重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生情況及其影響因素

作者簡介"黃琴容，主管護(hù)師，本科，E-mail：15880285337@163.com

引用信息"黃琴容，林雪麗，汪暫婷.重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生情況及其影響因素［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：173-176.

摘要""目的：調(diào)查重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床護(hù)理人員預(yù)防、識(shí)別重癥肺炎患兒清理呼吸道無效提供指導(dǎo)。方法：采用整群抽樣方法，選取福建省廈門市婦幼保健院2022年5月—2023年5月小兒呼吸科收治的200例重癥肺炎患兒為調(diào)查對(duì)象，收集患兒基本資料和臨床資料，調(diào)查患兒清理呼吸道無效相關(guān)指征，統(tǒng)計(jì)清理呼吸道無效發(fā)生情況，進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：200例重癥肺炎患兒中有142例發(fā)生清理呼吸道無效，發(fā)生率為71.00%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的獨(dú)立影響因素包括年齡、機(jī)械通氣、合并先天性疾病、痰液黏稠、無效咳嗽和肺部痰鳴音（Plt;0.001）。結(jié)論：重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生率高，臨床醫(yī)護(hù)人員在患兒治療、護(hù)理過程中需重點(diǎn)關(guān)注低齡、機(jī)械通氣、合并先天性疾病患兒，注意觀察患兒痰液黏稠情況，評(píng)估患兒咳嗽能力和痰鳴音情況，早期識(shí)別患兒清理呼吸道無效，積極采取護(hù)理應(yīng)對(duì)措施以保持患兒呼吸道通暢。

關(guān)鍵詞""重癥肺炎；清理呼吸道無效；無效咳嗽；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.031

肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率和死亡率均居較高水平，被世界衛(wèi)生組織列為三大兒科疾病之一［1］。小兒肺炎多為輕癥表現(xiàn)，患兒經(jīng)過積極治療后通常預(yù)后良好。近年來，越來越多的小兒重癥肺炎被報(bào)道，除多種難治性病毒和多重耐藥菌外，病人由于自身特殊呼吸道解剖特征、生理和免疫特異性等因素影響，呼吸系統(tǒng)感染后往往容易發(fā)展成重癥。重癥肺炎患兒除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)癥狀也較為明顯，且病情發(fā)展快，容易并發(fā)肺內(nèi)外并發(fā)癥，預(yù)后難以控制［2］。有研究指出，肺炎已經(jīng)成為5歲以下兒童死亡的第二大疾病［3］。清理呼吸道無效是小兒呼吸系統(tǒng)疾病常見的護(hù)理診斷之一，臨床通常定義為無法清除呼吸道分泌物或阻塞物以保持呼吸道通暢。臨床護(hù)理過程中，痰液過多、長時(shí)間臥床、使用較多鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣、肺充血等，均有可能導(dǎo)致清理呼吸道無效［4］。若不加強(qiáng)干預(yù)，則有可能導(dǎo)致缺氧、呼吸衰竭、心腦局部缺血加重，甚至還會(huì)誘發(fā)即刻死亡，該護(hù)理診斷也是小兒呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理診斷的首位。重癥肺炎患兒由于病情嚴(yán)重，更易發(fā)生清理呼吸道無效，給護(hù)理工作帶來較大難題。早期、快速、準(zhǔn)確識(shí)別清理呼吸道無效對(duì)控制患兒病情十分重要。目前，臨床關(guān)于小兒重癥肺炎清理呼吸道無效的相關(guān)研究甚少。本研究對(duì)我院近期收治的重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)廈門市婦幼保健院2022年5月—2023年5月小兒呼吸科收治的重癥肺炎患兒進(jìn)行整群抽樣。根據(jù)總體率估計(jì)樣本量公式［5］，考慮10%無效樣本量，最終確定有效樣本量為200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，入選患兒通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診為肺炎，經(jīng)醫(yī)師判斷為重癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，循環(huán)、消化、神經(jīng)等重要系統(tǒng)也受累，全身中毒癥狀明顯）；2）年齡lt;14歲；3）基本資料和病情資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法配合醫(yī)師和護(hù)士完成評(píng)估的患兒；2）入院24 h內(nèi)發(fā)生出院、轉(zhuǎn)院或死亡等情況；3）中途出院或放棄治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批［審批號(hào)：倫審2022第（10）號(hào)］，入選患兒家屬均簽署研究同意書。

1.2 調(diào)查工具及護(hù)理診斷

1.2.1 調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)患兒臨床資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、疾病診斷、入院時(shí)間、既往病史、治療情況（氧療方式、機(jī)械通氣情況）、呼吸道癥狀和體征（肺部痰鳴音、肺部啰音、痰液黏稠、無效咳嗽）等。

