以護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建1M3S模式的閉環(huán)管理體系在兒童血標(biāo)本管理中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 探討以護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建1M3S模式的閉環(huán)管理體系在兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本管理中的應(yīng)用效果。方法 2023年12月—2024年2月肇慶市第一人民醫(yī)院開(kāi)展基于護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本1M3S模式的閉環(huán)管理體系。由普兒科、兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）、新生兒科、檢驗(yàn)科、臨床支持中心等多方聯(lián)動(dòng)開(kāi)展一系列活動(dòng)，組員集體發(fā)揮主觀能動(dòng)性，分析兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本管理存在的問(wèn)題，根據(jù)現(xiàn)狀結(jié)合1M3S管理模式提出改進(jìn)策略。比較1M3S模式實(shí)施前后的兒童血標(biāo)本不合格率、血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率、送檢人員規(guī)范化培訓(xùn)率。結(jié)果 實(shí)施1M3S模式后，新生兒科血標(biāo)本不合格率由2.70%降至1.50%，普兒科血標(biāo)本不合格率由1.25%降至0.60%，PICU血標(biāo)本不合格率由1.48%降至0.79%。實(shí)施1M3S模式后，血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間由平均30 min降至平均18 min，護(hù)士培訓(xùn)率由50.00%增至100.00%，送檢人員培訓(xùn)率由40.00%增至100.00%。結(jié)論 基于護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本1M3S模式的閉環(huán)管理體系，能降低兒童血標(biāo)本不合格率，提高送檢效率。

【關(guān)鍵詞】 1M3S模式;閉環(huán)管理;兒童醫(yī)學(xué)中心;血標(biāo)本

文章編號(hào)：1672-1721（2025）02-0122-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R446.11

血標(biāo)本采集以及管理規(guī)范化是確保血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。一旦采血或送檢環(huán)節(jié)不規(guī)范，會(huì)增加血標(biāo)本回退率，或者導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果誤差過(guò)大，影響病情診斷和治療，增加投訴率[1-2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，兒科血標(biāo)本采集不合格率較高，不合格原因涉及采血、送檢、保存、處理等各個(gè)環(huán)節(jié)[3]。兒童血標(biāo)本不合格還與患兒自身原因有關(guān)?；純貉芗?xì)小，配合度差，增加了血液采集難度，易造成血液采集不合格，直接影響檢測(cè)結(jié)果。兒童醫(yī)學(xué)中心亟需尋求一種理想的管理方式，控制血標(biāo)本不合格率，提高血液采集與管理質(zhì)量。目前，1M3S模式在護(hù)理管理工作中有所應(yīng)用，是確保各項(xiàng)核心制度充分落實(shí)、提高患者住院安全性、保證護(hù)理質(zhì)量的重要管理方法[4]。1M3S模式綜合考慮護(hù)理工作的多個(gè)層面，1M為護(hù)理管理（nursing management），3S分別為護(hù)理技能（nursing skills）、護(hù)理服務(wù)（nursing service）、護(hù)理安全（nursing safety）[5]。閉環(huán)管理即管理控制、閉環(huán)系統(tǒng)、封閉原理、信息系統(tǒng)等綜合形成的一種管理方法，能對(duì)工作執(zhí)行各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制[6]。本研究基于護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本1M3S模式的閉環(huán)管理體系，分析其應(yīng)用價(jià)值，為兒科血標(biāo)本管理提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

2023年12月—2024年2月肇慶市第一人民醫(yī)院在兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本管理中應(yīng)用1M3S管理模式，分別統(tǒng)計(jì)1M3S模式實(shí)施前（2023年9月—2023年11月）和實(shí)施后（2023年12月—2024年2月）的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率、送檢人員規(guī)范化培訓(xùn)率、兒童血標(biāo)本不合格率資料并進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 成立管理團(tuán)隊(duì)

在兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本管理中，采用基于1M3S模式的閉環(huán)管理體系，整個(gè)過(guò)程以護(hù)士為主導(dǎo)。本次選取團(tuán)隊(duì)成員共20人，包括采血護(hù)士10人、送檢人員10人。選取工作年限最長(zhǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)最豐富的1名成員擔(dān)任組長(zhǎng)，其余為組員。

1.2.2 分析兒童血標(biāo)本管理現(xiàn)狀

收集1M3S模式實(shí)施前（2023年9月—2023年11月）的兒童血標(biāo)本管理資料，分析兒童血標(biāo)本管理現(xiàn)狀，見(jiàn)表1。血標(biāo)本不合格率=血標(biāo)本不合格數(shù)/血標(biāo)本數(shù)×100%。分析發(fā)現(xiàn)，新生兒科、普兒科、PICU不合格血液標(biāo)本分別為2.70%（270/10 000）、1.25%（137/11 000）、1.48%（18/1 200），新生兒科回退率最高。血標(biāo)本回退原因包括非檢測(cè)時(shí)間、標(biāo)本凝固、臨床醫(yī)囑取消檢驗(yàn)申請(qǐng)、結(jié)果異常需重復(fù)抽查、送檢標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)不一致、標(biāo)本量少、標(biāo)本溶血。

1.2.3 分析兒童血標(biāo)本管理存在的問(wèn)題

組員通過(guò)3個(gè)層次、5個(gè)維度進(jìn)行現(xiàn)狀把握。3個(gè)層次分別是護(hù)理質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)、臨床護(hù)士、送檢人員。5個(gè)維度分別是制度、人員、設(shè)備、信息、資金。以提高護(hù)理質(zhì)量為核心，以培訓(xùn)為基礎(chǔ)，以保障患兒安全為護(hù)理最終目標(biāo)，采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合1M3S模式分析兒童血標(biāo)本管理存在的問(wèn)題，總結(jié)主要問(wèn)題如下。（1）兒童醫(yī)學(xué)中心標(biāo)本檢測(cè)監(jiān)管不到位（management）。無(wú)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理小組;檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度內(nèi)容陳舊，未及時(shí)更新;缺乏規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本存放箱;標(biāo)本采集場(chǎng)地環(huán)境嘈雜，光線(xiàn)不足，影響采樣質(zhì)量。（2）臨床護(hù)士技能掌握欠缺（skills）。采集血樣本操作欠規(guī)范，缺乏標(biāo)本采血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。（3）兒科缺乏安全管理意識(shí)（safety）。兒童醫(yī)學(xué)中心與檢驗(yàn)科、臨床支持中心缺乏交流，缺乏采血并發(fā)癥預(yù)案。（4）兒科血標(biāo)本送檢服務(wù)制度不完善（service）。人員配備不足，缺乏完善的送檢管理制度。

