重癥監(jiān)護(hù)室便失禁病人合并失禁相關(guān)性皮炎的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

作者簡介"王麗華，主管護(hù)師，本科

* 通訊作者"陳金寶，E-mail：359195676@qq.com

引用信息"王麗華，王念堅(jiān)，趙寧玲，等.重癥監(jiān)護(hù)室便失禁病人合并失禁相關(guān)性皮炎的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：148-152.

摘要""目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）便失禁病人的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建、校驗(yàn)失禁相關(guān)性皮炎（IAD）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。方法：選取2020年3月—2022年2月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院ICU收治的127例便失禁病人作為研究對(duì)象，回顧性分析病人的相關(guān)資料，進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，明確便失禁病人IAD的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，大便次數(shù)、大便性狀、體溫、血清清蛋白是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；構(gòu)建預(yù)測模型校準(zhǔn)后，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.835，Hosmer? Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=7.849，P=0.358；靈敏度為0.847，特異度為0.719。結(jié)論：構(gòu)建的IAD預(yù)測模型有助于識(shí)別IAD風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、規(guī)范失禁的個(gè)體化管理等方面展開。

關(guān)鍵詞""重癥監(jiān)護(hù)室；便失禁；失禁相關(guān)性皮炎；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.026

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence?associated dermatitis，IAD）是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）便失禁病人常見的一類皮膚并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為局部皮膚因受到大、小便液體的浸漬而引發(fā)的皮疹等繼發(fā)性感染癥狀。流行病學(xué)研究顯示，便失禁是IAD發(fā)生的直接影響因素［1?2］。可能是因?yàn)镮CU中大部分病人會(huì)因?yàn)槲桂B(yǎng)不耐受導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，加劇病人的失禁癥狀，從而沾染皮膚，引發(fā)IAD，且ICU病人的病情相對(duì)危重，無法及時(shí)翻身，致使IAD發(fā)生率高達(dá)67.50%［3］。因此，對(duì)ICU便失禁病人進(jìn)行IAD預(yù)測顯得十分必要［4］?，F(xiàn)階段，用于IAD病人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的模型大部分在便失禁病人中廣泛應(yīng)用，由于小便失禁病人臨床常會(huì)留置尿管，導(dǎo)致病人IAD發(fā)生率上升?，F(xiàn)階段的IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型大多未考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持、糖尿病等因素對(duì)病人的影響，存在一定的局限性［5］。本研究旨在探索ICU便失禁病人的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建、校驗(yàn)IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 建模組

選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 2020年3月—2022年2月收治的127例便失禁病人作為研究對(duì)象，對(duì)病人的資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）入住ICU時(shí)間≥3 d；3）大便失禁及（或）小便失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院時(shí)已表現(xiàn)出IAD；2）造瘺；3）留置導(dǎo)尿期間表現(xiàn)出尿液滲漏。本研究符合知情原則，病人均簽知情同意書。其中男83例，女44例；年齡為（68.85±5.33）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.25±6.60）kg/m2；疼痛數(shù)字評(píng)分（Numeric Rating Scales，NRS）為（4.13±1.72）分；疾病類型：胰腺炎19例，癌癥16例，感染性疾病23例，其他疾病69例。以陳璐等［6］文獻(xiàn)為基礎(chǔ)依據(jù)，結(jié)合多種臨床常規(guī)指南預(yù)估IAD發(fā)生率為50%。本研究把單個(gè)預(yù)測因子的結(jié)局/非結(jié)局事件的樣本數(shù)定為10，以此預(yù)測樣本量為127例。

1.1.2 驗(yàn)證組

以2022年3月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院ICU收治的21例便失禁病人作為研究對(duì)象，對(duì)病人的有關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同建模組。其中男13例，女8例；年齡為（69.60±8.17）歲，BMI為（21.25±6.60）kg/m2，NRS評(píng)分為（4.48±1.80）分；疾病類型：胰腺炎2例，癌癥5例，感染性疾病7例，其他疾病7例。

