從辨證復(fù)雜性論慢性心力衰竭?

壽鑫甜，王禹萌，李學(xué)思，胡志?！?，劉建和

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)；3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由冠心病、高血壓、心律失常、心肌病等心血管疾病發(fā)展而來。因心力衰竭具有病死率高、再住院率高以及預(yù)后不良等特點，臨床治療需耗費大量醫(yī)療資源，因此準(zhǔn)確辨證以減少資源浪費是必然要求。CHF辨證目前沒有一個覆蓋臨床所有證候的標(biāo)準(zhǔn)，辨證復(fù)雜，由多因素共同影響導(dǎo)致，現(xiàn)綜述如下：

1 分期分級辨證CHF

2018 年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］將心力衰竭分為A、B、C、D 4 個階段，即前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段、臨床心力衰竭階段、難治性終末期心力衰竭階段，分別對應(yīng)紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級的無、Ⅰ、Ⅰ～Ⅳ、Ⅳ4 級。中醫(yī)臨床亦有不同分期、分級辨證：左英等［2］根據(jù)臨床表現(xiàn)將心衰分為早、中、晚3 期。早期以心氣虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)的氣虛血瘀證；中期由心肺同病發(fā)展至心、肺、腎3 臟同病的氣陰兩虛兼血瘀證；晚期心腎陽虛，水飲上凌心肺的陽虛水泛證，并根據(jù)分期特點分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛3 型。苗陽［3］、段文慧［4］等將辨證與分期辨病相結(jié)合，將心衰早期辨證為氣陰兩虛、心血瘀阻證，中期為氣虛血瘀水停證，晚期為心腎陽虛、水飲泛濫證，其分法與左英大致相同，將CHF分3 期辨證，且晚期辨證相同，但早期及中期證型相反。吳樂文等［5］根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［6］對心力衰竭予以A、B、C 3期分型，A期以心肺氣虛證多見，B期以氣陰兩虛證為主，C 期以氣虛血瘀證為主，又與上述兩種3期辨證分型不同；李力等［7］認(rèn)為氣陰兩虛證與氣虛血瘀證患者以B 期為主，心腎陽虛證與陽虛水泛證患者以C 期、D 期為主。杜武勛［8］、張少強(qiáng)［9］等在CHF病證結(jié)合基礎(chǔ)上，將CHF分為加重期和緩解期。加重期包括寒瘀水結(jié)型、熱瘀水結(jié)型；緩解期包括氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型及氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型。張博成等［10］發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期以氣虛證為主，隨著心功能惡化逐漸發(fā)展為氣陰兩虛證，最終發(fā)展為心陽虛證，雖未嚴(yán)格分期，但仍按病程進(jìn)展辨證。以上分別按自擬早中晚、西醫(yī)指南ABC 或BCD 方式的3 期辨證及按疾病加重期或緩解期辨證。

按不同分級辨證如李力［7］發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證與氣虛血瘀證患者以心功能Ⅱ級為主，心腎陽虛證與陽虛水泛證以心功能Ⅲ級、Ⅳ級為主。崔萍［11］發(fā)現(xiàn)心肺氣虛證心功能Ⅱ級比例最高，氣虛血瘀證心功能Ⅲ級比例最高，而心陽虛衰證心功能Ⅳ級居多。心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證可代表心衰發(fā)展不同階段由輕到重的過程。彭志林［12］發(fā)現(xiàn)CHF氣虛血瘀證以心功能Ⅱ級、Ⅲ級多見，氣陰兩虛血瘀證患者以心功能Ⅲ級常見，陽虛血瘀證以心功能Ⅳ級最常見。張凱［13］分析406 例CHF病例得出心肺氣虛型、氣陰兩虧型多見于心功能Ⅱ級；氣虛血瘀型、痰飲阻肺型多見于心功能Ⅲ級；而陽虛水泛型和心腎陽虛型多見于心功能Ⅳ級，而相關(guān)研究［14-17］結(jié)果與張凱基本相同。張鵬等［16］量化統(tǒng)計不同分級證型出現(xiàn)幾率，發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級患者出現(xiàn)水停證、陰虛證、痰濁證的可能性為心功能Ⅱ級、Ⅳ級患者的2.343、2.226、4.217倍；心功能Ⅳ級患者出現(xiàn)血瘀證、水停證、痰濁證、陽虛證為心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者的8.012、2.800、2.295、5.073 倍。朱博杰等［17］回顧性收集廣西地區(qū)7 家醫(yī)院1647 例CHF 住院患者，心功能Ⅱ級患者證型分布依次為氣虛血瘀證＞心肺氣虛證=痰濁阻肺證＞氣陰兩虛證＞陽虛水泛證；心功能Ⅲ級分布依次為心肺氣虛證＞氣虛血瘀證＞氣陰兩虛證＞痰濁阻肺證＞陽虛水泛證；心功能Ⅳ級分布依次為陽虛水泛證＞心肺氣虛證＞痰濁阻肺證＞氣陰兩虛證＞氣虛血瘀證。

