從病因治療到重塑尿控

Evolution of surgical treatment for female SUI and the current gold standard：conceptual shift from treatment of etiology to reshape of urinary control mechanism

LUO Deyi，SHEN Hong，ZHANG Jie

（Department of Urology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041; Pelvic Floor Diseases Center，West China Tianfu Hospital，Sichuan University，Chengdu 610200，China）

ABSTRACT：With the growing aging population，female stress urinary incontinence （SUI），due to its high incidence，has become a common disease that seriously affects patients quality of life and brings heavy economic burden to families and society.Over the past century，the surgical treatments of SUI were continuously updated along with the in-depth research on the disease mechanism.However，in recent years，the concept of anti-incontinence surgery has shifted from treating the causes to reshaping the urinary control mechanism.As a result，the mid-urethral sling （MUS） procedure has gained global acceptance since its introduction，swiftly acknowledged both domestically and internationally as the gold standard due to its minimally invasive nature and proven effectiveness.MUS is also the most commonly used surgical method for SUI patients treated in our center.Based on our own surgical experience，we will analyze the main steps，technical points，and preventive strategies of surgical complications of MUS，so as to provide clinical reference.

KEY WORDS：female stress urinary incontinence; surgical treatment; evolution of surgical methods; mid-urethral sling

摘要：女性壓力性尿失禁（SUI）發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著SUI的手術(shù)方式及發(fā)病機(jī)制研究的不斷更新，近來(lái)關(guān)于尿失禁的手術(shù)治療機(jī)制，人們的觀念已從病因治療機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)橹厮苣蚩貦C(jī)制。因此，自術(shù)式微創(chuàng)、效果明確的無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（MUS）問(wèn)世以來(lái)，很快被國(guó)內(nèi)外學(xué)界公認(rèn)為是SUI手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)并廣泛推廣應(yīng)用。MUS也是四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科最常用于SUI患者治療的手術(shù)方式。因此，筆者結(jié)合本中心的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，就MUS手術(shù)的主要步驟、技術(shù)要點(diǎn)以及手術(shù)并發(fā)癥處理與預(yù)防策略進(jìn)行分析，以期為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：女性壓力性尿失禁；手術(shù)治療；手術(shù)演變；無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R695.1"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.003

收稿日期：2023-10-17""" 修回日期：2024-04-21

作者簡(jiǎn)介：

羅德毅，教授。研究方向：盆底功能障礙性疾病與尿控疾病的診治。E-mail：luodeyi1985@scu.edu.cn

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、噴嚏、大笑等增加腹腔壓力時(shí)出現(xiàn)的尿液不自主從尿道口流出的現(xiàn)象。盡管SUI是一種良性疾病，但其對(duì)患者生活、工作及心理造成極大的影響，并給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年女性SUI發(fā)病率高達(dá)18.9%^[2]。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，此類(lèi)疾病也越來(lái)越引起患者的重視。盡管目前SUI的病理及生理機(jī)制尚未完全明確，但在100多年的發(fā)展歷史中，該疾病發(fā)病機(jī)制的探索、理論的發(fā)展、材料的進(jìn)步，推動(dòng)了其治療方式的革新。于是，恥骨后懸吊術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、針刺懸吊術(shù)、尿道吊帶術(shù)等各類(lèi)手術(shù)方案先后出現(xiàn)在SUI治療的歷史舞臺(tái)^[3]。本文在闡述

SUI治療觀念及術(shù)式演變的基礎(chǔ)上，結(jié)合本中心的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，就SUI治療金標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（mid-urethral sling，MUS）

的主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥處理及預(yù)防策略進(jìn)行了總結(jié)與探討。

