不同入路下進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果對(duì)比研究

【摘要】目的 探討不同入路下進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎對(duì)患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2024年6月泰州姜堰華大醫(yī)院收治的220例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者分為兩組，兩組患者均接受LC治療，膽囊三角組（110例）術(shù)中應(yīng)用經(jīng)膽囊三角入路，膽囊后三角組（110例）術(shù)中應(yīng)用膽囊后三角入路。兩組患者術(shù)后均隨訪2周。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后3 d氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與膽囊三角組比，膽囊后三角組患者術(shù)中失血量更少，手術(shù)操作時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均更短；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）均呈降低趨勢(shì)，膽囊后三角組均較膽囊三角組更高，丙二醛（MDA）均呈升高趨勢(shì)，膽囊后三角組較膽囊三角組更低；膽囊后三角組并發(fā)癥總發(fā)生率較膽囊三角組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)膽囊三角入路相比，LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者時(shí)，采用膽囊后三角入路能減少失血量，縮短康復(fù)周期，減輕手術(shù)造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 膽囊后三角入路 ; 膽囊三角入路 ; 膽囊結(jié)石 ; 慢性膽囊炎

【中圖分類號(hào)】R657.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.01.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.001

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的發(fā)病因素包括飲食習(xí)慣、肥胖及膽道感染等。膽囊結(jié)石主要是由于膽汁中膽固醇飽和度增高或膽固醇結(jié)晶核增多引起的，而慢性膽囊炎則多由膽囊結(jié)石阻塞膽囊出口導(dǎo)致膽汁淤積，進(jìn)而引起膽囊壁的慢性炎癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已被廣泛應(yīng)用于臨床治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者。然而，在LC手術(shù)中，手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)效果和患者的預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的經(jīng)膽囊三角入路的優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)膽囊區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)熟悉的外科醫(yī)生能夠更直接地定位并處理膽囊及相關(guān)結(jié)構(gòu)，但在部分病例中可能面臨手術(shù)視野狹窄、解剖結(jié)構(gòu)不清等問(wèn)題，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[1]；近年來(lái)，經(jīng)膽囊后三角入路因其解剖位置相對(duì)恒定、操作空間較大等優(yōu)勢(shì)，逐漸被應(yīng)用于LC手術(shù)中，并顯示出良好的應(yīng)用前景[2]?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^(guò)分析經(jīng)不同入路下開(kāi)展LC在治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者中的效果對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2024年6月泰州姜堰華大醫(yī)院收治的220例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者分為兩組，膽囊三角組（110例）和膽囊后三角組（110例）。膽囊三角組患者中男、女性分別為49、61例；病程1～3年，平均（2.12±0.13）年；年齡

39～62歲，平均（48.21±5.17）歲；結(jié)石單發(fā)63例，多發(fā)47例。膽囊后三角組患者中男、女性分別為45、65例；病程1～3年，平均（2.15±0.11）年；年齡40～61歲，平均（48.11±5.36）歲；結(jié)石單發(fā)59例，多發(fā)51例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》 [3]中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)

B超或CT確診；⑶膽囊結(jié)石直徑不超過(guò)3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他膽囊良、惡性腫瘤；⑵合并膽總管結(jié)石或膽管炎；⑶有凝血功能障礙。本研究經(jīng)泰州姜堰華大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施全身麻醉，并通過(guò)氣管插管確保呼吸道通暢，隨后將其體位調(diào)整至頭高腳低位，左傾20°，以便暴露手術(shù)視野。在臍上緣作1.0 cm切口，通過(guò)此切口穿刺建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三孔法技術(shù)，精準(zhǔn)置入醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：LC3088HD）及手術(shù)器械，對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，評(píng)估膽囊及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)和粘連情況。

膽囊三角組患者采用膽囊三角入路行LC治療，采用鈍性分離技術(shù)，逐步分離膽囊三角及肝門(mén)區(qū)域，確保解剖結(jié)構(gòu)的清晰。切開(kāi)膽囊三角的漿膜層，逐步解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，注意避免損傷周圍的重要結(jié)構(gòu)，在確定膽囊管、肝總管、膽總管的位置及相互關(guān)系后，確保手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。使用一次性使用組織閉合夾[中桓醫(yī)療科技（江蘇）有限公司，型號(hào)：ZZJ-3]精確夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，于近端切斷后，采用順逆結(jié)合的方式切除膽囊，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。在切除膽囊后，通過(guò)劍突下方的操作孔小心取出，將其妥善置入標(biāo)本袋中，為確保手術(shù)區(qū)域的整潔且無(wú)任何出血，采用電凝技術(shù)對(duì)膽囊床上的滲血點(diǎn)進(jìn)行處理，從而保障術(shù)野的清晰。膽囊后三角組患者采用膽囊后三角入路行LC治療，利用鈍性分離，將膽囊與其周圍組織的粘連進(jìn)行分離，尤其是膽囊后部的粘連部分。通過(guò)將膽囊底部向左上方牽引，顯露膽囊后三角區(qū)域，后緊貼著膽囊壺腹，使用單極電凝鉤（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DJ-DNG05）進(jìn)行切割，打開(kāi)膽囊頸部及膽囊后三角的漿膜層。隨后，在膽囊后側(cè)的疏松組織中，謹(jǐn)慎地采用鈍性分離技術(shù)向下方解剖，以暴露出膽囊管，并且遠(yuǎn)離膽總管進(jìn)行操作。將膽囊管向一側(cè)牽開(kāi)，仔細(xì)分離膽囊動(dòng)脈，后進(jìn)一步將膽囊底部向右上方牽引，顯露膽囊前三角區(qū)域，將其自上方而下分離，逐步顯露出膽總管，并與先前暴露的膽囊后三角區(qū)域匯合。在確認(rèn)所有結(jié)構(gòu)都清晰無(wú)誤后，使用一次性使用組織閉合夾對(duì)膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行精確夾閉，并在近端進(jìn)行切斷，采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊，通過(guò)劍突下的操作孔將其取出，并放入標(biāo)本袋中。手術(shù)結(jié)束時(shí)，利用電凝技術(shù)仔細(xì)處理膽囊床上的任何滲血點(diǎn)，確保手術(shù)區(qū)域無(wú)出血。