CHF的辨證治療應(yīng)是分層次、分階段的，正如“急則治其標(biāo)，緩則治其本”?？偨Y(jié)以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級多見心肺氣虛證或氣陰兩虛證，同時可兼血瘀；心功能Ⅲ級多見氣虛血瘀證或可兼陰虛、痰濁、水飲；心功能Ⅳ級多見陽虛水泛證或心腎陽虛證，可兼血瘀；心功能Ⅱ級與Ⅲ級證型可交叉存在，而心功能Ⅰ級較少報道。

2 從證候兼夾性論CHF

CHF 辨證分型復(fù)雜，病性證素常見氣虛、血瘀、痰濁、水飲、陰虛、陽虛、氣滯、血虛等。辨證可為單證型，可為多證候要素組合型，組合型又可分二證組合、三證組合、四證組合、五證組合和六證組合型等。田瑜［18］發(fā)現(xiàn)CHF患者單證候要素構(gòu)成從高到低依次為：血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞陽虛；多證候要素組合中以兩證候要素組合、三證候要素組合多見。徐學(xué)功等［19］分析發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級患者以氣虛血瘀證、氣陰兩虛夾心血瘀阻證最多；心功能Ⅲ級患者以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證夾心血瘀阻證最多，并出現(xiàn)陽虛水泛夾瘀血內(nèi)阻證、心陽虧虛夾心血瘀阻證、脾腎陽虛證；心功能Ⅳ級患者陽虛水泛、痰瘀互阻證和氣虛血瘀證占優(yōu)勢，出現(xiàn)陽虛水泛證、水飲凌心證，陰陽兩虛夾血瘀水結(jié)證。羅良濤［20］研究基礎(chǔ)病因為冠心病的患者，證候要素組合規(guī)律主要有單一證型、二證、三證、四證、五證和六證組合型，且以二、三、四證候要素組合最為常見。單證候要素以氣虛最常見，二證候要素組合氣虛血瘀最常見，三證候要素氣虛血瘀水飲最常見，四證候要素氣陰兩虛血瘀水停最常見，五證或六證候要素組合較少。證候要素組合以二、三、四證組合最為常見，氣虛、血瘀組合是所有常見組合的基礎(chǔ)。蔡婷［21］對擴(kuò)張型心肌病研究發(fā)現(xiàn)證素組合中心肺氣虛證的患者大多為單一證素，氣陰兩虧患者主要表現(xiàn)為二證素，氣虛血瘀和心腎陽虛證患者多為三證素、四證素的組合，陽虛水泛和痰飲阻肺證的患者臨床證候復(fù)雜，存在四、五、六證素復(fù)合者。何新兵等［22］將2 名副主任中醫(yī)師以上臨床醫(yī)生根據(jù)調(diào)查表辨證歸納后發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛心血瘀阻＞心肺氣虛心血瘀阻＞心陽虧虛血瘀水停＞腎精虧損陰陽兩虛＞證型不明。張東娜［23］發(fā)現(xiàn)CHF常見證候組合出現(xiàn)頻率由高到低為氣虛血瘀＞氣虛血瘀痰濁＞氣陰虧虛血瘀＞氣虛血瘀痰濁水停=氣虛血瘀水停＞氣虛陽虛血瘀水停。

還有基礎(chǔ)病因兼夾，如邱伯雍［24］收集河南610 例CHF 住院患者，心衰基礎(chǔ)病因以冠心病為首，其次為風(fēng)心病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓等；合并病及危險因素以心律失常為主；心衰證型分布包括：氣陰兩虛血瘀型＞氣虛血瘀兼痰飲＞氣虛血瘀＞陽氣虧虛血瘀兼痰飲＞陽氣虧虛血瘀＞氣陰兩虛血瘀兼痰飲。朱博杰［25］收集患者基礎(chǔ)病以冠心病、高血壓性心臟病為主，其次是瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、甲亢性心肌病、肥厚性心肌病，先天性心臟病所占比例最少?；A(chǔ)病為冠心病的在不同證型間無統(tǒng)計學(xué)差異，基礎(chǔ)病為高血壓性心臟病者以心肺氣虛證、氣陰兩虛證為主。任建歌［26］調(diào)查186例CHF中醫(yī)四診信息，得出高血壓，心肌炎，腎衰竭等原發(fā)病與心力衰竭的繼發(fā)相關(guān)。心衰Ⅱ、Ⅲ級的常見證候是氣虛、血瘀、水停，在疾病不同時期還兼夾陽虛、陰虛、痰濁。