1.2.2 清理呼吸道無效護(hù)理診斷

參照《現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊(cè)》［7］，參考臨床相關(guān)文獻(xiàn)［8］，咨詢省內(nèi)外兒科護(hù)理領(lǐng)域和呼吸科護(hù)理領(lǐng)域等方面的專家，最終確定清理呼吸道無效的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下10項(xiàng)：痰液過多或黏稠、無效咳嗽（有大量痰液但無法排出的咳嗽）、呼吸困難（病人主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力）、呼吸過快（gt;20/min）、呼吸音粗糙或加重、血氧飽和度lt;95%、肺部痰鳴音、肺部啰音、肺泡呼吸音減弱、鼻翼扇動(dòng)或鼻音加重。

1.3 調(diào)查方法

取得相關(guān)部門、科室的同意和支持，對(duì)符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行調(diào)查。研究開始前由研究者負(fù)責(zé)，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括清理呼吸道無效相關(guān)知識(shí)、肺炎相關(guān)知識(shí)、清理呼吸道無效評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)，問卷調(diào)查方法和注意事項(xiàng)等?；純号R床資料通過詢問患兒家屬和主管醫(yī)師、查閱患兒病歷記錄等方式收集；清理呼吸道無效的護(hù)理診斷由2名兒科護(hù)理專家參考相關(guān)護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，診斷意見不一致時(shí)由第3名兒科護(hù)理專家協(xié)助診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)和Mann?Whitney U檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生情況

200例重癥肺炎患兒中，有142例發(fā)生清理呼吸道無效，發(fā)生率為71.00%。清理呼吸道無效臨床指征見表1。

2.2 重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的單因素分析

按照患兒是否發(fā)生清理呼吸道無效分為有清理呼吸道無效組（n＝142）和無清理呼吸道無效組（n＝58），單因素分析結(jié)果見表2。

2.3 重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的多因素Logistic回歸分析

以重癥肺炎患兒是否發(fā)生清理呼吸道無效為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），單因素分析中Plt;0.05的指標(biāo)為自變量（年齡：lt;3歲＝1，3～6歲＝2，gt;6歲＝3；已住院天數(shù)：lt;7 d＝1，≥7 d＝2；先天性疾?。河校?，無＝0；機(jī)械通氣：有＝1，無＝0；肺部痰鳴音：有＝1，無＝0；肺部啰音：有＝1，無＝0；痰液黏稠：有＝1，無＝0；無效咳嗽：有＝1，無＝0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生率高

本研究對(duì)200例重癥肺炎患兒進(jìn)行的調(diào)查顯示，142例發(fā)生了清理呼吸道無效，發(fā)生率為71.00%，這一結(jié)果提示清理呼吸道無效在重癥肺炎患兒群體中發(fā)生率高，問題嚴(yán)重，臨床醫(yī)護(hù)人員需引起重視。目前，國內(nèi)關(guān)于清理呼吸道無效的臨床發(fā)生現(xiàn)狀尚無明確研究報(bào)道，國外相關(guān)調(diào)查研究顯示，哮喘患兒清理呼吸道無效發(fā)生率為89.30%［9］，急性呼吸道感染患兒清理呼吸道無效發(fā)生率為37.70%［10］。可能是因?yàn)橄旧頃?huì)導(dǎo)致氣管水腫、黏液增多，因而會(huì)增加清理呼吸道無效風(fēng)險(xiǎn)。小兒肺炎受累最嚴(yán)重的系統(tǒng)為呼吸系統(tǒng)，具體癥狀體征表現(xiàn)為咳嗽、呼吸加快、呼吸道分泌物增加、呼吸音粗糙、肺部啰音等，重癥肺炎還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難嚴(yán)重、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等。本次調(diào)查研究的患兒群體為重癥肺炎，患兒往往體質(zhì)較弱，呼吸道感染又會(huì)導(dǎo)致分泌物增多，患兒難以自主有效地排出痰液，因而清理呼吸道無效的發(fā)生率較高。

3.2 重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，lt;3歲的重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生率高于≥3歲的患兒。分析原因：可能是因?yàn)榈妄g患兒全身各系統(tǒng)發(fā)育較大齡患兒差，尤其是在呼吸系統(tǒng)方面，患兒呼吸道較狹窄，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差，呼吸道黏液分泌不足，易發(fā)生氣道堵塞，且呼吸道分泌物增多后難以排出。此外，低齡患兒抵抗力、免疫功能、代償功能較差，患兒整體狀況不利于呼吸道功能的恢復(fù)。提示臨床醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注低齡患兒，加強(qiáng)對(duì)低齡患兒呼吸道分泌物的清理。

