圖的使用方法，繩圈、小丑、軌道圖；

c.紅綠立體圖的使用方法；

d.融合卡、集合卡的使用方法：救生圈卡、偏心環(huán)卡、偏心的同心圓卡、自由空間卡；

e.閱讀單位的使用方法：偏光、紅綠閱讀單位；

f.裂隙尺的使用方法。

4.4 相關(guān)功能檢查及方法

學(xué)習(xí)人員：視光師、訓(xùn)練師。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

Worth 4 dot法和結(jié)果判斷，立體視檢查、色覺檢查、調(diào)節(jié)檢查方法，推進(jìn)法、負(fù)鏡片法測(cè)調(diào)節(jié)幅度，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)NRA/正相對(duì)調(diào)節(jié)PRA，調(diào)節(jié)反應(yīng)BCC、調(diào)節(jié)靈敏度Flipper、集合功能檢查，水平隱斜檢查（馬氏桿檢查法 、von Graefe法），正負(fù)融像性集合范圍，集合近點(diǎn)，AC/A（計(jì)算法、梯度法），Sheard、1：1、Percival 準(zhǔn)則的應(yīng)用。

4.5 視覺訓(xùn)練流程和實(shí)際應(yīng)用

學(xué)習(xí)人員：視光師、訓(xùn)練師。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

a.視覺訓(xùn)練流程，相關(guān)視功能檢查、視覺訓(xùn)練的表單的使用；

b.熟悉各類檢查的正常值、診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)；

c.異常雙眼視中調(diào)節(jié)異常的訓(xùn)練流程；

d.異常雙眼視中集合異常的訓(xùn)練流程；

e.患者的篩選及病例分析。

5 總結(jié)

在臨床實(shí)踐中，雙眼視功能檢查與視覺訓(xùn)練的臨床應(yīng)用，涵蓋了正/負(fù)相對(duì)性聚散范圍檢查、準(zhǔn)則指導(dǎo)下的棱鏡處方與訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)定，以及多種視覺訓(xùn)練工具的使用。通過案例分析，展示了雙眼視功能檢查和視覺訓(xùn)練的流程，并提供了處理集合不足和外隱斜的方案。在臨床實(shí)踐中，雙眼視功能的檢查和分析對(duì)于診斷和治療多種視覺問題至關(guān)重要。在接下來的篇章中，筆者將繼續(xù)深入探討雙眼視相關(guān)的問題，旨在為讀者帶來更全面和深入的認(rèn)識(shí)。o

作者簡(jiǎn)介：上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心院長(zhǎng)