由此可見，CHF非單一證型可解釋，非單一基礎(chǔ)疾病所引起，常伴隨兼夾證，增加了辨證混淆性，且常相互作用。臨床處方用藥需分析基礎(chǔ)疾病及兼夾證的不同而辨證用藥，為臨床決策用藥及學(xué)習(xí)增加了難度。

3 從“三因”辨證CHF

丁悅等［27］統(tǒng)計100 例長期居住于青海地區(qū)的CHF 患者信息：氣陰兩虛證29 例，氣虛血瘀證32例，陽虛水泛證22 例，痰飲阻肺證17 例。吳啟俊等［28］探討廣州地區(qū)CHF患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，根據(jù)ACC/AHA Stage心功能分期，B期患者痰濕質(zhì)最多，其次為血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)；C期患者氣虛質(zhì)最多，其次為痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)；D 期患者氣虛質(zhì)最多，其次為陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。張曉偉［29］、金艷蓉等［30］研究發(fā)現(xiàn)昆明地區(qū)CHF患者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)占比例較大，按ACC/AHA Stage 心功能分期，B期平和質(zhì)比例最大，其次為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)；C 期氣虛質(zhì)比例最大，其次為血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)；D 期氣虛質(zhì)比例最大；其次為陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。湯獻(xiàn)文［31］研究新疆不同民族慢性心衰患者發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證和氣虛血瘀證最多；少數(shù)民族CHF 患者證型分布最多的是痰瘀互結(jié)證，其次為氣虛血瘀證。蔣璐［32］分析冠心病CHF 患者體質(zhì)分布，偏頗質(zhì)占95.8%，常見體質(zhì)依次為氣虛質(zhì)（25%）、瘀血質(zhì)（20%）、陽虛質(zhì)（18.3%）和痰濕質(zhì)（17.5%），男性以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，女性以瘀血質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，61～70歲患者多為氣虛質(zhì)，而大于80歲的高齡患者多陽虛質(zhì)。孫靜等［33］研究60 例CHF 患者，均為偏頗體質(zhì)中的氣虛質(zhì)，其中有陽虛質(zhì)傾向34 例，痰濕質(zhì)傾向12 例，血瘀質(zhì)傾向14 例，體質(zhì)類型相對集中。彭志林［34］發(fā)現(xiàn)廣西部分地區(qū)CHF常見證型在年齡方面，主要以中老年多發(fā)，男性氣虛血瘀證、陽虛血瘀證高于女性，而氣陰兩虛血瘀證男性低于女性；氣虛血瘀證占55 例（55%），氣陰兩虛血瘀證占22 例（22%），陽虛血瘀證占23 例（23%），以氣虛血瘀證多見。

最常見的基礎(chǔ)疾病依次為冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病。顏蕾等［35］探討CHF患者證型分布及相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn)，男性患者更易表現(xiàn)為氣虛血瘀型和陽虛水泛型，女性更易表現(xiàn)為氣陰兩虧型；合并冠心病的心衰患者更易表現(xiàn)為氣虛血瘀型，合并高血壓的患者更易表現(xiàn)為痰飲阻肺型，合并擴(kuò)張性心肌病的患者更易表現(xiàn)為心腎陽虛型。肖玉瓊［36］調(diào)查分析不同年齡階段患者證候特點，男女患者均以75～80歲年齡段最多，在65歲前男性發(fā)病率高于女性，65 歲后女性高于男性，50～54 歲、55～59 歲、60～64 歲年齡組患者中醫(yī)證候以氣虛證、血瘀證為主，65～69 歲、70～74 歲年齡組以氣虛血瘀兼水飲、痰濁證為主，75～80 歲年齡組以氣虛血瘀兼陽虛水飲證為主。隨著年齡增長，依次出現(xiàn)氣虛證、血瘀證、水飲證、痰濁證、陽虛證。不同地區(qū)、體質(zhì)、年齡、性別、民族等中CHF的辨證分布不同，為辨證帶來一定難度。

