不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激方案結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后上肢偏癱患者肢體運動功能的影響

【摘要】目的 探究腦梗死后上肢偏癱患者應(yīng)用不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對其肢體運動功能的改善效果。方法 選取2023年3月至2024年3月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的60例腦梗死后上肢偏癱患者進行前瞻性研究，以患者入院治療順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與研究組，各30例。兩組患者均在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展康復(fù)訓(xùn)練，對照組實施低頻率（1 Hz）rTMS療法，研究組實施高頻率（10 Hz）rTMS療法，兩組患者均治療4周。對比兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能、肢體運動功能量表（FMA）、Wolf運動功能量表（WMFT）及改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評分，肩關(guān)節(jié)前屈和腕關(guān)節(jié)背伸活動度。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者上肢軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）中樞傳導(dǎo)時間（CCT）、上肢軀體運動誘發(fā)電位（MEP）中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）均縮短，且研究組均短于對照組，兩組患者靜息態(tài)閾值（RMT）均降低，且研究組低于對照組；與治療前比，治療后兩組患者FMA、MBI、WMFT評分及肩關(guān)節(jié)前屈、腕關(guān)節(jié)背伸活動度均升高，且研究組均高于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相較于低頻rTMS，高頻率rTMS方案結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后上肢偏癱患者預(yù)后康復(fù)效果更顯著，能有效縮短SEP CCT及MEP CMCT，并降低RMT，提高上肢運動功能及肩、腕關(guān)節(jié)活動度。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 康復(fù)訓(xùn)練 ; 腦梗死 ; 上肢偏癱 ; 肢體運動功能

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.03.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.002

腦梗死是常見的腦血管疾病，上肢偏癱是腦梗死患者常見的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為手臂肌肉麻木、無力、肢體活動、感覺運動功能受限等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。當(dāng)前對于腦梗死上肢偏癱患者多采用康復(fù)訓(xùn)練進行治療，但由于患者個人因素的影響，康復(fù)訓(xùn)練的時間、療效等不一，導(dǎo)致多數(shù)患者康復(fù)歷經(jīng)時間較長[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種基于腦部神經(jīng)調(diào)節(jié)的電生理技術(shù)，對腦部神經(jīng)中樞的可塑性變化及神經(jīng)聯(lián)系的重新建立具有顯著的促進效果[2]。低頻rTMS作用于健側(cè)大腦，可降低健側(cè)大腦半球興奮性，從而降低健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球初級運動皮質(zhì)區(qū)（M1區(qū)）的抑制作用；高頻rTMS作用于患側(cè)大腦，可提高患側(cè)大腦半球M1區(qū)的興奮性，改善失衡狀態(tài)，促進肢體功能恢復(fù)[3]。但目前仍沒有統(tǒng)一明確的刺激參數(shù)方案?；诖耍狙芯恐荚谟^察不同頻率rTMS與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合對腦梗死后上肢偏癱患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年3月至2024年3月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的60例腦梗死后上肢偏癱患者進行前瞻性研究，以患者入院治療順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與研究組，各30例。對照組中男性患者18例，女性患者12例；年齡53～74歲，平均（63.54±4.19）歲。研究組中男性患者19例，女性患者11例；年齡52～75歲，平均（63.42±4.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》 [4]中腦梗死的診斷標準；⑵符合《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療專家共識》 [5]中rTMS適應(yīng)證；⑶合并上肢偏癱，偏癱病程≤6個月。排除標準：⑴非腦梗死原因?qū)е碌纳现c；⑵病情不穩(wěn)定，意識較差或伴精神類疾??；⑶伴有腦外傷、腦出血、腦器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)過南京市六合區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)方法 對照組患者每天給予1次低頻rTMS治療，患者取側(cè)臥位，采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-50 Ultimate）干預(yù)，刺激前首先確定患者運動閾值（MT），將直徑為12.50 cm磁刺激線圈置于與患者顱骨表面相切位置，刺激位點為健側(cè)半球M1區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強度為80% MT，刺激10 s，間歇2 s，重復(fù)100次，5 d/周，治療4周。研究組患者每天給予1次高頻rTMS治療，線圈水平放于刺激部位患側(cè)半球M1區(qū)，刺激頻率10 Hz，刺激強度為80% MT，刺激1.5 s，間歇10 s，重復(fù)90次，5 d/周，治療4周。