1 SUI手術(shù)治療觀念及術(shù)式的演變

1912年，KELLY提出女性SUI可能是由于陰道前壁支撐不足引起的，因此，他首次將陰道前壁修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于SUI的治療^[3]，與此類(lèi)似的術(shù)式還有尿道下筋膜折疊縫合術(shù)等^[4-5]。由于該類(lèi)術(shù)式治愈率低（約31%～70%）、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，目前已不推薦用于SUI的治療^[4]。20世紀(jì)30年代，隨著壓力傳導(dǎo)理論的提出，恥骨后懸吊術(shù)出現(xiàn)在歷史舞臺(tái)，這一類(lèi)手術(shù)主要包括MMK術(shù)和Burch術(shù)，兩種術(shù)式均能通過(guò)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡完成^[6]恥骨后懸吊術(shù)初期具有較高的主、客觀治愈率，因此在MUS出現(xiàn)之前，該術(shù)式一直是女性SUI手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)^[7]。隨后，PEREYRA在1959年首次應(yīng)用針刺懸吊術(shù)治療女性SUI，其改良術(shù)包括Stamey、Raz、Gittes等，由于效果不理想，目前應(yīng)用有限^[8]尿道周?chē)⑸渑c人工尿道括約?。╝rtificial urinary sphincter，AUS）的主要適應(yīng)證是單純尿道固有括約肌缺陷（intrinsic sphincter deficiency，ISD）型SUI^[9]，后者還可用于復(fù)發(fā)性/持續(xù)性SUI以及難治性SUI^[10]

近年來(lái)，重塑尿控機(jī)制的觀念逐漸取代病因治療機(jī)制的觀念，尿道吊帶術(shù)逐漸成為治療SUI的主要術(shù)式，尿道吊帶術(shù)包括自體筋膜吊帶術(shù)（pubovaginal sling，PVS）和MUS。19世紀(jì)末，有學(xué)者認(rèn)為SUI的發(fā)生與“尿道功能或位置的喪失”有關(guān)。因此，20世紀(jì)初，VON GIORDANO提出了基于移植的肌肉能像括約肌一樣收縮的猜想，并報(bào)道了應(yīng)用股薄肌瓣的尿道下懸吊術(shù)^[3]。此后幾十年里，該技術(shù)及其材料、方法、結(jié)構(gòu)不斷改進(jìn)，經(jīng)恥骨后PVS最終由MCGUIRE于1978年報(bào)道。歷經(jīng)百年，PVS一直是女性各類(lèi)SUI手術(shù)治療的主要手段，也是女性SUI手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)^[11-12]。1995年，PETROS與ULMSTEN在“整體理論”及“吊床理論”的基礎(chǔ)上首次描述了MUS，隨后商業(yè)化為無(wú)張力陰道吊帶（tension-free vaginal tapes，TVT），該術(shù)式通過(guò)加強(qiáng)恥骨尿道韌帶和尿道下陰道吊床，在腹壓增加時(shí)關(guān)閉中段尿道以控制漏尿^[13]。后來(lái)，DELORME和DE LEVAL分別描述了經(jīng)閉孔途徑的MUS（transobturator-MUS，T-MUS），包括“outside-in”即TOT與“inside-out”即TVT-O^[15-16]。此外，還有更微創(chuàng)的單切口吊帶手術(shù)（single-incision slings，S-MUS），更短的吊帶錨定于恥骨后（“U型”）或閉孔（“H型”或“吊床型”）組織^[17]。研究表明，MUS療效優(yōu)于Burch懸吊術(shù)，與PVS效果相似，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)于2007年形成共識(shí)：MUS取代Burch成為治療女性SUI的金標(biāo)準(zhǔn)^[7]。然而，合成吊帶相關(guān)并發(fā)癥如陰道吊帶暴露、尿道吊帶暴露的發(fā)生，使得婦科及泌尿領(lǐng)域和公眾對(duì)于MUS術(shù)后的安全問(wèn)題產(chǎn)生了擔(dān)憂^[18-19]。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)用MUS手術(shù)方法應(yīng)當(dāng)做到：掌握手術(shù)技巧、嚴(yán)格把握指征、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高安全控制。