1.2.4 具體實(shí)施

建立“1M3S”模式跨學(xué)科質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，由兒童醫(yī)學(xué)中心、檢驗(yàn)科、臨床支持中心多部門(mén)協(xié)作的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，具體實(shí)施方案如下。（1）針對(duì)兒童醫(yī)學(xué)中心標(biāo)本檢測(cè)監(jiān)管不到位問(wèn)題（management）。成立專(zhuān)項(xiàng)管理小組。組長(zhǎng)每月開(kāi)展2次檢查，逐一解決存在的問(wèn)題，落實(shí)整改計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)形成良性循環(huán)的質(zhì)量管理小組。完善檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度，明確動(dòng)靜脈采血的并發(fā)癥，提出應(yīng)急預(yù)案。采血后詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)不適，若出現(xiàn)皮下瘀斑、壓痛、腫脹等表現(xiàn)，則指導(dǎo)早期冷敷。預(yù)防血腫擴(kuò)散以及皮下出血，48 h后熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。按要求購(gòu)買(mǎi)標(biāo)本存放箱，標(biāo)本存放轉(zhuǎn)運(yùn)需考慮多種因素，如安全性、便利性、效率、成本、環(huán)境影響等。使用符合醫(yī)院本土化的標(biāo)本存放轉(zhuǎn)運(yùn)箱。體液、血液、培養(yǎng)標(biāo)本用獨(dú)立帶蓋箱體分類(lèi)放置，減少重復(fù)分揀。升級(jí)采集標(biāo)本場(chǎng)地，選擇光線(xiàn)良好、安靜區(qū)域采樣。對(duì)兒童采血場(chǎng)地增添童趣元素，以減輕患兒的陌生感和恐懼感。采血窗口上方添置燈管，確保光線(xiàn)良好。（2）針對(duì)臨床護(hù)士技能掌握欠缺問(wèn)題（skills）。邀請(qǐng)檢驗(yàn)科專(zhuān)家到臨床科室開(kāi)展檢驗(yàn)標(biāo)本相關(guān)講座及案例分析，40～60 min/次，1次/月，使工作人員進(jìn)一步了解血標(biāo)本不合格原因并提出解決方案。采用情景模擬培訓(xùn)法，1名采血人員假裝患兒，另1名采血人員負(fù)責(zé)采血，模仿采血過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)臨床仿真環(huán)境、角色體驗(yàn)提高護(hù)士在采集血標(biāo)本時(shí)的應(yīng)急處理能力，建立規(guī)范化的采血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。根據(jù)兒童常見(jiàn)的動(dòng)靜脈采血部位，制定采血操作規(guī)程及操作視頻，視頻時(shí)長(zhǎng)3～5 min?？剖覂?nèi)每月組織1次公開(kāi)會(huì)議，向工作人員播放視頻內(nèi)容，講解操作規(guī)范的重要性。以小組為單位，每月對(duì)護(hù)士、送檢人員進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括采血流程、采血并發(fā)癥預(yù)防、并發(fā)癥應(yīng)急方案等?？偡譃?00分，考核分?jǐn)?shù)≥90分視為考核通過(guò)。針對(duì)考核不合格者，進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，直至考核合格。（3）針對(duì)兒科缺乏安全管理意識(shí)問(wèn)題（safety）。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息一體化管理，實(shí)時(shí)更新、共享醫(yī)療信息，使護(hù)士、送檢人員、檢驗(yàn)人員及時(shí)掌握血標(biāo)本動(dòng)態(tài)，以便發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。邀請(qǐng)高年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)患溝通技巧。在采血前，護(hù)士與患兒家屬充分交流，告知配合方法，使患兒了解采血流程，獲得信任，提高配合度，減少醫(yī)療糾紛。既往采血護(hù)士佩戴護(hù)目鏡，易出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，導(dǎo)致視野受影響，更換成面屏并及時(shí)清理。（4）針對(duì)兒科血標(biāo)本送檢服務(wù)制度不完善問(wèn)題（service）。對(duì)血標(biāo)本送檢人員進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)普及，包括生物學(xué)、醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)。加強(qiáng)送檢人員技能操作培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)輸?shù)燃寄?。每月培?xùn)1次，40～60 min/次。

2 結(jié)果

2.1 1M3S模式實(shí)施前后血標(biāo)本不合格率

實(shí)施1M3S模式后，針對(duì)兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本再次進(jìn)行抽檢，抽檢樣本數(shù)量與1M3S模式實(shí)施前相同。新生兒科血標(biāo)本不合格率由2.70%（270/10 000）降至1.50%（150/10 000），普兒科血標(biāo)本不合格率由1.25%（137/11 000）降至0.60%（66/11 000），PICU血標(biāo)本不合格率由1.48%（43/2 900）降至0.79%（23/2 900）。

2.2 1M3S模式實(shí)施前后血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間及護(hù)士、送檢人員培訓(xùn)率

實(shí)施1M3S模式后，血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間由平均30 min降至平均18 min，護(hù)士（10人）培訓(xùn)率由50.00%（5/10）增至100.00%（10/10），送檢人員（10人）培訓(xùn)率由40.00%（4/10）增至100.00%（10/10）。

