玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的臨床研究

【摘要】目的 探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對特發(fā)性黃斑裂孔患者最佳矯正視力（BCVA）、裂孔閉合率、視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)的影響。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）2019年10月至2024年1月收治的69例特發(fā)性黃斑裂孔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為剝除組（34例，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療）和翻轉(zhuǎn)組（35例，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療），兩組術(shù)后均隨訪6個月。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月眼壓、視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)指標(biāo)，裂孔閉合情況，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月BCVA，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者眼壓術(shù)前、術(shù)后6個月組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與剝除組比，翻轉(zhuǎn)組患者裂孔閉合率升高；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者BCVA均降低（均Plt;0.05），但術(shù)后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者黃斑中心凹淺層毛細(xì)血管層血流密度（SVD）、黃斑中心凹深層毛細(xì)血管層血流密度（DVD）水平均升高，翻轉(zhuǎn)組均高于剝除組；外界膜層（ELM）、橢圓體帶（EZ）缺損直徑均縮短，翻轉(zhuǎn)組均短于剝除組（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對眼壓的影響均較小，且均可改善患者視力，安全性均良好；但與內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)應(yīng)用于特發(fā)性黃斑裂孔，可改善患者視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)，提高裂孔閉合率。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性黃斑裂孔 ; 玻璃體切割術(shù) ; 內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù) ; 內(nèi)界膜剝除術(shù) ; 最佳矯正視力

【中圖分類號】R774.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.010

特發(fā)性黃斑裂孔指由不明原因發(fā)生在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損，結(jié)合病情可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性黃斑裂孔病因尚未明確，檢查可見黃斑部神經(jīng)上皮受缺損。臨床上常采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔，可有效促進(jìn)裂孔愈合并改善患者視力，技術(shù)較為成熟，但在剝除內(nèi)界膜過程中，如操作不當(dāng)，可能會損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，且對于大孔徑的黃斑裂孔，其裂孔封閉率不高[1]。臨床將手術(shù)方式進(jìn)行改良，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)不完全去除內(nèi)界膜，而是將其翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔上，其與玻璃體切割聯(lián)合應(yīng)用于特發(fā)性黃斑裂孔患者的治療，可更好地促進(jìn)裂孔愈合、減小視網(wǎng)膜損傷風(fēng)險[2]?；诖?，本研究旨在探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對特發(fā)性黃斑裂孔患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）2019年10月至2024年1月收治的69例特發(fā)性黃斑裂孔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分組。剝除組（34例）中男性13例，女性21例；年齡37～78歲，平均（62.32±1.54）歲；其中左側(cè)19例，右側(cè)15例。翻轉(zhuǎn)組（35例）中男性13例，女性22例；年齡38～79歲，平均（62.28±1.56）歲；其中左側(cè)19例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《眼科學(xué)》 [3]中特發(fā)性黃斑裂孔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵初次發(fā)病，均為單眼；⑶行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并青光眼、高度近視、糖尿病相關(guān)視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病；⑵合并眼部外傷史或有眼底手術(shù)史；⑶屈光間質(zhì)混濁影響采集圖像質(zhì)量。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 翻轉(zhuǎn)組進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)：術(shù)前清潔、消毒、表面麻醉后，于球后及篩前注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團(tuán)湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）、0.75%鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）混合液（1∶1）5 mL，行玻璃體切割術(shù)（23G），通過玻璃體切割頭將眼內(nèi)的玻璃體逐步切除，避免損傷視網(wǎng)膜和其他眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，切除中軸部玻璃體，同時處理玻璃體與視網(wǎng)膜粘連部位，為了更好地觀察和剝除內(nèi)界膜，將0.1 mL注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg）注入玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行染色，時間為10 s，剝除黃斑裂孔周圍內(nèi)界膜（約2個視盤直徑大小區(qū)域），保留上方內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜不脫離，并將保留后的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)到裂孔上，進(jìn)行氣液交換，向玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，通過頂壓作用促進(jìn)黃斑裂孔的閉合，撤出套管通道，縫合包扎切口。術(shù)后需密切觀察患者眼部情況，7 d內(nèi)體位取俯臥位，直至氣體被完全吸收。剝除組進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，于玻璃體腔內(nèi)注入吲哚菁綠進(jìn)行染色，使用鑷子完全剝離內(nèi)界膜，剝除血管弓內(nèi)內(nèi)界膜，進(jìn)行氣液交換，其余術(shù)前、玻璃體切割術(shù)（23G）及術(shù)后操作均同翻轉(zhuǎn)組。兩組術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴眼壓與裂孔閉合情況。術(shù)前、術(shù)后6個月采用非接觸式眼壓計（日本尼德克株式會社，型號：NT-510）檢測兩組患者眼壓；術(shù)后6個月以眼科光相干斷層掃描儀[蔡司科技（蘇州）有限公司，型號：PRIMUS 200]檢測裂孔閉合情況，其中檢查可見黃斑裂孔邊緣神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼附視為裂孔閉合，統(tǒng)計黃斑裂孔閉合形態(tài)分型大致分為3種類型，包括U型：黃斑裂孔中心凹形態(tài)接近正常；V型：凹斜面較大，形態(tài)陡；W型：裂孔邊緣較術(shù)前變薄，神經(jīng)上皮層缺損，色素上皮層暴露[4]。閉合率=[（U型+V型+W型）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵視力。術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測最佳矯正視力（BCVA），統(tǒng)計時轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（LogMAR）視力，得分越低表示BCVA越好。⑶視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后6個月采用眼科光相干斷層掃描儀檢測黃斑中心凹淺層毛細(xì)血管層血流密度（SVD）、深層毛細(xì)血管層血流密度（DVD）水平及外界膜層（ELM）、橢圓體帶（EZ）缺損直徑。⑷并發(fā)癥。記錄患者前房房水閃輝、黃斑瘢痕、一過性高眼壓等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼壓與裂孔閉合情況比較 兩組患者眼壓術(shù)前、術(shù)后6個月組內(nèi)比較及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與剝除組比，翻轉(zhuǎn)組患者裂孔閉合率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者BCVA比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者BCVA均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），但術(shù)后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者黃斑中心凹SVD、DVD均升高，翻轉(zhuǎn)組均高于剝除組；ELM、EZ缺損直徑均縮短，翻轉(zhuǎn)組均短于剝除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