2 本中心開(kāi)展MUS手術(shù)的治療效果

多項(xiàng)薈萃分析表明，R-MUS與T-MUS術(shù)后主觀治愈率和客觀治愈率無(wú)明顯差異，R-MUS與T-MUS均可作為SUI患者手術(shù)治療的一線選擇方案^[14，20-21]。盡管R-MUS膀胱穿孔、恥骨后血腫及術(shù)后下尿路癥狀的發(fā)生率更高，但其處理相對(duì)簡(jiǎn)單，而T-MUS閉孔疼痛發(fā)生率高，且術(shù)后網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)可能更高^[14，20]。同時(shí)，R-MUS較T-MUS再手術(shù)率低，且在ISD型SUI患者的治療中效果更加確切^[22-23]。因此，本中心女性SUI患者主要采取的手術(shù)方式為R-MUS，已完成隨訪的1070例行MUS手術(shù)的女性SUI患者中，802例患者采用R-MUS入路，215例患者采用T-MUS入路，僅53例患者使用S-MUS，隨訪中位時(shí)間為44.8（7.2～161.2）個(gè)月。R-MUS 與T-MUS患者的總體客觀治愈率分別為 94.6%、91.2%，主觀治愈率分別為97.2%和 96.7%。其中，分別有203例R-MUS，191例T-MUS患者完成了5年以上的隨訪，其客觀治愈率分別為92.1%及90.6%，主觀治愈率分別96.6%和96.3%。兩種手術(shù)途徑在總體及長(zhǎng)期治療效果上的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PALOS等^［24］的研究發(fā)現(xiàn)R-MUS和T-MUS術(shù)后1年的客觀治愈率分別為100%和 93%，主觀治愈率分別為92%和90%。而SERATI等^［25］的研究也顯示出相似的結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)T-MUS在術(shù)后10 年也有著較高的治愈率，其主觀治愈率、客觀治愈率和尿動(dòng)力學(xué)治愈率分別為89.7%、93.1%和91.4%.安全性方面，本中心R-MUS術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔及大血管損傷各1例，及時(shí)對(duì)癥處理后恢復(fù)良好。本中心MUS術(shù)后并發(fā)癥主要集中于排尿困難、新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥及新發(fā)急迫性尿失禁等泌尿系并發(fā)癥，但總體發(fā)生率＜5%且可控。而與合成吊帶相關(guān)的并發(fā)癥，本中心MUS術(shù)后常見(jiàn)的情況為慢性疼痛及性交痛，R-MUS術(shù)后恥骨上疼痛發(fā)生率約為3.1%，而T-MUS術(shù)后腹股溝疼痛（閉孔疼痛）發(fā)生率約為6.9%；R-MUS 與T-MUS術(shù)后性交痛的發(fā)生率分別為3.9%和2.1%。僅有1例患者R-MUS術(shù)后出現(xiàn)陰道吊帶暴露，2例T-MUS術(shù)后出現(xiàn)陰道吊帶暴露，無(wú)尿道/膀胱吊帶暴露發(fā)生。

3 實(shí)施MUS手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)分享

3.1 MUS手術(shù)的主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)

本文集中討論R-MUS及T-MUS（TVT-O，由內(nèi)向外）手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)，同時(shí)筆者也以本中心最常使用的R-MUS術(shù)式進(jìn)行手術(shù)視頻展示（文末附視頻）。特別需要注意的是，不論是經(jīng)恥骨后還是經(jīng)閉孔行MUS，無(wú)張力是手術(shù)過(guò)程中需要把握的基本原則，也是避免許多并發(fā)癥發(fā)生的要點(diǎn)。

R-MUS手術(shù)主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)如下：①麻醉滿意后，取截石位，在恥骨聯(lián)合上緣的中線外兩側(cè)2.0 cm處分別做標(biāo)記，完成消毒鋪巾后，留置尿管；②壓力誘發(fā)試驗(yàn)可見(jiàn)尿液自尿道外口噴出；③尋找并確定尿道陰道橫溝、膀胱頸的位置，在尿道中段陰道壁進(jìn)針，向左恥骨支和恥骨聯(lián)合體交界處附近注入10.0 mL生理鹽水，形成水囊，右側(cè)同理；④在尿道外口下方以縱行方式切開(kāi)陰道壁，長(zhǎng)度約2.0 cm左右，切至恥骨尿道筋膜界面，并沿尿道兩側(cè)做銳性分離，分離尿道與陰道壁間組織，完成后見(jiàn)尿道上移，同時(shí)可輕易進(jìn)入水囊間隙并觸及恥骨體；⑤用穿刺器引導(dǎo)吊帶，分別于尿道兩側(cè)恥骨下方穿入，通過(guò)恥骨后間隙，從恥骨聯(lián)合上緣皮膚標(biāo)記部位穿出，使吊帶懸吊在尿道中段；⑥進(jìn)行膀胱鏡檢，確認(rèn)膀胱、尿道未損傷；⑦壓力誘發(fā)試驗(yàn)僅少量液體溢出；⑧調(diào)整松緊，令吊帶無(wú)張力平鋪在尿道中段，在吊帶張力未受影響的情況下（可在尿道和網(wǎng)帶中間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部，以保持吊帶無(wú)張力），拔除保護(hù)套，緊貼皮膚剪除多余吊帶；⑨連續(xù)縫合陰道切口，留置尿管，術(shù)畢。

