高流量鼻導(dǎo)管氧療在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用研究進(jìn)展

作者簡介"岳明葉，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，E-mail：yuemingye222@qq.com

引用信息"岳明葉，胡玉婷，王慧華，等.高流量鼻導(dǎo)管氧療在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：87-91.

摘要""綜述高流量鼻導(dǎo)管氧療設(shè)備、參數(shù)設(shè)置、生理機(jī)制、在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用、對先天性心臟病患兒血流動力學(xué)的影響等，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞""高流量鼻導(dǎo)管；氧療；先天性心臟?。粌和?；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.015

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）的治療中，呼吸支持技術(shù)扮演著重要角色，主要包括常規(guī)氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。近年來，高流量鼻導(dǎo)管（high?flow nasal cannula，HFNC）氧療作為一種新型呼吸支持方式用于CHD患兒中。HFNC是一種介于常規(guī)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣之間的方法，通過提供溫暖濕潤的高流量混合氣體來支持呼吸。它允許精確調(diào)節(jié)吸氣流量和氧濃度。高流量通常指高于自發(fā)吸氣峰流量。HFNC氧療最初應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，后來在成人和兒童呼吸相關(guān)性疾病中廣泛應(yīng)用，但在CHD患兒中的應(yīng)用情況尚不清楚。鑒于目前尚缺乏HFNC在兒童中應(yīng)用的相關(guān)指南，現(xiàn)綜述HFNC的相關(guān)參數(shù)設(shè)置、生理機(jī)制，以及在CHD患兒中的應(yīng)用效果和安全性，為HFNC在CHD患兒中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 設(shè)備與參數(shù)設(shè)置

1.1 設(shè)備

HFNC由空氧混合器、加濕加熱器、呼吸管路和鼻塞四部分組成。目前，臨床常用的HFNC裝置有3種。第1種通過空氧混合器將氣體混合后，再經(jīng)過加溫濕化，經(jīng)管路和鼻塞輸送給病人；第2種是將氣體混合系統(tǒng)與加濕加熱系統(tǒng)組合在一起；第3種是基于無創(chuàng)或傳統(tǒng)呼吸機(jī)，使用HFNC呼吸管路代替?zhèn)鹘y(tǒng)呼吸機(jī)管路。鼻塞導(dǎo)管大小通常推薦使用直徑約為鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管，以允許部分漏氣，防止氣道壓力過高。

1.2 參數(shù)設(shè)置

HFNC的初始參數(shù)一般根據(jù)病人需求設(shè)置，并根據(jù)臨床效果、生命體征或血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1 流量

流量設(shè)置通常根據(jù)病人年齡和體重而有區(qū)別，最高可達(dá)60 L/min。研究顯示，lt; 24 個月的患兒可耐受1～2 L/（kg·min）（最高達(dá)20 L/min）的流量，高于2 L/（kg·min）的流量具有相同的治療效果，但會增加患兒不適［1］。研究者們通常選擇將HFNC的流量設(shè)置在1～2 L/（kg·min）的范圍內(nèi)［2?3］。根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有CHD患兒的相關(guān)研究［2，4?13］，HFNC的流量設(shè)置可參考如下建議：1）體重lt;10 kg，1.0～2.0 L/（kg·min）；2）10～20 kg，1.0～1.5 L/（kg·min）；3）gt;20～40 kg，0.8～1.0 L/（kg·min）；4）gt;40 kg，0.6～1.0 L/（kg·min）。初始流量至少gt;2.0 L/（kg·min），并根據(jù)需要上調(diào)。

1.2.2 氧濃度、溫度

在CHD患兒的HFNC應(yīng)用中，氧濃度通常根據(jù)臨床情況設(shè)置，以維持患兒氧飽和度在目標(biāo)范圍內(nèi)（根治手術(shù)后gt;92%，姑息手術(shù)后75%～85%）［5，7，11］。加濕器溫度一般選擇的范圍為34～37 ℃［4，11，14］。

2 生理機(jī)制

2.1 輸送固定濃度的氧氣和一氧化氮

相比常規(guī)氧療供氧濃度不精確，HFNC可根據(jù)病人體重匹配高于病人吸氣峰值流量的固定濃度氧氣，使病人吸氣時可最大程度地減少吸入空氣，以維持吸入氧濃度的相對精確［15］?；谶@一特征，用于治療肺高壓的吸入性一氧化氮，與HFNC聯(lián)合應(yīng)用，可保證一氧化氮?dú)怏w以穩(wěn)定的濃度輸送給病人［16］。