特發(fā)性黃斑裂孔常見癥狀包括視力下降、視物變形等，隨著病情發(fā)展，會嚴(yán)重影響患者的視力水平。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)在臨床中常用于治療特發(fā)性黃斑裂孔，剝除內(nèi)界膜可進(jìn)一步解除對黃斑的牽拉，通過解除玻璃體和內(nèi)界膜對黃斑的牽拉，使黃斑裂孔周圍的視網(wǎng)膜組織能夠重新貼合，有利于裂孔閉合，但術(shù)后恢復(fù)時間往往較長。

內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)與內(nèi)界膜剝除術(shù)都在精細(xì)操作下完成，在玻璃體切割過程中，可維持眼內(nèi)液體平衡，手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)時對眼壓的波動控制在一定范圍內(nèi)，所以在手術(shù)操作時對眼壓影響均較小[5]；且無論是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)還是剝除，都去除了導(dǎo)致黃斑裂孔的一個重要致病因素，使得黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)有機會恢復(fù)正常，改善視力[6]。但與內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)將內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔上，為裂孔周圍的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的移行、增殖提供了支架，可促進(jìn)裂孔邊緣的連接和愈合，因此更有利于裂孔閉合；且內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)過程中對眼內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的干擾相對較小，且其為裂孔愈合創(chuàng)造了良好條件，因此安全性良好[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者眼壓、BCVA、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而翻轉(zhuǎn)組裂孔閉合率高于剝除組，這提示兩種手術(shù)對眼壓的影響均較小，且均可顯著改善患者視力，安全性良好，但與內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)可改善患者裂孔閉合情況。

黃斑裂孔形成過程中，局部的視網(wǎng)膜組織受損，破壞視網(wǎng)膜的層次結(jié)構(gòu)，影響SVD、DVD水平；由于黃斑區(qū)受到玻璃體牽拉素影響，視網(wǎng)膜組織發(fā)生變形和破裂，易破壞ELM，也容易使EZ出現(xiàn)缺損[8]。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)有助于更好地恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)，尤其是黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的完整性，黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜功能恢復(fù)良好會反過來促進(jìn)局部血液循環(huán)，當(dāng)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，其對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的需求正?；?，進(jìn)而會通過一系列的信號調(diào)節(jié)機制來維持和改善血管的灌注狀態(tài)，使得SVD、DVD水平升高[9]；內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)將內(nèi)界膜作為一種生物支架，覆蓋在黃斑裂孔處，為ELM、EZ的修復(fù)提供了引導(dǎo)，有利于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞向缺損部位遷移和增殖，促進(jìn)ELM、EZ修復(fù)[10]。本研究中，與剝除組相比，翻轉(zhuǎn)組黃斑中心凹SVD、DVD水平均更高，ELM、EZ缺損直徑均更短，這提示玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)可改善患者視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)指標(biāo)。

綜上，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)與內(nèi)界膜剝除術(shù)對眼壓的影響均較小，且均可顯著改善患者視力，安全性良好，但與內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)可改善患者裂孔閉合情況、視網(wǎng)膜生理與結(jié)構(gòu)，臨床可結(jié)合患者具體情況選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療。

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