觀察血液灌流聯(lián)合血液透析對尿毒癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響

【摘要】目的 分析尿毒癥患者實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，對患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的改善作用。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將高州市人民醫(yī)院2020年8月至2023年8月收治的90例尿毒癥患者分兩組，對照組45例患者采用血液透析治療，觀察組45例患者同時(shí)采用血液灌流治療，均治療2個(gè)月。比較兩組患者營養(yǎng)不良情況，治療前后營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥因子水平及BMI、上臂肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。結(jié)果 觀察組患者營養(yǎng)不良率低于對照組；治療后兩組患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）含量及BMI、TSF水平均較治療前升高，血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均較治療前降低，觀察組上述指標(biāo)均較對照組變化幅度更大（均Plt;0.05）。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥 ; 血液灌流 ; 血液透析 ; 營養(yǎng)狀態(tài) ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R559 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.01.0030.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.010

尿毒癥為慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的終末期，一般是腎功能衰竭到一定程度，不能產(chǎn)生足夠的生物活性物質(zhì)，無法維持機(jī)體正常代謝所致。尿毒癥的主要治療方式是血液透析，其主要是利用半透膜原理，即允許小分子物質(zhì)擴(kuò)散，將體內(nèi)多余的水分和代謝廢物清除。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，血液透析不能從根本上清除體內(nèi)的毒素，透析時(shí)間越長，毒素蓄積越多；同時(shí)，患者由于長期臥床，導(dǎo)致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生的概率更高[1]。血液灌流是將帶有吸附劑的灌流器植入患者的動(dòng)脈或靜脈，在灌流器與血液之間建立體外循環(huán)通路，同時(shí)利用吸附劑的選擇性吸附作用，對患者血液中待清除的代謝產(chǎn)物及毒素等進(jìn)行清除，從而實(shí)現(xiàn)凈化血液的治療目的[2]。但單獨(dú)應(yīng)用血液灌流和血液透析治療效果并不理想，為進(jìn)一步提升尿毒癥患者治療效果，本研究選取90例尿毒癥患者，旨在探討兩者聯(lián)合治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將高州市人民醫(yī)院2020年8月至2023年8月收治的90例尿毒癥患者分兩組，各45例。對照組患者年齡38～75歲，平均（45.75±3.25）歲；病程5～16年，平均（9.52±1.23）年；透析齡16～85個(gè)月，平均（51.62±7.66）個(gè)月；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病5例，其他2例。觀察組患者年齡40～77歲，平均（46.01±3.85）歲；病程3～17年，平均（10.02±2.02）年；透析齡15～88個(gè)月，平均（51.96±7.85）個(gè)月；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病9例，其他5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》 [3]中尿毒癥的判定標(biāo)準(zhǔn)；⑵維持透析在3個(gè)月以上；⑶經(jīng)臨床癥狀檢查有血液透析、血液灌流指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重感染；⑵合并重要臟器疾病；⑶合并惡性腫瘤、凝血功能異常；⑷合并精神疾病或交流障礙。研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組行血液透析治療：完成動(dòng)靜脈瘺的穿刺之后，為患者靜脈推注60～80 IU/kg體質(zhì)量的低分子量肝素鈉注射液（杭州九源基因工程股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990035，規(guī)格：0.3 mL∶3 000 IU）進(jìn)行抗凝。采用血液透析設(shè)備（B.Braun Avitum AG，國械注進(jìn)20173100590，型號(hào)：7102005），高流量聚砜膜透析器（朗愛敦股份公司，型號(hào)：HI PS 15）及血液透析濃縮物（海南朗騰醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20183100032，型號(hào)：LT-Y Ⅰ -A）進(jìn)行血液透析治療，透析液的流量設(shè)置為500 mL/min，血流量設(shè)置為210～260 mL/min，每次持續(xù)透析4 h，每周透析治療2～3次。持續(xù)治療2個(gè)月。