2.2 清除解剖無效腔

HFNC提供的高流速氣流可持續(xù)沖刷呼吸道，減少解剖無效腔二氧化碳的殘留，增加有效通氣量并改善呼吸功［15］。

2.3 改善氣體調(diào)節(jié)和纖毛運(yùn)動

吸入干冷氣體會導(dǎo)致支氣管保護(hù)性收縮和肺順應(yīng)性下降，HFNC提供的溫暖濕潤氣體可減少身體調(diào)節(jié)氣體所消耗的能量，還可降低支氣管痙攣和氣道阻力增加的風(fēng)險［17］。此外，它還有助于維持纖毛運(yùn)動的正常功能，增加氣道清除率，促進(jìn)氣道分泌物的稀釋和清除［18］。

2.4 產(chǎn)生正壓效應(yīng)，減少呼吸做功

HFNC提供的高流量通常高于呼氣流量，可在氣道產(chǎn)生一定的正壓效應(yīng)，防止氣道塌陷并改善呼吸功，其壓力大小取決于流速、鼻塞適配度和張口程度［19］。HFNC通過提供的高流速氣體使鼻咽的吸氣阻力降至最低，減少呼吸功。另外，研究者們還通過測定患兒膈肌電活動和呼吸感應(yīng)體積描記證實(shí)，HFNC可減少呼吸做功［20?21］。

3 HFNC在CHD患兒中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前

復(fù)雜CHD，尤其是發(fā)紺型CHD患兒術(shù)前常伴有嚴(yán)重的低氧血癥，需要呼吸支持改善缺氧狀況。研究表明，約40%的心臟手術(shù)患兒術(shù)前需要呼吸支持［22］。對于需要低濃度氧療的新生兒和動脈導(dǎo)管依賴的復(fù)雜CHD患兒，HFNC可以提供精確的低濃度氧療，降低高濃度氧氣對新生兒視網(wǎng)膜的損傷和動脈導(dǎo)管過早閉合的風(fēng)險。

3.2 非插管性麻醉期間

為保證操作的順利進(jìn)行，低齡兒童進(jìn)行一些檢查和介入手術(shù)時需要在全身麻醉氣管插管或非插管程序性鎮(zhèn)靜下完成。CHD患兒導(dǎo)管置入檢查或手術(shù)中，約27%的患兒接受了保持自主呼吸的非插管性麻醉［23］。由于兒童肺部發(fā)育不完善，氧儲備有限，非插管性麻醉期間保持有效的呼吸支持至關(guān)重要。

3.2.1 心導(dǎo)管檢查

復(fù)雜CHD患兒對于心臟前后負(fù)荷的耐受性較差，即使輕微生理改變也可能導(dǎo)致急性缺氧和心臟衰竭。因此，對于患有復(fù)雜CHD的患兒，在心導(dǎo)管檢查期間的麻醉和呼吸支持頗具挑戰(zhàn)性。Ito等［24］利用HFNC成功完成了1例出生僅11 d的左心發(fā)育不良綜合征患兒的心導(dǎo)管檢查。在該案例中，患兒在全身麻醉下保留了自主呼吸，使用HFNC代替氣管插管進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，檢查期間患兒沒有出現(xiàn)上氣道阻塞、呼吸暫?；蛎黠@氧飽和度下降的情況?，F(xiàn)有案例報道為此類患兒的氣道管理提供了新思路，但目前仍需更多前瞻性研究來確定HFNC用于復(fù)雜CHD患兒心導(dǎo)管檢查的安全性。

3.2.2 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查在CHD患兒中常用于診斷肺部情況。由于程序性鎮(zhèn)靜和支氣管鏡部分阻塞氣道，低齡患兒在支氣管鏡檢查期間極易出現(xiàn)低氧血癥，因此氣道管理和呼吸支持顯得尤為重要。Zheng等［11］對心臟術(shù)后接受支氣管鏡檢查的患兒進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊列研究，研究納入102例患兒（HFNC組53例，常規(guī)氧療組49例）。研究發(fā)現(xiàn)，在支氣管鏡檢查期間，HFNC組經(jīng)皮氧分壓和氧飽和度明顯高于常規(guī)氧療組（Plt;0.001），經(jīng)皮二氧化碳分壓明顯低于常規(guī)氧療組（Plt;0.001）；常規(guī)氧療組有20名兒童共出現(xiàn)24次操作中斷，而HFNC組有8名兒童共出現(xiàn)9次操作中斷（P=0.001）；術(shù)后并發(fā)癥方面，常規(guī)氧療組有8例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，而HFNC組有4例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥（P=0.223）。研究表明，HFNC在心臟術(shù)后患兒支氣管鏡檢查中表現(xiàn)出了良好的氧合效果，更少的操作中斷，但仍需要更多前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2.3 介入手術(shù)