1.2 方法

1.2.1 納入預(yù)測因子

查閱大小便失禁相關(guān)的指南、專家共識(shí)等［7］文獻(xiàn)，提取與結(jié)局有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)［8］，并綜合上述內(nèi)容的核心要素創(chuàng)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)庫。在此基礎(chǔ)上，由我院3名ICU護(hù)理學(xué)科專家提供建議稿，綜合擬定為備選的預(yù)測因子，包括基本資料、疾病資料、治療資料3個(gè)類別，共16個(gè)指標(biāo)，分別為性別、年齡、入住ICU時(shí)間、BMI、大便次數(shù)、大便性狀、是否昏迷、體溫、血清清蛋白、急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE Ⅱ）、血乳酸、使用類固醇、抗生素、鎮(zhèn)靜藥和腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況。

1.2.2 資料收集方法

由本科室2名護(hù)理人員進(jìn)行回顧性資料收集。病人發(fā)生IAD事件則為結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)病人的病歷明確其診斷，并由此提取記錄病人首次出現(xiàn)大便失禁后1 d內(nèi)的大便次數(shù)、大便基本性狀及臨床治療相關(guān)資料。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0、R Studio 1.4.1103軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，近似正態(tài)分布、方差齊的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析方法。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測模型的可靠性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.20。

2 結(jié)果

2.1 IAD發(fā)生情況

建模組共納入127例病人，59例（46.46%）出現(xiàn)IAD事件。

2.2 ICU病人IAD發(fā)生影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 便失禁合并IAD的多因素Logistic回歸分析

變量賦值如下。結(jié)局：未發(fā)生IAD=0，發(fā)生IAD=1；大便次數(shù)：每日≤3次=0，每日gt;3次=1；大便性狀：非水樣便=0，水樣便=1；體溫：lt;38 ℃=0，≥38 ℃=1；血清清蛋白：≥35 g/L=0，lt;35 g/L=1；APACHE Ⅱ評(píng)分：≤15分=0，gt;15分=1；抗生素使用時(shí)間：≤14 d=0，gt;14 d=1；腸內(nèi)營養(yǎng)支持：是=0，否=1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

2.4 IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

采用Logistic回歸分析構(gòu)建方程，Z=-3.187+1.496×大便次數(shù)+1.849×大便性狀+0.749×體溫+ 1.134×血清清蛋白，發(fā)生概率P=1/［1+exp（-Z）］。繪制模型列線圖后可知，模型因素分線可結(jié)合第1行分值標(biāo)尺得對(duì)應(yīng)的分值，病人存在的風(fēng)險(xiǎn)因素得分相加即為總分，以總分尋找對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)概率，見圖1。

2.5 IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型ROC曲線

校準(zhǔn)后ROC曲線下面積（AUC）為0.835［95%CI（0.776，0.879）］，Plt;0.001。Hosmer?Lemeshow（H?L）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果χ2=7.849，P=0.358。約登指數(shù)最大值為0.538，靈敏度為0.847，特異度為0.719，見圖2。

2.6 預(yù)測模型的驗(yàn)證

以時(shí)段驗(yàn)證法對(duì)本模型進(jìn)行驗(yàn)證。共納入21例病人，具體結(jié)果見表3。以此模型進(jìn)行的預(yù)測在使用實(shí)效上表現(xiàn)良好。

3 討論

ICU病人出現(xiàn)IAD的概率常高于其他科室的住院病人，且其IAD情況相對(duì)更嚴(yán)重。本研究IAD發(fā)生率為46.46%，與劉歡等［9］的研究結(jié)果基本一致。本研究選擇的風(fēng)險(xiǎn)因素均來源于國內(nèi)、國外權(quán)威指南和專家共識(shí)，在此基礎(chǔ)上，綜合本院專家經(jīng)驗(yàn)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。因此，可以全面分析ICU病人IAD風(fēng)險(xiǎn)，能夠早期明確病人是否存在IAD風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合不同風(fēng)險(xiǎn)水平給予對(duì)應(yīng)措施干預(yù)。

