支起健康第一道防線

“我們終于和醫(yī)保的意見達成一致，這就解決了90%的問題?！?024年11月初，山東濰坊壽光市衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)改科科長崔巍拿著一份方案說。

這是一份落實“緊密型縣域醫(yī)共體”的方案，經(jīng)過財政、衛(wèi)健、醫(yī)保、醫(yī)院的多方協(xié)調(diào)，修改到第十版方案才落停。

壽光是一個縣級市，常住人口100多萬，擁有全國最大的蔬菜生產(chǎn)和批發(fā)市場，直接影響國人“菜籃子”的價格走向。在人口和經(jīng)濟兩方面支撐下，當?shù)氐尼t(yī)療水平較強，國家衛(wèi)健委將基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)（下稱“試驗區(qū)”）落地壽光。

剛拿到方案的崔巍有些著急，因為試驗區(qū)的考核即將開始。2023年壽光因為沒有落實“緊密型醫(yī)共體”，在考核中被扣了2分，全國試驗區(qū)排名從第二降到第三，“2024年為此下了大功夫，爭取不在這扣分”。

按考評規(guī)則，如果連續(xù)兩年排名后兩位，將被降級為候補試驗區(qū)。試驗區(qū)每年的評價考核，都是圍繞“縣域醫(yī)共體”的搭建而展開，讓縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，把患者留在家門口，而不是互相爭搶病人。崔巍手中的這份方案就是解決這個問題。

按照國家衛(wèi)健委計劃，到2025年底，90%以上的縣市基本建成緊密型縣域醫(yī)共體；到2027年底，基本實現(xiàn)全覆蓋。

通過醫(yī)共體推動患者下沉，也意味著醫(yī)療市場的“蛋糕”重新分配。《財經(jīng)》在貴州習水、安徽濉溪、山東壽光等試驗區(qū)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，隨著改革的深入，各方在利益的天平上來回搖擺，時而是受益者，時而又必須承受損失。效果究竟如何，還要看患者最終的選擇。

先幫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扭虧

貴州習水縣也是試驗區(qū)之一。冬日的習水，室內(nèi)陰冷潮濕。覆蓋周邊約15萬人口的習水縣土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中醫(yī)按摩室的中央，幾排座椅都有患者在等候，一位按摩師陸續(xù)為他們進行肩頸按摩。四周是幾張按摩床位，被簾子圍起來的后面，有按摩醫(yī)師在提供腰、腿治療。

“年底是患者最多的時候?！币晃涣曀h土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員說。農(nóng)忙剛過，常年在山坡梯田上勞作的農(nóng)民，積累的頸椎、腰、腿痛，慣在這個時節(jié)發(fā)病。

土城鎮(zhèn)地處云南、貴州和四川交界處，沿著赤水河逆流而上，開車兩小時就能到重慶，還有醫(yī)療資源豐富的四川。因此，當?shù)鼗颊呱儆辛粼谶@個衛(wèi)生院的。

三年多前，土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院一度負債1100多萬元，瀕臨破產(chǎn)?！爱敃r衛(wèi)生院在編人員的工資只能發(fā)三分之二，更別說合同制聘用的員工了，大家工作積極性不高，甚至有推諉患者的醫(yī)生?！蓖脸擎?zhèn)衛(wèi)生院副院長袁江玉說。

像土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院這樣的基層醫(yī)療機構(gòu)，被視為中國鄉(xiāng)村健康的第一守門人。截至2023年末，全國有超過3萬家之多。它們有些醫(yī)療水平不高、患者少，單靠醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)不活自己，其運轉(zhuǎn)很大程度上依賴財政支持。

一份來自山東官方的調(diào)研報告顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院虧損的原因是補償機制缺失，以及醫(yī)療業(yè)務(wù)下滑，鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入不足以彌補經(jīng)常性支出。