介入手術(shù)是CHD治療的重要手段之一，包括球囊擴(kuò)張和封堵等。HFNC作為介入手術(shù)中的一種呼吸支持方式越來越受關(guān)注。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，研究者在介入手術(shù)中對深度鎮(zhèn)靜的CHD患兒，隨機(jī)實(shí)施HFNC或簡單面罩氧療。結(jié)果顯示，與面罩氧療相比，HFNC能夠降低去飽和（血氧飽和度lt;90%）的發(fā)生率、減少對氣道輔助通氣的額外需求，并降低二氧化碳潴留的風(fēng)險，同時不會引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定［8］。但該研究僅涵蓋了非發(fā)紺型CHD患兒，而發(fā)紺型患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下更易出現(xiàn)缺氧情況。因此，該研究結(jié)果在這一病人群體中的適用性可能受到限制。此外，在該研究中，手術(shù)持續(xù)時間相對較短（34～80 min），對于持續(xù)時間較長的手術(shù)，尚不清楚將HFNC用于保留自主呼吸的深度鎮(zhèn)靜是否能夠達(dá)到相同的效果，需要進(jìn)一步的研究來確定。

3.3 圍插管期

氣管插管是心臟手術(shù)和危重癥患兒保持呼吸的重要操作，為避免插管過程中發(fā)生低氧血癥和心搏驟停，通常會在插管前進(jìn)行預(yù)充氧。面罩、球囊或無創(chuàng)輔助呼吸是常見的預(yù)充氧方式。近年來，不少研究證實(shí)HFNC在圍插管期間比傳統(tǒng)預(yù)充氧方式效果更好，在進(jìn)行氣管插管操作時可免于移除面罩，更加方便且安全［25?26］。然而，HFNC作為預(yù)充氧策略在CHD患兒中的研究相對較少。Lee等［27］報道了1例單心室患兒使用HFNC進(jìn)行預(yù)充氧成功完成人工氣道建立的案例。該患兒因多次氣管插管失敗被診斷為困難氣道，研究利用HFNC在氣管插管操作期間保證了患兒的持續(xù)有效氧供，避免了缺氧造成的插管失敗，最終順利完成了心導(dǎo)管檢查。相較于成人，患兒氧儲備低且氣管插管更具挑戰(zhàn)性。CHD患兒中，存在較高比例的困難氣道，導(dǎo)致氣管插管失敗率增加、氣道損傷風(fēng)險上升，以及不良?xì)獾朗录Ｒ?。在圍插管期，選擇適當(dāng)?shù)难豕┎呗灾陵P(guān)重要。對于困難氣道CHD患兒，HFNC作為圍插管期間的呼吸支持方式，提供的濕潤溫暖氣體減少了氣管痙攣的風(fēng)險，同時避免了插管操作中的供氧中斷。這使得HFNC成為CHD患兒值得考慮的潛在預(yù)充氧策略。但是臨床應(yīng)用時仍需要權(quán)衡HFNC用于圍插管期間氧供的優(yōu)勢和潛在缺點(diǎn)，如緊急插管時臨時組裝管道造成的延誤等。

3.4 術(shù)后

手術(shù)、麻醉和體外循環(huán)等因素會影響CHD患兒術(shù)后的肺功能。心臟手術(shù)后的有效氧療可避免患兒出現(xiàn)呼吸衰竭/呼吸支持時間延長或再次插管。HFNC在CHD患兒術(shù)后呼吸支持方面的應(yīng)用和研究較為廣泛。與常規(guī)氧療和無創(chuàng)輔助通氣相比，HFNC顯示了其有效性、安全性及一定的替代作用。