3 討論

血樣本采集與檢測(cè)是臨床疾病診斷的重要環(huán)節(jié)。對(duì)年齡較小的患兒而言，采血過(guò)程配合難度大，樣本采集不順利，易增加血樣本不合格率，影響檢測(cè)結(jié)果，延誤疾病治療，而且可能造成醫(yī)療糾紛[7]。臨床常見(jiàn)血樣本不合格的影響因素包括管理制度不完善、標(biāo)本采集不規(guī)范、送檢不規(guī)范等，均對(duì)樣本檢驗(yàn)質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8-9]。兒童醫(yī)學(xué)中心構(gòu)建規(guī)范、合理的管理制度刻不容緩。

1M3S模式將護(hù)理質(zhì)量從護(hù)理管理、護(hù)理技能、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全4個(gè)方面進(jìn)行高度概括，能更全面、多層次關(guān)注到護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，避免管理片面化[10]。閉環(huán)管理能更好地對(duì)護(hù)理工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，保證各項(xiàng)工作順利執(zhí)行[11]。護(hù)士作為護(hù)理管理各項(xiàng)工作的執(zhí)行者，需占據(jù)主導(dǎo)地位?；谧o(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本1M3S模式的閉環(huán)管理體系，符合現(xiàn)階段的兒科血標(biāo)本管理需求，但應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施1M3S模式后，醫(yī)院新生兒科、普兒科、PICU血標(biāo)本不合格率均下降，血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間縮短，護(hù)士、送檢人員培訓(xùn)率均達(dá)到100%。1M3S模式以操作規(guī)程以及管理體系作為各項(xiàng)工作開(kāi)展的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論、技能方面的培訓(xùn)，提高操作技巧，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況改善護(hù)理環(huán)境，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，從源頭預(yù)防與控制不良事件發(fā)生，促進(jìn)工作流程的規(guī)范化[12]。黃金鳳等[13]將基于1M3S結(jié)構(gòu)化模式的戴明環(huán)（plan-do-check-act，PDCA）質(zhì)量管理用于血液科輸血護(hù)理中，并與傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果提示，前者輸血護(hù)理質(zhì)量更高、患者滿(mǎn)意度更理想、標(biāo)本不合格率下降，證實(shí)1M3S模式的可靠性。本次研究以護(hù)士為主導(dǎo)，采用基于1M3S模式的管理模式，通過(guò)構(gòu)建專(zhuān)業(yè)管理小組，嚴(yán)格依據(jù)1M3S模式的4個(gè)維度分析兒童血標(biāo)本管理存在的不足，充分考慮兒科血標(biāo)本監(jiān)管不完善、護(hù)士技能欠缺、工作人員服務(wù)意識(shí)薄弱及安全意識(shí)不足的問(wèn)題，提出針對(duì)性干預(yù)對(duì)策，例如制定標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化的血標(biāo)本管理制度、定期對(duì)護(hù)士和送檢人員進(jìn)行培訓(xùn)、升級(jí)采集標(biāo)本場(chǎng)地、構(gòu)建專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組、完善信息化平臺(tái)等，彌補(bǔ)了血標(biāo)本采集、送檢等多個(gè)環(huán)節(jié)的不足，利于降低血樣本不合格率，提高管理質(zhì)量。本研究采用閉環(huán)管理，組長(zhǎng)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況進(jìn)行把控，確保各環(huán)節(jié)順利進(jìn)行。既往研究雖有關(guān)于血液樣本管理質(zhì)量改善活動(dòng)的報(bào)道，但缺乏1M3S模式指導(dǎo)。本研究將1M3S模式與課題研究型活動(dòng)結(jié)合，以護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建閉環(huán)管理體系，能規(guī)范護(hù)士的采血、送檢行為，提升血標(biāo)本管理質(zhì)量。

綜上所述，基于護(hù)士為主導(dǎo)構(gòu)建兒童醫(yī)學(xué)中心血標(biāo)本1M3S模式的閉環(huán)管理體系可控制兒童血標(biāo)本不合格風(fēng)險(xiǎn)，縮短血標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間，提高工作人員的培訓(xùn)率，為醫(yī)院的科學(xué)管理及效益提升提供新思路。

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