行無痛人流術(shù)的肥胖患者術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉的效果探析

【摘要】目的 探討行無痛人流術(shù)的肥胖患者術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉的效果，以及對其血流動力學(xué)的影響。方法 選取2023年6月至2024年6月沈陽市婦嬰醫(yī)院86例行無痛人流術(shù)的肥胖患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組（28例，丙泊酚麻醉）、B組（29例，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉）及C組（29例，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉）。3組患者均觀察至出院。比較3組患者麻醉相關(guān)指標，麻醉后2 min與手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)指標，以及住院期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比，B組與C組患者丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高，與B組比，C組患者丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術(shù)結(jié)束后30 min視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均升高，但B組均低于A組，C組均低于B組；手術(shù)結(jié)束時3組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）均較麻醉后2 min升高，C組患者麻醉后2 min MAP、HR、SpO2水平均高于A組與B組（均Plt;0.05）；而B組與C組患者蘇醒時間、麻醉后A組與B組及手術(shù)結(jié)束時3組患者MAP、HR、SpO2水平，以及3組患者住院期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 肥胖患者在無痛人流術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可減少術(shù)中丙泊酚的用量，還可縮短患者蘇醒時間，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】無痛人流 ; 肥胖 ; 艾司氯胺酮 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0087.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.027

無痛人流是在靜脈麻醉下進行的人工流產(chǎn)手術(shù)，其操作簡便、安全、無痛，可緩解患者恐懼、痛苦等不良情緒，且對機體的影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。但肥胖患者的咽部脂肪堆積，肺順應(yīng)性降低，容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，而麻醉藥物可能會抑制患者心、肺功能，手術(shù)風(fēng)險較高[1]。因此，尋找適合肥胖患者的麻醉方案尤其重要。目前，臨床上多選擇丙泊酚或丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼等阿片類藥物進行麻醉，起效較快，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較差，舒芬太尼會影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，增加低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[2]。艾司氯胺酮主要通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其代謝較快，且對呼吸系統(tǒng)的影響較小，為無痛人流術(shù)提供了有效的麻醉支持[3]。基于此，本研究旨在探究艾司氯胺酮對行無痛人流術(shù)的肥胖患者的麻醉效果，為臨床選擇麻醉用藥方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年6月至2024年6月沈陽市婦嬰醫(yī)院收治的86例行無痛人流術(shù)的肥胖患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A組（28例）、B組（29例）及C組（29例）。A組患者孕周5～9周，平均（7.11±0.18）周；年齡24～39歲，平均（31.32±2.11）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [4]分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20、8例。B組患者孕周5～9周，平均（7.16±0.23）周；年齡23～38歲，平均（31.22±2.03）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為19、10例。C組患者孕周5～9周，平均（7.08±0.14）周；年齡24～38歲，平均（31.05±2.08）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為21、8例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《婦產(chǎn)科常見疾病診治指南》 [5]中宮內(nèi)妊娠的診斷標準；⑵經(jīng)超聲檢查確定宮內(nèi)妊娠；⑶BMIgt;28 kg/m2。排除標準：⑴妊娠期內(nèi)服用過特殊藥物；⑵合并生殖道炎癥；⑶合并心力衰竭、高血壓、肺結(jié)核等全身性疾病；⑷合并精神疾?。虎杉韧墟?zhèn)靜類或鎮(zhèn)痛類藥物成癮史。本研究經(jīng)沈陽市婦嬰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前對患者進行全面評估，并禁食、禁水8 h。入室后應(yīng)用病人監(jiān)護儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展（上海）有限公司，型號：CARESCAPE B850]監(jiān)測患者生命體征，備皮并建立靜脈通道。A組患者采用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規(guī)格：20 mL∶0.2 g/支）進行麻醉，行靜脈注射，劑量為2 mg/kg體質(zhì)量。B組患者采用靜脈注射0.1 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20237165，規(guī)格：10 mL∶50 μg/支），隨后靜脈注射1 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液進行麻醉。