TVT-O手術(shù)主要步驟及技術(shù)要點(diǎn)如下：①麻醉滿意后取截石位，分別在陰蒂水平與大腿褶皺旁兩側(cè)做標(biāo)記，完成消毒鋪巾并留置尿管；②壓力誘發(fā)試驗(yàn)可見(jiàn)尿液噴出；③尋找并確定尿道陰道橫溝、膀胱頸的位置，于尿道中段陰道壁進(jìn)針向左右恥骨支和恥骨聯(lián)合體交界處附近分別注水10.0 mL，使之形成水囊；④尿道外口下方縱行切開(kāi)陰道壁約2.0 cm，切至恥骨尿道筋膜界面后沿尿道兩側(cè)銳性分離尿道與陰道壁間組織，分離完成后可見(jiàn)尿道上移并可輕易進(jìn)入水囊間隙，觸及恥骨體；⑤用穿刺器引導(dǎo)吊帶，分別于尿道兩側(cè)閉口內(nèi)上方穿入，穿過(guò)閉孔間隙，從大腿內(nèi)側(cè)褶皺標(biāo)記皮膚穿出，使吊帶懸吊在尿道中段；⑥壓力誘發(fā)試驗(yàn)僅少量液體溢出；⑦調(diào)整松緊，令吊帶無(wú)張力平鋪在尿道中段，在吊帶張力未受影響的情況下（可在尿道和網(wǎng)帶中間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部，以保持吊帶無(wú)張力），拔除保護(hù)套，緊貼皮膚剪除多余吊帶；⑧連續(xù)縫合陰道切口，留置尿管，術(shù)畢。

3.2 MUS手術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防策略

3.2.1 MUS術(shù)中并發(fā)癥及處理

MUS以穿刺器引導(dǎo)吊帶經(jīng)過(guò)特定路線穿出皮膚，穿刺過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)中膀胱穿孔、血管損傷以及神經(jīng)損傷，其要點(diǎn)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，膀胱穿孔一般只需要膀胱引流即可緩解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并止血也是減少術(shù)后血腫形成的最佳辦法^[26]。術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者本身或既往盆底手術(shù)導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，還可能與術(shù)者的正確操作以及熟練程度有關(guān)。據(jù)報(bào)道，術(shù)中各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、同期盆底手術(shù)等^[27]。

因此，預(yù)防術(shù)中損傷的要點(diǎn)在于充分了解患者病史，做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備；加強(qiáng)醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照步驟規(guī)范操作，如R-MUS操作時(shí)，整個(gè)穿刺過(guò)程應(yīng)在恥骨后間隙內(nèi)完成，而T-MUS操作時(shí)穿刺針嚴(yán)格以恥骨降支為骨性標(biāo)志走行以降低閉孔血管神經(jīng)損傷的可能，體位取截石位，雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距，減少損傷可能^[28-29]。

3.2.2 MUS術(shù)后并發(fā)癥及處理

MUS術(shù)后并發(fā)癥主要包括泌尿系并發(fā)癥與吊帶相關(guān)并發(fā)癥。泌尿系相關(guān)并發(fā)癥主要包括排尿困難、尿潴留、新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/急迫性尿失禁、尿路感染等。術(shù)后急性尿潴留的發(fā)生主要與術(shù)中麻醉、神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、局部組織水腫以及術(shù)后膀胱頸/尿道位置的改變相關(guān)；而術(shù)后遠(yuǎn)期尿潴留可能是由術(shù)后膀胱出口梗阻、逼尿肌收縮乏力、尿路感染、MUS張力過(guò)高、吊帶收縮、膀胱/尿路吊帶暴露等原因造成^[30].