2021年-2022年，全國遴選了12個市、縣作為試驗區(qū)，由國家衛(wèi)健委直接管理。試驗區(qū)正是要為全國打樣，在給予政策支持下，讓它們針對基層衛(wèi)生的重點、難點問題，率先探索出解決之道。

習水縣遇到的難題是，如果要同時發(fā)展26家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，難度太大。所以習水縣決定由兩個縣級醫(yī)院分別帶頭建“醫(yī)共體”，先選出五個中心衛(wèi)生院來發(fā)展，再逐級向下提升，形成2+5+N模式。

當?shù)亍搬t(yī)共體”牽頭醫(yī)院——習水縣中醫(yī)醫(yī)院在2020年6月接手土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，出資約400萬元給衛(wèi)生院購買了新設(shè)備，現(xiàn)在衛(wèi)生院里腹腔鏡、麻醉機、胃腸鏡等一應(yīng)俱全。

習水縣中醫(yī)醫(yī)院副院長王健被任命為土城衛(wèi)生院的法人代表，負責衛(wèi)生院的管理。王健告訴《財經(jīng)》，“第一批派到衛(wèi)生院三個中級職稱醫(yī)生，都是我們的業(yè)務(wù)骨干，兼任了衛(wèi)生院的科室主任或副主任，從人、財、物三方面來幫助中心衛(wèi)生院的發(fā)展。”

三年之后，2020年收入只有700多萬元的土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，到2023年營收1800多萬元，翻了2倍還多?！靶l(wèi)生院的欠款還在繼續(xù)還，但已經(jīng)每年都有結(jié)余發(fā)獎金了，大家動力也很足。”袁江玉說。

如何撬動利益既得者

為拉扯下級醫(yī)院，不惜投入人、財、物，縣醫(yī)院的動力來自哪里？

《財經(jīng)》在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，將小病患者留在家門口，勢必要動縣醫(yī)院的“奶酪”，如何撬動縣醫(yī)院參與其中成為關(guān)鍵。

縣醫(yī)院雖然比不上三甲醫(yī)院，但在遠離城市的縣域內(nèi)，也可謂一方“霸主”，在醫(yī)療水平、硬件設(shè)備、服務(wù)規(guī)模上遙遙領(lǐng)先，虹吸鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)生、患者，在一定程度上加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)療的衰落。

為此，2017年國務(wù)院發(fā)文明確要在縣域組建醫(yī)共體，提升基層服務(wù)能力，到2019年升級為“緊密型縣域醫(yī)共體”。至今，全國已有2171個緊密型縣域醫(yī)共體。

初期在“醫(yī)共體”內(nèi)，幫扶是全面的。山東壽光綜合醫(yī)院黨委副書記張玉海直言，“我們花錢給村衛(wèi)生室買心電圖設(shè)備，還安排醫(yī)生在線上免費看結(jié)果出報告，主要是響應(yīng)國家政策號召，讓基層群眾不出村就能享受到縣醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)?！?/p>

然而，這樣的推動可解一時之渴，長久會“貌合神離”。利益機制的撬動則更為直接和長久。多地衛(wèi)健人士指出，醫(yī)保打包支付機制是撬動醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵。

2016年，安徽省淮北市濉溪縣的居民醫(yī)保基金收不抵支，出現(xiàn)當期赤字。也是從這一年起，濉溪縣開始建立緊密型縣域醫(yī)共體，核心一點是居民醫(yī)保對醫(yī)共體采取按人頭打包付費。

其實包括醫(yī)改樣板城市——福建三明在內(nèi)，多地的改革都始于區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬奶澘?。

“醫(yī)保打包給醫(yī)共體，目標就是讓他們管好轄區(qū)內(nèi)的居民健康，居民少生病、少住院，才能節(jié)省醫(yī)?；?，結(jié)余的錢醫(yī)共體可以自己支配，建立正向的激勵機制?！卑不斟∠h衛(wèi)健委主任伯廣寶對《財經(jīng)》說。

