信息?-?動(dòng)機(jī)?-?行為技巧模型在肝硬化患者營養(yǎng)支持策略中的價(jià)值及應(yīng)用

【摘要】目的 探討對(duì)肝硬化患者應(yīng)用以信息 - 動(dòng)機(jī) - 行為技巧（IMB）模型引導(dǎo)的營養(yǎng)評(píng)估和支持的價(jià)值及對(duì)其營養(yǎng)狀況的影響。方法 選取2021年3月至2024年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例肝硬化患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和試驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組患者施行基礎(chǔ)飲食干預(yù)，試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上施行IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持，兩組患者均干預(yù)8周。對(duì)比兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、肝功能、營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）和主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（SGA）評(píng)分。結(jié)果 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）水平均升高，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組；與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸、總膽紅素水平及MIS、SGA評(píng)分均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 在肝硬化患者的護(hù)理中，IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持的應(yīng)用效果顯著，有助于改善其肝功能，并促進(jìn)營養(yǎng)狀況改善。

【關(guān)鍵詞】肝硬化 ; 信息 - 動(dòng)機(jī) - 行為技巧模型 ; 營養(yǎng)評(píng)估和支持 ; 營養(yǎng)狀況 ; 肝功能

【中圖分類號(hào)】R657.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.01.0016.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.006

肝硬化是由一種或多種原因引起的肝臟組織彌漫性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病，其主要特征包括廣泛的肝細(xì)胞壞死、肝實(shí)質(zhì)損害及纖維組織增生，最終導(dǎo)致肝臟功能嚴(yán)重受損。肝硬化患者普遍面臨營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，其原因包括膳食攝入不足、消化和吸收受損及代謝改變等，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此，對(duì)于肝硬化患者，營養(yǎng)支持和干預(yù)至關(guān)重要?；A(chǔ)飲食干預(yù)是基于營養(yǎng)學(xué)原理，并結(jié)合患者的具體情況制訂的個(gè)性化飲食干預(yù)計(jì)劃，其具有科學(xué)性、個(gè)性化及教育性等特點(diǎn)，能夠在一定程度上滿足患者的營養(yǎng)需求，但由于肝硬化的病情差異和個(gè)體對(duì)營養(yǎng)的需求各不相同，該干預(yù)方案可能無法滿足所有患者的個(gè)體化需求[2]。信息 - 動(dòng)機(jī) - 行為技巧（IMB）模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持是一種綜合性的健康管理模式，其結(jié)合了信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧三個(gè)核心要素，旨在通過科學(xué)的方法評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，并提供針對(duì)性的營養(yǎng)支持和干預(yù)措施[3]。但I(xiàn)MB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持的相關(guān)臨床研究報(bào)道并不多見，且其對(duì)肝硬化患者營養(yǎng)狀況的影響依然需要進(jìn)一步探究。據(jù)此，本次研究選擇80例肝硬化患者，對(duì)IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持的臨床價(jià)值展開探討，并分析其對(duì)肝硬化患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)將本研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2024年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例肝硬化患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和試驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組患者中女性15例，男性25例；年齡35～74歲，平均（52.39±5.61）歲；病程1～14年，平均（7.53±1.27）年。試驗(yàn)組患者中女性16例，男性24例；年齡36～75歲，平均（52.60±5.73）歲；病程1～15年，平均（7.41±1.30）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝硬化診治指南》 [4]中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者均可正常溝通；⑶預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有肝性腦病或膽汁淤積性肝??；⑵伴有其他病毒性肝炎；⑶中途自行退出研究。研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者施行基礎(chǔ)飲食干預(yù)，⑴全面評(píng)估：通過詢問病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查等方式，對(duì)肝硬化患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估，包括其肝功能、營養(yǎng)狀況、個(gè)人飲食習(xí)慣和偏好、并發(fā)癥情況等，并制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的攝入量建議。⑵飲食指導(dǎo)與教育：向肝硬化患者及其家屬詳細(xì)解釋飲食計(jì)劃的內(nèi)容和注意事項(xiàng)，包括食物的種類和攝入量等，強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)對(duì)肝硬化病情控制、康復(fù)及預(yù)后的積極影響。通過視頻、講座及宣傳冊(cè)等方式，向肝硬化患者普及相關(guān)營養(yǎng)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)低脂、高維生素、低鹽及易消化的飲食原則，避免刺激性食物和飲品。⑶飲食干預(yù)：肝硬化患者通常處于高代謝狀態(tài)，需要更多的能量來維持身體功能，每日能量攝入目標(biāo)值應(yīng)不少于30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.2 kJ），建議患者多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚類、豆制品及雞蛋等，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的40%以上，對(duì)于蛋白質(zhì)不耐受的患者，考慮補(bǔ)充支鏈氨基酸制劑。脂肪攝入比例應(yīng)為總能量的20%～30%，建議選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、花生油等。同時(shí)，注意控制脂肪總量，避免攝入過多脂肪，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。碳水化合物應(yīng)占總能量的50%～60%，選擇易于消化吸收的碳水化合物，如面食和米飯等。同時(shí)限制鹽分的攝入，避免食用腌制、燒烤及油炸等高鹽分食物。