此外，膀胱出口梗阻還可能會(huì)引起術(shù)后新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/急迫性尿失禁、尿路感染的發(fā)生。當(dāng)然，這些并發(fā)癥的發(fā)生也可能與女性患者年齡的增長(zhǎng)、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平等有關(guān)^[28].

因此，術(shù)前充分評(píng)估膀胱收縮功能，術(shù)中注意無(wú)菌操作，保持吊帶無(wú)張力及減少對(duì)尿道的過(guò)度分離不僅是術(shù)后減少尿潴留發(fā)生率的關(guān)鍵，還是減少術(shù)后新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/急迫性尿失禁、尿路感染的有效措施^[28].吊帶相關(guān)并發(fā)癥是指由于合成吊帶置入陰道引起的相關(guān)并發(fā)癥，主要包括陰道吊帶暴露、膀胱/尿道吊帶暴露、慢性疼痛和性交疼痛。其中，陰道吊帶暴露是吊帶相關(guān)并發(fā)癥中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其原因尚不清楚，可能與吊帶局部細(xì)菌定植、慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的吊帶收縮有關(guān)^[31]。危險(xiǎn)因素包括多產(chǎn)、糖尿病、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、吊帶放置不平整、吊帶張力過(guò)高、術(shù)后吊帶折疊/收縮、術(shù)后過(guò)度性生活、吊帶材質(zhì)等^[32].膀胱/尿道吊帶暴露的發(fā)生率相對(duì)較低，其發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素可能與陰道吊帶暴露相似。盡管目前發(fā)生原因尚未完全明確，但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為吊帶的暴露與術(shù)者的操作技巧關(guān)系更密切。慢性疼痛和性交疼痛是吊帶術(shù)后另一常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重的患者可能需要切除吊帶，疼痛部位包括盆底、會(huì)陰、腹股溝（閉孔）及恥骨上^[33]。有文獻(xiàn)報(bào)道疼痛的發(fā)生可能與吊帶置入后慢性炎癥反應(yīng)、吊帶收縮以及吊帶對(duì)局部神經(jīng)的刺激有關(guān)，性交痛則可能由術(shù)后異常瘢痕造成的陰道縮窄引起，經(jīng)陰道可觸及的與陰道組織相容不佳的吊帶也可能造成性交不適^[34].

選用炎癥反應(yīng)更弱的Ⅰ型單絲聚丙烯吊帶，嚴(yán)格分離陰道全層，按照正確的穿刺路徑放置吊帶，嚴(yán)格遵守?zé)o張力原則，減少局部損傷，術(shù)中陰道黏膜對(duì)合平整，使用可吸收、生物相容性較好的縫線是減少吊帶暴露及術(shù)后疼痛發(fā)生的關(guān)鍵。

此外，還有部分患者出現(xiàn)切口感染，主要發(fā)生在高齡絕經(jīng)女性中，其陰道抵抗力差，如同時(shí)合并糖尿病，陰道切口愈合不良可能導(dǎo)致感染，并增加陰道吊帶暴露率，此類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)控制血糖，術(shù)中注意無(wú)菌操作^[28]。

4 小 結(jié)

經(jīng)過(guò)100多年的手術(shù)發(fā)展、演變，女性SUI手術(shù)方式不斷更新。MUS創(chuàng)傷小、療效明確，是目前女性SUI手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上得到廣泛開(kāi)展，但在其發(fā)展的30年時(shí)間里，也逐漸暴露出一些問(wèn)題。近年來(lái)，PVS、Burch術(shù)等作為女性SUI患者手術(shù)治療的另一選擇逐漸被重視。因此，對(duì)于女性SUI患者的手術(shù)治療，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的具體情況及需求，采取最適合患者的治療方法，制定合理的方案，在維護(hù)患者最大利益的基礎(chǔ)上提高其生活質(zhì)量?？茖W(xué)的圍手術(shù)期管理、熟練的手術(shù)操作技巧不僅是療效的保證，也是減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的主要手段。因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)各類(lèi)手術(shù)的重視，廣泛開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與交流、增加培訓(xùn)、提升手術(shù)技巧、積極開(kāi)展科研，才能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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（編輯 何婷）