術(shù)后處理：兩組患者均使用生理鹽水徹底沖洗腹腔，確保腹腔內(nèi)無(wú)殘留物，術(shù)區(qū)置管引流，以預(yù)防術(shù)后積液或感染的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)仔細(xì)縫合手術(shù)切口，以促進(jìn)傷口的良好愈合。為確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，給予預(yù)防性的抗感染治療措施。同時(shí)，依據(jù)患者具體的恢復(fù)情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)拔除引流管。兩組患者均于術(shù)后隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間。⑵氧化應(yīng)激反應(yīng)。采集血液方法：采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，檢測(cè)方法：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）及丙二醛（MDA）水平，檢測(cè)時(shí)間：分別于術(shù)前和術(shù)后3 d進(jìn)行檢測(cè)。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者膽管損傷、膽瘺、出血、術(shù)后感染及術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與膽囊三角組比，膽囊后三角組患者術(shù)中失血量更少，手術(shù)操作時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清SOD、GSH-Px水平均呈降低趨勢(shì)，膽囊后三角組均較膽囊三角組更高，血清MDA水平均呈升高趨勢(shì)，膽囊后三角組較膽囊三角組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 膽囊后三角組并發(fā)癥總發(fā)生率較膽囊三角組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎作為一種常見(jiàn)的膽囊疾病，其治療方法經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展過(guò)程。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，LC已成為治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的首選方法之一，而在LC中，手術(shù)入路的選擇對(duì)于手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。膽囊三角入路則因解剖關(guān)系更為復(fù)雜，鄰近重要血管和膽管，操作時(shí)需格外謹(jǐn)慎，以防損傷這些結(jié)構(gòu)，但在部分病例中可能更便于直接處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，從而有效治療膽囊結(jié)石并減少并發(fā)癥[4-5]。膽囊后三角入路因解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰，血管分布較少，往往能降低手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性[6]。

本研究結(jié)果顯示，與膽囊三角組比，膽囊后三角組患者術(shù)中失血量更少，手術(shù)操作時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均更短，這提示膽囊后三角入路LC可減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者恢復(fù)更快。分析其原因?yàn)?，膽囊后三角入路區(qū)域血管分布相對(duì)較少，且解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，由于解剖路徑直接、操作空間大，使得手術(shù)者能夠更快速、更準(zhǔn)確地完成膽囊的分離與切除，從而顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少了不必要的血管損傷，從而有效控制了術(shù)中出血，加快患者術(shù)后康復(fù)速度[7]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者SOD、GSH-Px均呈降低趨勢(shì)，膽囊后三角組均較膽囊三角組更高，MDA均呈升高趨勢(shì)，膽囊后三角組較膽囊三角組更低，這提示膽囊后三角入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者可減輕術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)。膽囊后三角入路可減少對(duì)周圍組織的損傷和牽拉，從而降低了手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，這種較小的創(chuàng)傷程度減少了機(jī)體抗氧化系統(tǒng)的消耗，使得抗氧化酶類的活性得以保持甚至增強(qiáng)，有效清除了手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的自由基，抑制了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，促進(jìn)了患者術(shù)后抗氧化能力的快速恢復(fù)，加速了整體康復(fù)進(jìn)程[8-9]。本研究結(jié)果顯示，膽囊后三角組并發(fā)癥總發(fā)生率較膽囊三角組更低，這提示采用膽囊后三角入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者安全性較佳。膽囊后三角區(qū)域相對(duì)固定，解剖結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)操作空間大，有利于手術(shù)者準(zhǔn)確識(shí)別并處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，避免了因解剖不清或操作不當(dāng)而導(dǎo)致的膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，且膽囊后三角入路對(duì)周圍組織的損傷較小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，有利于減少術(shù)后感染、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上，與傳統(tǒng)膽囊三角入路相比，LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者時(shí)，采用膽囊后三角入路能減少失血量，縮短康復(fù)周期，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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