3.2.2 機(jī)械通氣

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施機(jī)械通氣能夠有效預(yù)測重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的發(fā)生。這主要是因?yàn)椋阂环矫鏅C(jī)械通氣提示肺炎患兒病情嚴(yán)重，呼吸系統(tǒng)各項(xiàng)癥狀、體征明顯；另一方面，機(jī)械通氣在一定程度上剝奪了患兒自主呼吸功能，長時(shí)間機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物過多積聚，患兒咳嗽反射減弱，呼吸道自主清理功能降低，最終導(dǎo)致清理呼吸道無效發(fā)生率增加［11］。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患兒的氣道管理，及時(shí)清除患兒呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

3.2.3 合并先天性疾病

本研究結(jié)果顯示，合并先天性疾病能夠有效預(yù)測重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的發(fā)生。小兒肺炎在臨床中以輕癥多見，大多數(shù)重癥患兒合并營養(yǎng)不良、先天性心臟病、結(jié)核病、麻疹、百日咳等疾病，或有反復(fù)呼吸道感染史，在合并先天疾病的基礎(chǔ)情況下，提示患兒病情更為嚴(yán)重，疾病治療難度更大，營養(yǎng)不良、先天性心臟病等疾病也會(huì)影響患兒日常呼吸功能的發(fā)育，因此在發(fā)生重癥肺炎后，呼吸道癥狀較基礎(chǔ)狀況良好的患兒重，清理呼吸道無效發(fā)生率則更高［12］。

3.2.4 痰液黏稠

本研究結(jié)果顯示，痰液黏稠是預(yù)測重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的重要因素之一。有研究指出，痰液黏稠患兒發(fā)生清理呼吸道無效的概率是無痰液黏稠患兒的28倍左右［13］。重癥肺炎患兒由于炎癥刺激，導(dǎo)致呼吸道黏液分泌增加，痰液較多且較為黏稠，不易自主排出。此外，患兒咳嗽反射普遍較弱，增加黏稠痰液排出的難度。這一影響因素提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患兒痰液黏稠情況，通過霧化吸入、多喝水稀釋痰液，通過吸痰、叩背等方法促進(jìn)痰液排出。臨床研究指出，對(duì)小兒肺炎患兒的呼吸道癥狀管理，可將機(jī)械排痰和藥物排痰相結(jié)合，以發(fā)揮更佳效果［14］。

3.2.5 無效咳嗽

本研究顯示，無效咳嗽也是重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的重要影響因素之一。無效咳嗽是指有大量痰液卻無法有效排出的咳嗽?？人允潜Ｗo(hù)呼吸道的重要機(jī)制，所有干擾咳嗽反射的情況都會(huì)導(dǎo)致有效咳嗽降低，導(dǎo)致患兒無法通過咳嗽排出痰液。重癥肺炎患兒由于疾病因素存在呼吸道分泌物多、呼吸道黏膜水腫、平滑肌痙攣等問題，導(dǎo)致呼吸道氣流受阻，同時(shí)也阻礙了咳嗽的暴發(fā)，因此清理呼吸道無效的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［15］。同時(shí)無效咳嗽也與患兒年齡相關(guān)，低齡患兒咳嗽反射發(fā)育尚不成熟，更難自主排出痰液。提示臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)大齡患兒教導(dǎo)其有效咳嗽，講解咳嗽時(shí)如何發(fā)力，如何促進(jìn)痰液排出，針對(duì)低齡患兒需加強(qiáng)叩背、吸痰頻率。

3.2.6 肺部痰鳴音

本研究顯示，肺部痰鳴音也是重癥肺炎患兒清理呼吸道無效的重要影響因素。痰鳴音是一種特殊的附加呼吸音，主要是由于氣管內(nèi)黏稠的分泌物震動(dòng)而產(chǎn)生的，吸氣時(shí)痰鳴音明顯并向肺部傳導(dǎo)，痰鳴音也會(huì)隨著呼吸道分泌物的排出而減弱或消失。痰鳴音的形成機(jī)制提示肺炎患兒呼吸道分泌物較多，分泌物黏稠，能夠有效預(yù)測清理呼吸道無效的發(fā)生。提示臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒附加呼吸音的關(guān)注，聽診到痰鳴音時(shí)則提示痰液黏稠且較多，需加強(qiáng)干預(yù)［16］。

4 小結(jié)

重癥肺炎患兒清理呼吸道無效發(fā)生率高，臨床醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注低齡、機(jī)械通氣、合并先天性疾病患兒，注意觀察患兒痰液黏稠情況，評(píng)估患兒咳嗽能力和痰鳴音情況，早期識(shí)別患兒清理呼吸道無效，積極采取護(hù)理應(yīng)對(duì)措施以保持患兒呼吸道通暢。本研究也存在一定不足，如樣本均來源于同一所醫(yī)院，代表性不足，研究結(jié)果可能存在一定偏差。此外，研究為橫斷面研究，清理呼吸道無效隨患兒治療情況和住院時(shí)長如何發(fā)生動(dòng)態(tài)變化也有待考量，建議臨床繼續(xù)深入研究。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-10-08）

（本文編輯"張建華）