C組患者采用靜脈注射丙泊酚乳狀注射液，劑量同B組，隨后靜脈注射0.25 mg/kg體質(zhì)量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg/支）。待患者睫毛反射消失后，可開始手術(shù)操作，若患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)體動，可根據(jù)具體情況加用0.5～1 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚。術(shù)后患者疼痛劇烈，可經(jīng)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準字H63020021，規(guī)格：2 mL∶100 mg/支）鎮(zhèn)痛，50 mg/次，用藥間隔為6 h。3組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉深度相關(guān)指標。記錄3組患者的丙泊酚總劑量與蘇醒時間；蘇醒后應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表[6]評估患者鎮(zhèn)靜程度，總分1～6分，評分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好；蘇醒后及手術(shù)結(jié)束后30 min應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）[7]疼痛評分評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高代表患者疼痛感越強。⑵血流動力學(xué)指標。于麻醉后2 min、手術(shù)結(jié)束時，使用病人監(jiān)護儀監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）水平。⑶不良反應(yīng)。記錄患者住院期間不良反應(yīng)（呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、譫妄）發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉深度相關(guān)指標比較 與A組比，B組與C組丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高；與B組比，C組丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術(shù)結(jié)束后30 min VAS疼痛評分均升高，但C組均低于B組與A組，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；而B組與C組患者蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 3組患者血流動力學(xué)指標比較 手術(shù)結(jié)束時3組患者MAP、HR、SpO2水平均較麻醉后2 min升高；C組患者麻醉后2 min MAP、HR、SpO2均高于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；而麻醉后2 min A組、B組及手術(shù)結(jié)束時3組患者MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組患者住院期間不良反應(yīng)總發(fā)生率及兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

臨床常在無痛人流術(shù)中選擇丙泊酚或丙泊酚復(fù)合阿片類藥物進行麻醉，但肥胖患者所需藥物劑量較大，可能會對其神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，進而增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。NMDA受體可參與疼痛傳導(dǎo)、神經(jīng)可塑性等多種生理過程，而艾司氯胺酮作為一種非競爭性NMDA受體拮抗劑，可與NMDA受體結(jié)合，調(diào)節(jié)谷氨酸能神經(jīng)傳遞，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，與A組比，B組與C組丙泊酚總劑量均減少，蘇醒時間均縮短，蘇醒后Ramsay評分均升高；與B組比，C組丙泊酚總劑量減少，蘇醒后Ramsay評分升高；與蘇醒后比，3組患者手術(shù)結(jié)束后30 min VAS疼痛評分均升高，但C組均低于B組與A組，這提示在無痛人流術(shù)中，肥胖患者應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，可減少丙泊酚用量，并縮短其蘇醒時間。分析其原因可能為，丙泊酚為脂溶性藥物，易積聚在肥胖患者體內(nèi)，延長藥物清除時間，而艾司氯胺酮主要經(jīng)肝代謝，在體內(nèi)的清除率較高，且該藥物對NMDA受體的抑制作用是非競爭性的，表明其對NMDA受體的阻斷作用可持續(xù)一段時間，從而維持鎮(zhèn)靜效果，有助于減少術(shù)中丙泊酚的用量，加快患者蘇醒。此外，艾司氯胺酮主要通過阻斷NMDA受體來抑制疼痛信號的傳遞，有效降低中樞敏化；該藥物還可與阿片類受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，進一步緩解術(shù)后疼痛[9]。

肥胖患者的心臟負荷較大，術(shù)中易引起血流動力學(xué)波動，且肥胖患者胸壁和腹部脂肪較多，胸廓順應(yīng)性降低，肺通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致麻醉狀態(tài)下的氣道管理難度增大，易引起呼吸抑制；同時，手術(shù)操作過程中對子宮和宮頸的刺激可引起疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，從而影響血流動力學(xué)指標。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時3組患者MAP、HR、SpO2水平均較麻醉后2 min升高，且麻醉后2 min C組患者MAP、HR、SpO2均高于A組與B組，這提示無痛人流術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉對呼吸系統(tǒng)的影響較小，可在一定程度上維持肥胖患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因為，艾司氯胺酮可松弛支氣管平滑肌，有利于患者術(shù)中保持上呼吸道通暢，且該藥物對呼吸系統(tǒng)的影響較小，可確保機體正常的通氣、換氣功能；同時，艾司氯胺酮具有擬交感神經(jīng)作用，可促使交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，激活腎上腺素能受體，還可間接調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的興奮性，增強心肌收縮力，維持血壓穩(wěn)定以確保重要器官的血液灌注，從而在一定程度上消除丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制作用，相對穩(wěn)定血流動力學(xué)[10]。本研究中，3組患者住院期間總不良反應(yīng)總發(fā)生率及兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示在無痛人流術(shù)中，肥胖患者應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，安全性良好。相較于體質(zhì)量正常人群，肥胖患者因體質(zhì)量、脂肪分布等因素會加大麻醉藥物的劑量，且丙泊酚、舒芬太尼等藥物大劑量會引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而艾司氯胺酮具有較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)中丙泊酚的用量，有助于降低不良反應(yīng)的風(fēng)險，確保安全性[11]。

綜上，在無痛人流術(shù)中，肥胖患者應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有助于減少術(shù)中丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間，且對呼吸系統(tǒng)的影響較小，利于保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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