3.1 危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 大便次數(shù)增加

目前，大便次數(shù)增加與IAD相關(guān)已有公認(rèn)。糞便中的蛋白酶類物質(zhì)和脂肪分解酶對(duì)皮膚角質(zhì)層具有侵蝕效應(yīng)，易損壞病人的皮膚屏障。本研究結(jié)果顯示，大便次數(shù)和IAD發(fā)生密切相關(guān)。病人大便次數(shù)每日gt;3次時(shí)，IAD發(fā)生率增加4.464倍。有研究表明，ICU病人失禁次數(shù)與IAD發(fā)生率成正比［10］，與本研究結(jié)果類似。

3.1.2 水樣便

病人出現(xiàn)水樣便后，皮膚長時(shí)間處于潮濕環(huán)境下，極易引起角質(zhì)層腫脹。水樣便中消化酶含量高于正常水平，對(duì)皮膚的完整性造成進(jìn)一步損傷。研究表明，水樣便可引起重度顱腦損傷病人出現(xiàn)IAD事件，表明水樣便是IAD的重要預(yù)測因子［11］。本研究結(jié)果表明，水樣便是ICU病人出現(xiàn)IAD風(fēng)險(xiǎn)是正常病人的6.353倍。

3.1.3 體溫高

人體在持續(xù)高熱情況下，耗氧量、出汗量急劇增加，極易發(fā)生IAD事件。研究表明，發(fā)熱與IAD事件存在關(guān)聯(lián)性，當(dāng)病人體溫達(dá)到38 ℃，并發(fā)IAD事件的概率為正常體溫病人的2.60倍［12］。本研究也驗(yàn)證了該結(jié)果，當(dāng)體溫達(dá)到38 ℃以上后，并發(fā)IAD風(fēng)險(xiǎn)是正常病人的2.115倍。

3.1.4 低血清清蛋白水平

血清清蛋白水平與病人的組織耐受性相關(guān)，血清清蛋白水平低下，病人表現(xiàn)為較差的組織耐受性，傷口愈合遲緩。研究表明，血清清蛋白水平低下是IAD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。本研究結(jié)果表明，當(dāng)血清清蛋白水平低于35 g/L時(shí)，出現(xiàn)IAD的風(fēng)險(xiǎn)是正常病人的3.108倍。另有研究表明，血清清蛋白低水平表達(dá)并非外科ICU病人出現(xiàn)IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素，與研究對(duì)象及樣本量導(dǎo)致的偏倚相關(guān)［14］。

3.2 ICU便失禁病人合并IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的預(yù)測效能

建模后，可利用區(qū)分度及校準(zhǔn)度評(píng)估IAD的預(yù)測效能。區(qū)分度通過AUC評(píng)價(jià)，AUClt;0.60時(shí)表明模型區(qū)分能力較差，0.60～0.75時(shí)表明模型區(qū)分能力適中，gt;0.75時(shí)表明模型區(qū)分能力較好。校準(zhǔn)度通過H?L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，Pgt;0.05說明該模型預(yù)測準(zhǔn)確度良好。本研究建立的模型AUC為0.835［95%CI（0.776，0.879）］，H?L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=7.849，P=0.358，提示模型預(yù)測效能良好。

3.3 ICU便失禁病人合并IAD的護(hù)理

3.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略

1）識(shí)別便失禁高危人群：意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、虛弱老年人、任何原因?qū)е碌母亻T松弛或腹瀉（如腸道預(yù)激綜合征、腸道感染等）、急性肛門括約肌損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂怪鶕p傷、腦卒中、馬尾綜合征等）、盆腔器官或直腸脫垂、Ⅲ度痔瘡等病人是便失禁的高危人群。2）識(shí)別加重便失禁的藥物因素：病人近期服用通便藥、二甲雙胍、質(zhì)子泵抑制劑、化療藥、抗抑郁藥等可加重大便失禁。3）識(shí)別便失禁嚴(yán)重程度：使用便失禁嚴(yán)重程度評(píng)估表（Revised Faecal Incontinence Scale，RFIS）對(duì)病人便失禁嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，RFIS≥7分需進(jìn)行干預(yù)。4）識(shí)別大便失禁導(dǎo)致IAD的外在風(fēng)險(xiǎn)因素：反復(fù)擦拭造成的機(jī)械損傷、局部潮濕環(huán)境、使用不透氣的尿墊、皮膚清潔劑選用不當(dāng)加重皮膚受損，增加IAD發(fā)生率。5）IAD的早期識(shí)別：每天至少檢查1次便失禁病人的皮膚，腹瀉或有多種危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)增加皮膚檢查次數(shù)。