4 從不同診斷標(biāo)準(zhǔn)論CHF

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)較多，有國家層面的、行業(yè)的、學(xué)會的，彼此隔絕或不協(xié)調(diào)的情況普遍存在。此外標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性不同，主管不一，以致內(nèi)容不統(tǒng)一，出現(xiàn)新的不規(guī)范。由于多種標(biāo)準(zhǔn)體系之間存在交叉，互有重疊，往往造成同一患者可以得出多種不同辨證結(jié)論的結(jié)果?，F(xiàn)CHF常用標(biāo)準(zhǔn)有《中華人民共和國家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、2014年的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》及2016年的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》等。CHF中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究仍多是古籍歸納、文獻(xiàn)整理或小范圍專家經(jīng)驗判斷的結(jié)果，至2014年版、2016 年版專家共識關(guān)于中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和形式仍以定性診斷為主。且目前建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于單純依據(jù)文獻(xiàn)記載、專家經(jīng)驗或部分臨床資料，很難保證據(jù)此篩選的相關(guān)因素能全面涵蓋證候在臨床上的實際表現(xiàn)。在研究方法方面，尚未明確哪些方法適用于中醫(yī)本身，相對客觀化的數(shù)理統(tǒng)計方法很難準(zhǔn)確把握中醫(yī)的整體性、宏觀性、隨意性特點，研究本身可能存在系統(tǒng)誤差，導(dǎo)致同一疾病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)紛亂。

5 討論

證候是中醫(yī)理論體系中的關(guān)鍵性問題，辨識證候是中醫(yī)診斷疾病的基本模式?，F(xiàn)有的、公認(rèn)的證候理論體系對證候的診斷是歷代醫(yī)家經(jīng)驗不斷累積的結(jié)果，在臨床往往因為醫(yī)生經(jīng)驗的不同而辨證結(jié)果也有所差異，科研中往往也因遵循辨證標(biāo)準(zhǔn)的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果，缺乏可比性，嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥發(fā)展。因此，實現(xiàn)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化是當(dāng)前學(xué)術(shù)界函待完成的工作。

根據(jù)以上研究，發(fā)現(xiàn)CHF 辨證復(fù)雜，包括不同分期分級，可從疾病病程分早中晚，按病情是否驟然惡化分急、緩，按西醫(yī)分期不同進(jìn)行辨證，也有按心功能分級辨證；不同證候兼夾及基礎(chǔ)病因兼夾，如羅良濤［20］發(fā)現(xiàn)二證候要素組合中，以氣虛血瘀最為常見，而蔡婷［21］認(rèn)為氣陰兩虧患者主要表現(xiàn)為二證素，概因其基礎(chǔ)疾病不同導(dǎo)致了辨證差異；地域、體質(zhì)、年齡等“三因”差異也在CHF辨證中起重要作用，吳啟?。?8］、張曉偉［29］等根據(jù)ACC/AHA Stage心功能分期，前者B期患者中痰濕質(zhì)最多，而后者平和質(zhì)占比例最大，可能因廣州地區(qū)地處東南沿海，濕氣偏重以及飲食因素的影響，與昆明地區(qū)相比患者體質(zhì)有差異，可導(dǎo)致本病辨證差異；還有許多臨床及實驗研究因所參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，可能導(dǎo)致實驗結(jié)果偏倚甚至實驗失敗。以上辨證差異所帶來的社會資源浪費巨大，因此目前迫切需要一套標(biāo)準(zhǔn)體系以更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐，規(guī)范臨床治療行為，指導(dǎo)中醫(yī)科研等。

CHF的分期、分級、兼夾、地區(qū)、體質(zhì)、年齡、性別、民族等辨證復(fù)雜可能與證候演變相關(guān)，為簡化CHF辨證，筆者團(tuán)隊以單一病理因素研究本病辨證。根據(jù)朱文鋒教授提出的“病理因素也是對證型的一種劃分”的觀點，當(dāng)所有證候存在相應(yīng)的病性證素，并滿足于某個病理因素特點，即可確診為該病理因素。在確定病理因素之后，再將各個病理因素組合，從而確定中醫(yī)證型，實現(xiàn)對各病理因素兼夾組合的研究。德爾菲法是一種采用背對背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過幾輪征詢，使專家小組的預(yù)測意見趨于集中，最后做出符合市場未來發(fā)展趨勢的預(yù)測結(jié)論。通過前期文獻(xiàn)研究采集相應(yīng)中西醫(yī)證候及相關(guān)理化指標(biāo)形成條目池，根據(jù)條目池形成專家問卷表進(jìn)行德爾菲法專家問卷以確定其條目及權(quán)重，再將中醫(yī)的宏觀指標(biāo)和西醫(yī)的理化指標(biāo)加權(quán)積分，既有西醫(yī)的病理，也有中醫(yī)的病機(jī)［37］。

采用病理因素代替常規(guī)證型的診斷方式，簡化了辨證，以此建立CHF病理因素診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于深入開展中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究、療效研究具有十分重要的實踐意義，對于深入闡述中醫(yī)證候形成的機(jī)理也具有較大的意義，不失為一種恰當(dāng)?shù)谋孀C診斷方式。但本方法缺少對病位證素的研究，且本方法進(jìn)行病理因素的組合后是否能代表相應(yīng)組合證型，尚需進(jìn)一步研究。