第二年，濉溪縣居民醫(yī)保扭虧。到2018年，全縣居民醫(yī)保基金結(jié)余3000多萬元。

只是在濉溪縣啟動改革時，居民醫(yī)保還是由原衛(wèi)生計生部門管理，并不涉及跨部門決策。到2019年，壽光想要建立緊密型醫(yī)共體時，居民醫(yī)?；鸬墓芾硪呀?jīng)轉(zhuǎn)移到新成立的醫(yī)保局。

面對醫(yī)保部門遲遲未能通過的打包支付方案，崔巍坦言，“在醫(yī)保參與進來之前，醫(yī)共體其實沒有辦法真正成為一個緊密的利益共同體?！?/p>

因此，當崔巍拿到財政、衛(wèi)健、醫(yī)保、醫(yī)院協(xié)調(diào)后的第十版方案時，壽光的這個堵點才隨之打通。

這樣的協(xié)調(diào)難不是個例。一些地方醫(yī)保確實存有疑慮。一位地方醫(yī)保系統(tǒng)人士對《財經(jīng)》解釋，有些地區(qū)的醫(yī)共體內(nèi)部的其他問題太多。醫(yī)保是支持醫(yī)共體建設(shè)的，但也要對基金做好精細化管理，“現(xiàn)在的情況是，一些地方的醫(yī)共體先把攤子做大了，還做不到精細化管理，不斷想讓醫(yī)保付更多的錢”。

醫(yī)保“蛋糕”如何重新分

要分醫(yī)?！暗案狻钡娜耍粌H在縣域內(nèi)，患者外流帶走的醫(yī)保資金正在增長。

2022年濉溪縣醫(yī)保資金在縣域外支出占比約39%，到2023年增加到近49%。同樣，壽光醫(yī)保每年約8億多元的盤子，在2023年有2億多元流到縣域外。

壽光患者在縣域內(nèi)就診率超過90%，但不到10%的患者外流帶走的“醫(yī)保資金”明顯增加。在山東濰坊市的大數(shù)據(jù)中清晰可見：壽光的患者主要流向了附近的大城市，如濰坊市人民醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院包攬了前三名。

同樣的疾病，外出就醫(yī)的病人單次費用是縣域內(nèi)的3倍到5倍。一位地方衛(wèi)健委負責人介紹，“在縣醫(yī)院5000元就治好的病，在外就得花一兩萬元。尤其是跨省就醫(yī)，還沒有納入當?shù)蒯t(yī)保支付管理，醫(yī)生沒有控費壓力，結(jié)果既增加了患者的負擔，也使我們縣里醫(yī)保壓力更大?！?/p>

重重壓力下，縣醫(yī)院的危機感在加劇，它們無論是想要減少患者流向城市，還是爭取更多的醫(yī)保資金結(jié)余來分配，可能都需要和鄉(xiāng)、村的醫(yī)生合作，讓這些離患者最近的“觸手”留住患者、管理好患者，才能為自己爭取發(fā)展空間。

在醫(yī)共體內(nèi)，醫(yī)保結(jié)余的錢，可按照縣、鄉(xiāng)、村6∶3∶1的基本比例分配，是當下多個試驗區(qū)的共同標準。

不過，濉溪縣更為精打細算。不僅將醫(yī)保和公衛(wèi)經(jīng)費同時打包給各醫(yī)共體，在這個“大包”里還設(shè)置了“慢病管理的小包”，具體的打包費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病服務(wù)人口劃分，由于慢病管理的主要職責也在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，結(jié)余款的分配就向基層調(diào)整，按照縣、鄉(xiāng)、村4∶4∶2來分配。

這樣做的好處是，通過給鄉(xiāng)、村一級更多的資金支持，對他們提出更細致的要求。而且如果某一家村衛(wèi)生室“超支了”，雖然大的醫(yī)共體有結(jié)余，但“超支”的機構(gòu)不能參與分配結(jié)余款。