試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上施行IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持：⑴成立營養(yǎng)評(píng)估和支持小組：小組由消化內(nèi)科副主任、消化內(nèi)科主管護(hù)師、營養(yǎng)師及臨床護(hù)師構(gòu)成，小組成員查閱肝硬化患者的病歷資料，知曉患者的詳細(xì)狀況，共同制訂IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持方案。⑵信息獲?。簩?duì)肝硬化患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估，收集患者的基本信息、飲食習(xí)慣、病史、用藥情況及生活方式等，由營養(yǎng)師使用《營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》[5]（NRS2002）對(duì)患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，盡早識(shí)別其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中總分?jǐn)?shù)≥3分表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂營養(yǎng)支持方案。⑶動(dòng)機(jī)干預(yù)：向肝硬化患者及其家屬詳細(xì)解釋肝硬化與營養(yǎng)不良之間的關(guān)系，以及營養(yǎng)不良對(duì)疾病預(yù)后的影響，通過健康教育，提高患者對(duì)營養(yǎng)支持重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者改善營養(yǎng)狀況的意識(shí)。與患者共同設(shè)定具體的、可衡量的營養(yǎng)改善目標(biāo)，這些目標(biāo)需基于患者的實(shí)際情況和營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，如增加蛋白質(zhì)攝入量、提高白蛋白水平等，建立激勵(lì)機(jī)制，如定期隨訪、獎(jiǎng)勵(lì)制度等，以激發(fā)患者改變行為的動(dòng)機(jī)和積極性。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參與自我管理和監(jiān)測(cè)過程，提高干預(yù)的依從性和效果。⑷行為技巧干預(yù)：a.飲食指導(dǎo)，對(duì)于NRS2002分?jǐn)?shù)lt;3分的肝硬化患者，提供均衡的飲食建議，確保患者攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，推薦能量攝入量為30～35 kcal/（kg·d），選擇富含碳水化合物的食物作為能量的主要來源，如燕麥、紅薯、全麥面包、土豆及新鮮水果等，蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d），以滿足患者的基本蛋白質(zhì)需求，鼓勵(lì)患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚類、瘦肉及豆制品等；對(duì)于NRS2002分?jǐn)?shù)≥3分的肝硬化患者，推薦能量攝入量為35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d），如果其能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過胃造瘺或鼻飼管等方式，給予高能量、易消化及高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、濃度及輸注速度，以滿足其營養(yǎng)需求。如果患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求，可采用腸外營養(yǎng)支持，通過靜脈輸注的方式，給予葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸及電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，腸外營養(yǎng)支持需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以確保其安全有效。b.監(jiān)測(cè)與調(diào)整，定期監(jiān)測(cè)肝硬化患者的營養(yǎng)狀況和生化指標(biāo)，如體質(zhì)量、白蛋白及總蛋白水平等，根據(jù)營養(yǎng)需求和監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)、碳水化合物等營養(yǎng)素的攝入比例和總量。對(duì)于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要增加能量和蛋白質(zhì)的攝入；而對(duì)于需要控制體質(zhì)量的患者，則需限制總能量攝入，確?；颊攉@得最佳的營養(yǎng)支持效果。兩組患者均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：于干預(yù)前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，使用特定蛋白免疫分析儀（安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：T200 Plus）檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）含量。⑵肝功能：血液采集和血清制備方式同⑴，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組干預(yù)前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸、總膽紅素水平。⑶營養(yǎng)狀況評(píng)分：于干預(yù)前后采用營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）量表[6]和主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（SGA）[7]對(duì)兩組營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，其中MIS量表總分30分，SGA量表總分23分，分值越高代表營養(yǎng)狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者血清ALB、TP、PA水平均升高，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸、總膽紅素水平均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)IS、SGA評(píng)分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后兩組患者M(jìn)IS、SGA評(píng)分均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