兩組患者rTMS治療的同時均進行康復(fù)訓(xùn)練4周：⑴臥位上舉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，治療醫(yī)師立于患者偏癱處，雙手握住患者患肢，囑咐患者盡量向上舉，治療醫(yī)師給予外力支持患者患肢活動，每次上舉動作維持20 s左右，5次/組，間隔休息30 s。⑵肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：患者取坐位，距離桌子10～15 cm，將患肢放于桌上，盡量伸直，康復(fù)醫(yī)師站于患者患肢旁幫助患者借力，囑咐患者逐漸向桌子方向前傾，至最大限度后維持5～10 s，復(fù)原動作，休息10 s重復(fù)以上動作，每10次為1組。患者背對桌子而坐，距桌子10～15 cm，將患肢向后伸于桌子上，治療醫(yī)師幫助患者借力向桌子方向后傾，至最大限度后維持5～10 s，復(fù)原動作，休息10 s重復(fù)以上動作，每10次為1組。⑶腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手手指向下，手背相貼于胸前，并向上提拉腕關(guān)節(jié)，提至最大限度維持2～3 s，復(fù)原動作再次向上提拉，重復(fù)20次為1組。雙手手指向下，手掌相貼放在胸前，腕關(guān)節(jié)向上運動至最大限度，保持動作2～3 s，復(fù)原動作再次向上提拉，重復(fù)20次為1組。治療醫(yī)師在旁觀察，輔助患者完成動作。⑷上肢力量訓(xùn)練：患者距離立桿一臂遠，患肢向后抓住立桿，治療醫(yī)師在患者面前，雙手頂住患者雙肩，囑咐患者做前傾動作，治療醫(yī)師逐漸收力，使患者慢慢前傾至患肢手即將放開立桿，囑咐患者用力拉立桿使身體回正，重復(fù)10次為1組。以上所有訓(xùn)練均上下午各訓(xùn)練3組。

1.3 觀察指標 ⑴神經(jīng)傳導(dǎo)功能：治療前后采用神經(jīng)電生理參數(shù)檢測儀（上海諾誠電氣有限公司，型號：NeuroCare-C）對兩組患者進行神經(jīng)電生理檢查，記錄上肢軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）的中樞傳導(dǎo)時間（CCT），上肢軀體運動誘發(fā)電位（MEP）的中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）及靜息態(tài)閾值（RMT）。⑵上肢運動功能：治療前后采用肢體運動功能量表（FMA） [6]上肢功能評估兩組患者的運動功能，總分為66分，分值與上肢活動功能成正比。采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI） [7]評估患者肢體功能障礙對日常生活的影響，總分為100分，評分越高提示患者肢體運動能力越高。采用Wolf運動功能量表（WMFT）[8]評估上肢及手功能，總分為75分，得分越高代表患者運動功能恢復(fù)越好。⑶上肢關(guān)節(jié)活動度：于治療前后采用通用量角器（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：GS104）測量兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、腕關(guān)節(jié)背伸活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較 與治療前比，治療后兩組患者上肢SEP CCT、MEP CMCT均縮短，且研究組均低于對照組；兩組患者RMT均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者上肢運動功能比較 與治療前比，治療后兩組患者FMA、MBI、WMFT評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者上肢關(guān)節(jié)活動度比較 與治療前比，治療后兩組患者兩組肩關(guān)節(jié)前屈、腕關(guān)節(jié)背伸活動度均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

