甲亢用藥，劑量管理很關(guān)鍵

甲狀腺功能亢進(jìn)癥被簡稱為甲亢，是由于甲狀腺腺體本身合成和分泌過量的甲狀腺激素導(dǎo)致的甲狀腺毒癥，可引起神經(jīng)、消化、循環(huán)等系統(tǒng)興奮性增高，以及以代謝亢進(jìn)為主的一系列臨床綜合征?；颊叩湫偷呐R床表現(xiàn)有食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、體重減輕、易怒失眠、怕熱多汗、皮膚濕熱、心悸乏力、月經(jīng)稀少、眼球突出、肌無力等。

目前，服用抗甲狀腺藥物是治療甲亢最常用的方法，其優(yōu)點(diǎn)為療效確切，不破壞甲狀腺組織，但整個(gè)治療過程較長且藥物不良反應(yīng)相對(duì)較多，有些情況處理不及時(shí)，可能危及患者生命。長期遵醫(yī)囑服藥，充分了解藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)正確處理，對(duì)于疾病的治療至關(guān)重要。

抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證

1.甲亢病情輕、甲狀腺輕中度腫大、TRAb（TSH受體抗體）陰性或滴度輕度升高、需要短期內(nèi)快速控制甲亢的患者，優(yōu)先選擇抗甲狀腺藥物治療。

2.青少年患者（20歲以下）、妊娠甲亢患者、年老體弱者或合并其他疾病不能耐受手術(shù)者。

3.甲亢術(shù)前，碘131治療前后階段。

4.術(shù)后復(fù)發(fā)或有頸部手術(shù)史又不能進(jìn)行碘131治療者。

抗甲狀腺藥物如何選擇

目前，抗甲狀腺藥物主要有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，作用機(jī)制均是抑制甲狀腺激素的合成，患者口服后經(jīng)胃腸道吸收，在甲狀腺聚集。甲巰咪唑半衰期長，每天服藥一次即可；丙硫氧嘧啶半衰期短，需要每天服藥3～4次。

《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》指出，甲巰咪唑的實(shí)際臨床效果要強(qiáng)于丙硫氧嘧啶。因此，抗甲狀腺藥物治療一般首選甲巰咪唑。

以下情況可考慮優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶：1.妊娠早期，因?yàn)樵谌焉镌缙诜眉讕€咪唑，可能導(dǎo)致胎兒皮膚缺失等畸形風(fēng)險(xiǎn)，丙硫氧嘧啶導(dǎo)致畸形的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；2.甲狀腺危象搶救時(shí)；3.對(duì)甲巰咪唑反應(yīng)差又不愿意接受碘131治療和手術(shù)治療者。

不同階段如何調(diào)整用藥

抗甲狀腺藥物治療療程較長，一般為18～24個(gè)月，通常分為三個(gè)階段：初始大劑量期、減量期、維持期。在不同治療階段，給藥劑量、頻次有所不同。常有患者未能遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查并調(diào)整藥物劑量，導(dǎo)致用藥量不足，甲亢控制不佳，或藥量過大，出現(xiàn)甲減，或藥物減量過快，出現(xiàn)甲亢癥狀反復(fù)。也有患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)而擅自停藥，療程不足導(dǎo)致甲亢治療失敗。在此提醒大家，要遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量。

初始大劑量期 一般根據(jù)甲亢的嚴(yán)重程度來確定藥物起始劑量。甲巰咪唑的初始劑量為10～30毫克/天，可單次或分次服用。丙硫氧嘧啶的起始劑量為100～300毫克/天，分次服用。

減量期 抗甲狀腺藥物不是立即顯效的，一般在4周以后開始發(fā)揮作用。因此，患者通常需要在初始治療一個(gè)月后檢測(cè)甲狀腺功能，當(dāng)游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）接近或達(dá)到正常范圍時(shí)，可進(jìn)入藥物減量期，否則要延長原劑量服藥時(shí)間或增加藥物劑量。

維持期 當(dāng)促甲狀腺激素（TSH）、FT3、FT4正常時(shí)，以維持TSH正常的最小劑量進(jìn)入藥物維持期。持續(xù)低劑量甲巰咪唑治療，能夠提高甲亢的緩解率。

如何確定停藥時(shí)機(jī)

目前，臨床上對(duì)于停藥時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理論上，TSH受體抗體（TRAb）是預(yù)測(cè)預(yù)后的良好指標(biāo)，因此建議停藥前檢測(cè)TRAb，如為陰性，預(yù)示緩解的可能性大，而高滴度TRAb者應(yīng)適當(dāng)延長療程。指南推薦療程足夠、TSH受體抗體（TRAb）陰性、小劑量藥物維持TSH正常，為停藥的指征，預(yù)示緩解可能性大。

在整個(gè)治療過程中，藥物劑量調(diào)整及總療程要遵循個(gè)體化原則。在隨訪過程中，一旦患者出現(xiàn)TSH降低或FT3、FT4升高，就要延長治療周期或增加藥物劑量，或重新開始治療。

用藥期間的不良反應(yīng)

抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)較多，有些甚至可能危及生命。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理不良反應(yīng)，對(duì)于保證治療安全至關(guān)重要。

抗甲狀腺藥物常見的不良反應(yīng)有皮膚不良反應(yīng)，包括出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)剝脫性皮炎、粒細(xì)胞減少或缺乏等。白細(xì)胞、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少多發(fā)生在用藥后2～3個(gè)月，也可發(fā)生于服藥過程中的任何時(shí)期，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍等癥狀；肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，可表現(xiàn)為皮膚瘙癢性皮疹、厭食、惡心、乏力、腹痛、腹脹、黃疸等。

因?yàn)榧卓罕旧頃?huì)引起粒細(xì)胞減少和肝損傷，為了弄清楚癥狀到底是甲亢還是藥物引起的，患者在開始藥物治療前應(yīng)檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能。服藥后也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、肝功能，治療初期每周都要監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能?；颊咴诜庍^程中如果出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或其他感染征象，應(yīng)停藥并檢測(cè)血常規(guī)；出現(xiàn)腹脹、厭食、惡心、乏力、關(guān)節(jié)痛、深色尿或大便顏色變淺等癥狀，要停藥并立即檢測(cè)肝功能。

不良反應(yīng)的處理對(duì)策

如果是輕微的不良反應(yīng)，患者可以在不停用抗甲狀腺藥物的情況下，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，或者換用另一種藥物。如果是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者必須立即停藥并接受相關(guān)檢測(cè)和治療。

皮膚反應(yīng) 有輕微的皮膚不良反應(yīng)，患者可以不停藥，接受抗組胺藥等對(duì)癥治療即可?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)時(shí)要停藥，改用其他治療方式。

粒細(xì)胞減少或缺乏 當(dāng)血白細(xì)胞減少（＜4.0×10⁹/升），但中性粒細(xì)胞＞1.5×10⁹/升時(shí)，通常不需要停藥，可以減少藥物劑量，加用升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物。若中性粒細(xì)胞＜1.5×10⁹/升，應(yīng)立即停藥就醫(yī)，應(yīng)用廣譜抗生素，接受相關(guān)治療。

肝損傷 如監(jiān)測(cè)到轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限的5倍以上，就要停用抗甲狀腺藥物，給予保肝治療，同時(shí)檢測(cè)肝功能。