3.4.1 改善呼吸功能

研究發(fā)現(xiàn)，HFNC氧療在心臟手術(shù)拔管后的急性呼吸衰竭患兒中應(yīng)用具有明顯效果。Shioji等［5］研究顯示，患兒使用HFNC后，呼吸頻率明顯下降。2023年的一項(xiàng)Meta分析，首次比較了HFNC與常規(guī)氧療在心臟手術(shù)患兒拔管后的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，HFNC可提高氧分壓和氧合指數(shù)，并降低二氧化碳分壓水平［28］。Itagaki等［2］進(jìn)行了一項(xiàng)交叉對照研究，研究對象為拔管后存在輕至中度呼吸衰竭的心臟手術(shù)患兒，研究結(jié)果表明，相對于面罩給氧，HFNC以2 L/（kg·min）的流量改善了患兒的胸腹同步性，并降低了呼吸頻率。

3.4.2 降低肺部并發(fā)癥

有研究顯示，CHD患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為34%［29］。而Shimizu等［14］對拔除氣管插管的CHD患兒立即實(shí)施了預(yù)防性HFNC氧療，結(jié)果顯示，拔管后48 h內(nèi)患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%，肺不張發(fā)生率為13.2%，急性呼吸衰竭的發(fā)生率為8.8%。鑒于該研究為單臂前瞻性干預(yù)研究，未設(shè)對照組，此研究結(jié)果無法證明HFNC在降低CHD患兒肺部并發(fā)癥方面的功效。在另一項(xiàng)研究中，研究者比較了鼻導(dǎo)管給氧和HFNC對心臟術(shù)后患兒肺部并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，在復(fù)雜CHD以及合并肺高壓的患兒中，HFNC組呼吸衰竭、再插管和肺不張的發(fā)生率均低于鼻導(dǎo)管組，但在簡單CHD和沒有合并肺高壓的患兒中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。

3.4.3 降低再插管率

拔管失敗與住院時間延長和死亡風(fēng)險增加相關(guān)［30］。無創(chuàng)輔助通氣在減少高?；純喊喂苁》矫嬉训玫阶C實(shí)。心臟手術(shù)后拔管失敗通常更易發(fā)生在年幼、體重較小和手術(shù)風(fēng)險較高的患兒中，再插管率約為10%［31］。多項(xiàng)研究顯示，與無創(chuàng)輔助通氣相比，HFNC在預(yù)防再插管和治療失敗方面具有相當(dāng)?shù)墓πВ??10，32］。2項(xiàng)回顧性研究顯示，HFNC組再插管率更低［7，33］。在Beshish等［33］的研究中，無創(chuàng)正壓通氣組拔管失敗率較HFNC組高3.30倍（Plt;0.000 1）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，體重gt;5 kg的患兒和非新生兒使用無創(chuàng)正壓通氣時，拔管失敗率比使用HFNC分別高15倍和22倍，表明較大的患兒拔管后使用HFNC而非無創(chuàng)正壓通氣可能更為適宜。但是，回顧性研究存在偏倚和混雜因素較多，而且在臨床實(shí)踐中，機(jī)械通氣時間更長、更容易發(fā)生拔管失敗的患兒更可能接受無創(chuàng)輔助通氣治療而非HFNC。因此，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來驗(yàn)證HFNC在預(yù)防CHD患兒術(shù)后拔管失敗方面的效果。

4 HFNC對CHD患兒循環(huán)的影響

由于CHD患兒的呼吸和心臟病理生理學(xué)的復(fù)雜性，使用HFNC作為呼吸支持方式時，必須考慮其對血流動力學(xué)的影響。Shioji等［5］對拔除氣管插管后出現(xiàn)急性呼吸衰竭的心臟手術(shù)患兒進(jìn)行了研究，比較了患兒在應(yīng)用HFNC之前和應(yīng)用1 h后的呼吸和血流動力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，HFNC治療顯著降低了患兒的呼吸頻率和收縮壓。亞組分析顯示，在單功能心室組中，HFNC治療前后患兒的血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)并無明顯差異。受試患兒使用HFNC后收縮壓降低，可能是由于呼吸和心臟工作負(fù)荷減輕導(dǎo)致交感神經(jīng)活動減少的原因（受試者心率也有降低，但并不顯著）。Kuwata等［34］描述了肺動脈下心室曠置術(shù)后患兒使用HFNC前后的血流動力學(xué)變化，包括心率和肺血管阻力降低以及心排出量增加，但中心靜脈壓沒有明顯變化。由于心室曠置術(shù)后存在右心室曠置，自主呼吸產(chǎn)生的胸內(nèi)負(fù)壓成為肺血流的重要驅(qū)動力。因此，傳統(tǒng)的正壓通氣被認(rèn)為對心室曠置術(shù)后的循環(huán)不利，因?yàn)樗鼈儠璧K靜脈回流并增加中心靜脈壓。HFNC通過高流速輸送氣體并減少鼻咽無效腔，其支持氣體交換的壓力和體積要求均低于傳統(tǒng)機(jī)械通氣，對肺動脈壓和中心靜脈壓的影響較?。?0］，因此可能對心室曠置術(shù)后患兒的呼吸支持有益。目前，關(guān)于HFNC對CHD患兒血流動力學(xué)影響的信息有限，未來需要進(jìn)一步的研究深入探討這一問題。