針對腦梗死上肢偏癱患者，通過給予患者上肢功能鍛煉，能對肌肉組織形成有效刺激，促進肌細胞群增殖，提高肢體力量，減少肌肉痙攣；同時可大大提高患者腦可塑性及功能重組，改善肢體協(xié)調(diào)性。但康復(fù)訓(xùn)練過程漫長，期間不可控因素較多，包括疾病對患者心理、認知的影響或引發(fā)其他基礎(chǔ)疾病等均會嚴重降低康復(fù)效果。

臨床指導(dǎo)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后運動障礙的理論基礎(chǔ)是“半球間競爭抑制模型”，即健側(cè)腦半球?qū)紓?cè)腦半球的功能具有抑制作用，通過對腦?；颊唠p側(cè)大腦半球平衡的重建，能有效加快患者肢體功能康復(fù)。重復(fù)rTMS作為一種非侵入性的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，通過改變神經(jīng)系統(tǒng)代謝及腦血流，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞促進神經(jīng)功能恢復(fù)，已廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)中。但不同的參數(shù)設(shè)置可產(chǎn)生不同的臨床治療效果，低頻對大腦皮質(zhì)有抑制作用，而高頻則產(chǎn)生興奮作用。

CCT是軀體感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能狀態(tài)的反映指標，其時間延長預(yù)示著感覺系統(tǒng)受損；CMCT與運動功能神經(jīng)相關(guān)，其傳導(dǎo)的時間越短表明運動神經(jīng)功能恢復(fù)越好；RMT與患者大腦皮層的興奮性有關(guān)，其水平下降則腦半球皮層興奮性上升。本研究中，治療后研究組患者上肢SEP CCT及MEP CMCT均短于對照組，研究組患者RMT低于對照組，這表明相較于低頻rTMS，高頻rTMS刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的療效更顯著。分析其原因為，M1區(qū)是控制上肢運動功能的主要區(qū)域，低頻rTMS通過抑制健側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性，從而降低健側(cè)M1區(qū)對患側(cè)的M1區(qū)的抑制作用，促進患側(cè)M1區(qū)激活，進而促進患者偏癱上肢運動功能改善。而高頻rTMS則能給予患者大腦患側(cè)半球M1更多磁刺激，可有效改善健側(cè)腦半球皮質(zhì)作用于患側(cè)腦半球的抑制效果，從而提高整體腦半球興奮；同時高頻磁刺激的積累效應(yīng)更顯著，能直接作用于損傷神經(jīng)的出口或神經(jīng)根，促進神經(jīng)元突觸活動及突觸重建，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)時間大幅縮短[9]。

由于腦神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致患者肢體功能障礙，患肢長時間處于活動受限狀態(tài)得不到有效鍛煉，導(dǎo)致肌肉組織及力量受損嚴重、關(guān)節(jié)活動度下降。本研究中，治療后研究組患者FMA、MBI、WMFT評分及肩關(guān)節(jié)前屈、腕關(guān)節(jié)背伸活動度均高于對照組，這表明相較于低頻rTMS，高頻rTMS結(jié)合康復(fù)運動能更有效地改善患者運動功能。分析其原因為，低頻rTMS通過抑制對患側(cè)的抑制，讓患側(cè)與健側(cè)的皮質(zhì)興奮達到平衡狀態(tài)，而高頻rTMS可以提高患側(cè)神經(jīng)元興奮，激活損傷的神經(jīng)元，并進一步誘導(dǎo)神經(jīng)纖維再生，利于增加皮質(zhì)及其投射纖維數(shù)量，使健側(cè)和患側(cè)所管理的皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)興奮均得到改善，從而達到更有效改善運動功能的效果[10]。

綜上，相較于低頻rTMS，高頻率rTMS方案結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練患者預(yù)后康復(fù)效果更顯著，能有效縮短SEP CCT及MEP CMCT，并降低RMT，提高上肢運動功能及肩、腕關(guān)節(jié)活動度，值得臨床推廣。

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