觀察組患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療：選用血液透析設(shè)備與高流量聚砜膜透析器，同時(shí)選用一次性使用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：HA130）與血液透析濃縮物。將灌流器固定在透析機(jī)支架上，固定方向?yàn)榇怪狈较颍o脈端朝上、動(dòng)脈端朝下），同時(shí)妥善固定透析器，注意固定的高度與患者右心房位置相同。串聯(lián)灌流器在透析器前，先采用肝素鹽（3 000 mL，規(guī)格：15 mg肝素鈉注射液∶500 mL生理鹽水）從上而下對灌流器及其管道進(jìn)行沖洗。灌流器及其管道灌滿生理鹽水后靜置30 min，之后沖洗管路，控制流速在50～100 mL/min。在沖洗期間輕輕敲打灌流器與透析機(jī)，將管道中的空氣均排盡，同時(shí)在靜脈端采取止血鉗對管道進(jìn)行反復(fù)鉗夾，以此提高血液的阻力，促使灌流器內(nèi)的沖洗液分布得更均勻。為患者靜脈推注60～80 IU/kg體質(zhì)量的低分子量肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝，進(jìn)行血液灌流治療2 h之后將灌流器取下，之后再實(shí)施2 h的血液透析，每次的治療總時(shí)間是4 h，設(shè)置血流量為180～200 mL/min。每周進(jìn)行2～3次血液透析，每2周進(jìn)行1次血液透析+血液灌流治療。持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴營養(yǎng)不良情況。治療后，采用改良定量主觀整體評(píng)估法（MQSGA） [4]評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，主要評(píng)估患者體質(zhì)量變化情況、飲食習(xí)慣及食物攝入情況、胃腸道情況、生理功能、透析并發(fā)癥、皮下脂肪量、肌肉消耗情況七個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值為1～5分，總分7～35分，10分及以下為營養(yǎng)正常，11～19分為輕、中度營養(yǎng)不良，20～35分為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良率=輕、中度營養(yǎng)不良率+重度營養(yǎng)不良率。⑵營養(yǎng)指標(biāo)。于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-6800 Plus）檢測，轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）含量采用全自動(dòng)生化免疫分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號(hào)：cobas 8000）檢測。⑶炎癥因子。采血方式同⑵，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。⑷營養(yǎng)狀況。于治療前后檢測患者BMI和上臂肱三頭肌皮褶厚度（TSF），囑患者自然站立，上肢自然下垂，測量患者肩峰和尺骨鷹嘴連線上臂中點(diǎn)以上1 cm處皮下脂肪厚度，即為TSF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)不良情況比較 觀察組患者營養(yǎng)不良率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后兩組患者Hb、ALB、PA、TRF水平均較治療前升高，觀察組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，觀察組均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者BMI和TSF指標(biāo)比較 治療后兩組患者BMI和TSF指標(biāo)均較治療前升高，觀察組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，血液透析已經(jīng)成為尿毒癥患者的重要治療方法，血液透析可有效提升小分子毒素清除率，改善尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純的血液透析雖可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但因血液透析無法清除部分中、大分子量的化合物，仍會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)紊亂，常常表現(xiàn)為食欲下降、惡心嘔吐、精神萎靡、全身乏力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、肺不張等癥狀，對患者的日常生活造成極大影響。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良為尿毒癥血液透析患者預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，特別是經(jīng)過血液透析的患者，透析后機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)缺失，患者營養(yǎng)狀態(tài)逐漸惡化，最終引起營養(yǎng)不良情況發(fā)生[5]。因此臨床中針對尿毒癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)研究在臨床中具有十分重要的意義，臨床治療尿毒癥時(shí)，血液透析治療同時(shí)需聯(lián)合其他治療方法改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

血液灌流是利用活性炭等材料吸附機(jī)體代謝產(chǎn)生的小分子毒素，使其排出體外，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，從而達(dá)到治療尿毒癥的目的。同時(shí)血液灌流有很強(qiáng)的吸附作用，能夠有效清除內(nèi)、外源性毒素，與血液透析合用能夠降低毒素介質(zhì)對蛋白質(zhì)的分解代謝，減輕微炎癥反應(yīng)，促進(jìn)紅細(xì)胞分化、增殖，提高Hb濃度，增加蛋白質(zhì)濃度，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[6]。有研究表明，血液灌流還能夠清除中、大分子毒素，可有效結(jié)合清除藥物結(jié)合蛋白，降低血肌酐水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者營養(yǎng)不良率低于對照組，Hb、ALB、PA、TRF含量及BMI、TSF水平均較對照組升高，這提示兩者聯(lián)合治療尿毒癥可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。這是因?yàn)橄噍^于單純血液透析治療，采取血液灌流聯(lián)合血液透析治療，其中血灌流裝置是一種雙通道非平衡式自動(dòng)灌流裝置，能夠通過灌流器將患者體內(nèi)的毒素與過多的電解質(zhì)及代謝廢物等進(jìn)行分離，將毒素排出體外；同時(shí)將機(jī)體內(nèi)多余的水分排出體外，延緩機(jī)體中蛋白質(zhì)的分解與代謝，從而達(dá)到改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的目的，并促使患者體脂率、脂肪量增加[8]。

尿毒癥患者由于各種原因?qū)е履I功能喪失，從而引起血液內(nèi)毒素的蓄積，促使全身炎癥反應(yīng)。hs-CRP可作為慢性腎功能衰竭和維持性血液透析患者慢性微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物；在接受透析治療的尿毒癥患者中，TNF-α水平顯著高于未接受透析治療的尿毒癥患者；IL-6一種多功能細(xì)胞因子，由多種細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激多種免疫細(xì)胞和組織，參與炎癥反應(yīng)，同時(shí)也是許多腎臟疾病的標(biāo)志物[9]。通過對兩組炎癥因子變化情況對比分析發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血清炎癥因子水平均較治療前降低，觀察組均較對照組更低，這說明血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可減輕炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，血液灌流進(jìn)一步提高患者對毒素的清除能力，通過吸附作用將內(nèi)源性或外源性的炎癥因子吸附到血液中，從而清除炎癥因子，達(dá)到減輕或緩解臨床癥狀的目的。此外，血液灌流聯(lián)合血液透析通過吸附介質(zhì)和吸附過程降低炎癥因子水平，比如將活性炭、纖維素膜等材料制成吸附材料，使其與炎癥因子結(jié)合而被吸附，然后再利用透析機(jī)進(jìn)行循環(huán)沖洗以達(dá)到清除的目的，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)[10]。

綜上，血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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