5 關(guān)于使用HFNC氧療的一些思考

5.1 合理利用醫(yī)療資源

目前，尚無兒童HFNC的指南和明確適應(yīng)證，醫(yī)生通常根據(jù)患兒情況自行選擇呼吸支持方案。對于危重或撤機(jī)失敗風(fēng)險高的CHD患兒，通常先使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，然后過渡到HFNC。有研究顯示，與HFNC相比，拔管后直接給予無創(chuàng)正壓通氣的患兒需要更多的醫(yī)療資源［10］。然而，在醫(yī)療成本方面，HFNC的費(fèi)用通常高于普通氧療［8］。如果能夠明確HFNC在CHD患兒中使用的適應(yīng)證及禁忌證，建立合理的撤機(jī)方案，將有利于減少資源浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療資源。

5.2 及時評估療效

使用HFNC后，應(yīng)及時監(jiān)測患兒的生理參數(shù)，包括呼吸頻率、氧飽和度和臨床癥狀等，并在2 h內(nèi)復(fù)查患兒血?dú)?，關(guān)注氧分壓和二氧化碳分壓的改善情況，以評估治療效果。研究表明，在HFNC治療失敗的情況下，晚期插管可能導(dǎo)致更高的ICU死亡率［35］。提示醫(yī)護(hù)人員需要及時評估HFNC的療效，對于治療效果不佳的患兒，不應(yīng)延遲高級氣道支持。

5.3 關(guān)注不良反應(yīng)

界面相關(guān)壓力性損傷（鼻、面部為主）和腹脹是接受HFNC氧療的患兒常見的不良反應(yīng)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心HFNC流量過高會導(dǎo)致患兒誤吸，因此在喂養(yǎng)時選擇管飼而非經(jīng)口喂養(yǎng)，但目前并沒有相關(guān)的不良報道。另外，如果HFNC設(shè)置流量過小可能會導(dǎo)致鼻塞導(dǎo)管出現(xiàn)冷凝水，造成患兒嗆咳。尚需要更多研究來驗(yàn)證HFNC的流量設(shè)置、使用時間以及喂養(yǎng)方式與這些不良反應(yīng)的關(guān)系。

5.4 優(yōu)化霧化方式

使用HFNC的患兒實(shí)施霧化吸入治療時，通常會在不摘下鼻塞導(dǎo)管的情況下施加面罩霧化。由于HFNC提供的高流量氣體通常高于患兒的吸氣峰流速，這種霧化方式可能會影響霧化效果。因此，一些研究建議將霧化器直接連接到HFNC回路中，以改善霧化效果，特別適用于不能耐受面罩吸氧或者不能中斷HFNC氧療的患兒。

6 小結(jié)

與普通氧療相比，HFNC氧療給CHD患兒中提供了更精確的氧濃度和溫、濕度，且氧合改善更明顯。相較于無創(chuàng)通氣，HFNC的舒適性更具優(yōu)勢。因此，在CHD患兒中的應(yīng)用前景廣闊。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，HFNC在CHD患兒中的應(yīng)用仍以術(shù)后為主，其安全性和有效性也得到了驗(yàn)證，然而，在其他時機(jī)和場所的使用仍需要進(jìn)一步的研究。未來的研究仍需要明確HFNC在CHD患兒中的使用指征和撤除時機(jī)，同時確定HFNC在CHD患兒中使用的合理參數(shù)和規(guī)范化流程。

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（收稿日期：2024-02-26;修回日期：2024-08-07）

（本文編輯"張建華）