肝硬化是一種慢性肝臟疾病，常見病因包括病毒性肝炎、長期酗酒及膽汁淤積等。肝硬化患者常表現(xiàn)出面色萎黃、食欲減退、腹脹、皮膚干枯及惡心等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，且由于食欲減退、消化吸收障礙及肝臟合成功能受損，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏和體質(zhì)量下降，進(jìn)一步加重病情?；A(chǔ)飲食干預(yù)主要通過科學(xué)合理的飲食安排，以滿足患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)康復(fù)，并預(yù)防或緩解相關(guān)疾病癥狀。同時(shí)通過視頻、講座、宣傳冊(cè)等方式普及相關(guān)營養(yǎng)知識(shí)，有助于提高患者對(duì)飲食干預(yù)的認(rèn)識(shí)和依從性，但單純基礎(chǔ)飲食干預(yù)的應(yīng)用效果往往有限。

IMB模型是一種基于社會(huì)認(rèn)知理論的行為干預(yù)模型，通過提供信息、激發(fā)動(dòng)機(jī)及促進(jìn)行為改變?nèi)齻€(gè)步驟，幫助個(gè)體改變不良行為，從而實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。在肝硬化患者的營養(yǎng)評(píng)估和支持中，IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持通過標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以早期識(shí)別肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，為及時(shí)采取營養(yǎng)支持措施提供依據(jù)。通過動(dòng)機(jī)干預(yù)，可以增強(qiáng)患者對(duì)營養(yǎng)支持重要性的認(rèn)識(shí)，從而提高其對(duì)營養(yǎng)支持方案的依從性，并根據(jù)肝硬化患者的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果和實(shí)際情況，提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持方案，有助于改善其營養(yǎng)狀況[8]。ALB具有維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓的作用，在肝硬化患者中，由于肝功能受損，導(dǎo)致ALB合成減少，從而引起血清ALB濃度降低；TP是指血清中所包含的所有蛋白質(zhì)的總含量，在肝硬化患者中，由于肝臟合成蛋白的功能減退，可導(dǎo)致TP水平降低；PA能夠反映肝臟合成功能的變化，還可能作為判斷肝病預(yù)后的重要指標(biāo)，肝硬化患者的PA水平通常降低，且降低程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者血清ALB、TP、PA均高于對(duì)照組，這提示IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持能夠改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀況。分析其原因，IMB模型強(qiáng)調(diào)行為技巧在行為改變中的重要性，在肝硬化患者的營養(yǎng)評(píng)估和支持中，根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，提供個(gè)性化的飲食建議，對(duì)于不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，制定不同的能量和蛋白質(zhì)攝入量建議，并推薦相應(yīng)的食物；同時(shí)，還根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持方案，這種實(shí)用性和科學(xué)性的行為技巧干預(yù)，有助于患者更好地掌握正確的飲食方法和營養(yǎng)支持技巧，從而改善營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)[10]。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是一種存在于肝細(xì)胞內(nèi)的酶，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，其會(huì)釋放到血液中，導(dǎo)致血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高；膽汁酸是肝臟合成、代謝、攝取及排泄的重要物質(zhì)，肝硬化時(shí)，肝臟的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，可導(dǎo)致膽汁酸的合成能力下降，同時(shí)，膽管系統(tǒng)的破壞影響膽汁酸的排泄使得血清膽汁酸水平升高；總膽紅素是由肝臟代謝的一種物質(zhì)，在肝硬化患者中，由于肝細(xì)胞受損或功能減退，可導(dǎo)致膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引起總膽紅素濃度增高[11]。本研究中，干預(yù)后，試驗(yàn)組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸、總膽紅素水平及MIS、SGA評(píng)分均低于對(duì)照組，這表明IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持能夠提高肝硬化患者的肝功能，并促進(jìn)營養(yǎng)狀況改善。分析其原因，IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持通過對(duì)肝硬化患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估，能夠準(zhǔn)確了解其營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)需求，及早識(shí)別患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果和實(shí)際情況，提供適合的營養(yǎng)建議，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況。同時(shí)，與肝硬化患者共同設(shè)定具體的、可衡量的營養(yǎng)改善目標(biāo)，能夠激發(fā)患者改變行為的動(dòng)機(jī)和積極性，這種動(dòng)機(jī)的激發(fā)和行為的改變，有助于患者更主動(dòng)地調(diào)整飲食習(xí)慣，攝入更多有益于肝臟健康的食物，從而促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[12]。

綜上，在肝硬化患者的護(hù)理中，IMB模型引導(dǎo)下的營養(yǎng)評(píng)估和支持的應(yīng)用有助于提高其肝功能，并促進(jìn)營養(yǎng)狀況改善。但本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較小且為單中心研究，故需進(jìn)行大樣本量、多中心研究，進(jìn)一步評(píng)估其在肝硬化患者中的效果和價(jià)值。

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