3.3.2 預(yù)防ICU大便失禁病人IAD護(hù)理策略

1）飲食管理方案：對(duì)于括約肌功能障礙的病人，飲食中添加膳食纖維可能會(huì)增加便體積從而導(dǎo)致失禁惡化。2）藥物治療方案：止瀉藥（如蒙脫石散）推薦用于稀水樣便病人，抗便秘藥（如乳果糖）推薦用于與直腸排空及便秘相關(guān)的便失禁病人。3）直腸排空方案：幫助直腸排空的管理方案適用于神經(jīng)源性腸功能障礙病人。4）填塞裝置應(yīng)用：肛門塞或其他填塞裝置適用于各種類型的便失禁病人。5）收集裝置應(yīng)用：使用肛門袋或肛管引流可減少危重病人IAD的發(fā)生。6）支持措施應(yīng)用：使用具有清潔、保濕和皮膚保護(hù)作用的液體清洗劑和濕巾比使用肥皂和水更有效；使用具有屏障作用的皮膚保護(hù)劑有助于減少IAD的發(fā)生。

3.3.3 規(guī)范失禁的個(gè)體化管理

1）飲食管理：肛門括約肌功能障礙和水樣便病人，飲食中添加膳食纖維會(huì)增加大便體積、使大便稀薄不易控制，從而導(dǎo)致失禁惡化。因此，在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)避免選用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。2）藥物治療：每日大便次數(shù)≥3次，且布里斯托大便分類法（Bristol Stool Form Scale，BSFS）［15］為5～7型的病人，遵醫(yī)囑予腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）和吸附收斂劑（如蒙脫石散）；對(duì)BSFS為1～2型的病人，予腸道菌群調(diào)節(jié)劑和滲透劑（如乳果糖）。3）促進(jìn)直腸排空：灌腸、栓劑、人工排便等適用于神經(jīng)源性腸功能障礙病人。對(duì)BSFS為1～2型的病人，藥物應(yīng)用無效后，按照開塞露40 mL經(jīng)肛門灌入、0.2%肥皂水200 mL低壓灌腸、人工排便的順序依次處理，直至病人排出積糞。4）填塞和收集裝置的應(yīng)用：由于使用肛門塞或填塞裝置可能給病人帶來不適，因此，僅對(duì)BSFS為5～7型的病人使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條進(jìn)行肛門填塞。對(duì)于BSFS為5～7型，同時(shí)每日排便量≥500 mL的病人使用肛管引流的方式收集大便。填塞和收集裝置4 h更換1次或污染時(shí)隨時(shí)更換。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，ICU病人合并IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括大便次數(shù)、大便性狀、體溫及血清清蛋白水平，盡早建立有效預(yù)測IAD風(fēng)險(xiǎn)的模型能夠促進(jìn)IAD風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測和有效識(shí)別。但本研究也存在一定的局限性，即回顧性研究資料收集的限制，選用乳酸水平作為灌注指標(biāo)，若采用毛細(xì)血管再充盈時(shí)間反映外周組織灌注水平，效果可能更為理想；本次研究未探討不同清潔方式及產(chǎn)品對(duì)IAD事件的影響，后續(xù)進(jìn)行類似研究時(shí)，研究者應(yīng)注意上述問題可能造成的影響。

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（收稿日期：2023-09-29;修回日期：2024-10-16）

（本文編輯"張建華）