并且，各方在分配結(jié)余款之前，先預留風險金，以應(yīng)對不時之需。濉溪縣醫(yī)?；?022年的結(jié)余款6500余萬元，預留了2700多萬元的風險金。2023年，由于濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體出現(xiàn)超支情況，需要醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)共同承擔，就用上了這筆“風險金”。

不過，超支共擔是一個更為復雜的問題?！敦斀?jīng)》了解到，多數(shù)試驗區(qū)并沒有再簡單地按照6∶3∶1的比例承擔，有些根據(jù)超支金額不同設(shè)置了階梯式調(diào)整的分配方案，也有地方由于醫(yī)?；鸬膲毫Γ坑舍t(yī)療機構(gòu)自擔。

不斷衍生的新問題

緊密型縣域醫(yī)共體已推進八年，隨著政策的調(diào)整，新的問題也出現(xiàn)了。

“這幾年發(fā)展最快的是腹腔鏡手術(shù)?！卞∠h百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長邵向前介紹，這家一級醫(yī)院能做腹腔鏡這種三級手術(shù)是縣衛(wèi)健委特批的，在縣醫(yī)院的幫扶下，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也越來越成熟。

由于濉溪縣緊密型縣域醫(yī)共體推進的早，帶動百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年收入從2021年的830萬元，增長到2023年的1285萬元，外科手術(shù)也從195人次，增加到275人次。

由于以前醫(yī)?；鹗强h級統(tǒng)籌，支付政策是同病同標準，比如同樣是腹腔鏡治療膽囊炎，醫(yī)保都是支付3600元，縣醫(yī)院的成本高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本低，有了醫(yī)保的3600元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做手術(shù)的患者基本就不用自己再付費，由此吸引不少患者。

可是隨著醫(yī)保進入市級統(tǒng)籌后，按2023年推出的醫(yī)保新支付標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療膽囊炎，用腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)“收益”就不如做開腹手術(shù)。

不過，隨著醫(yī)療服務(wù)能力整體提升，2023年百善鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有醫(yī)保結(jié)余，分到了來自醫(yī)共體的“獎金”。

醫(yī)保政策的調(diào)整，在習水遇到了更大的框架性問題。按照遵義市的統(tǒng)一要求，2025年習水即將改為執(zhí)行醫(yī)保按人頭打包付費。但是由于當?shù)乜h人民醫(yī)院的實力相對較強，服務(wù)量大約是縣中醫(yī)院的3倍，按醫(yī)保人頭打包的機制，大多是按轄區(qū)內(nèi)的參保人數(shù)來算人頭，縣人民醫(yī)院就分不到3倍的錢。

后續(xù)要如何分配，還在考驗當?shù)卣闹腔?，政府機構(gòu)也在積極尋求外部專家的支持，如2023年蓋茨基金會啟動中國-蓋茨基金會基層試驗區(qū)項目，為地方政府尋求政策研究、人員培訓、經(jīng)驗交流提供支持。

在一開始就采取按人頭打包付費的濉溪，沒有類似的困擾。伯廣寶介紹，“因為最初在分配兩個醫(yī)共體帶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時，就是按牽頭醫(yī)院的服務(wù)能力和居民人均醫(yī)?；鹬С鏊竭M行劃分的，比較公平?！卞∠灿凶约旱碾y題，還沒有參考答案可以借鑒。如濉溪創(chuàng)新性地探索“醫(yī)保打包到村級”的健康管理單元醫(yī)保包干機制，由于更強調(diào)村醫(yī)的重要性，打包支付的結(jié)余款70%都要給到村一級，縣占10%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%。這打破了既往的利益分配格局。

“不能剛執(zhí)行就要看效果?！辈畯V寶表示，改革中總會有各種問題，每一項改革都需要一定的時間來不斷調(diào)整。