認(rèn)知數(shù)字療法在認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用進(jìn)展

基金項目 國家自然科學(xué)基金資助項目，編號：81973921

作者簡介 汪小彤，本科

通訊作者 胡慧，E?mail：zhongyi90@163.com

引用信息 汪小彤，胡慧，葉念思，等.認(rèn)知數(shù)字療法在認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2559?2562.

Application progress of cognitive digital therapy in elderly people with cognitive impairment

WANG Xiaotong， HU Hui， YE Niansi， LI Yucan， ZHOU Shi

School of Nursing， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei 430065 China

Corresponding Author" HU Hui， E?mail： zhongyi90@163.com

Keywords""" cognitive digital therapy； cognitive impairment； nursing； review

摘要" 對認(rèn)知數(shù)字療法的定義、在認(rèn)知障礙人群中的應(yīng)用形式、在認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，提出現(xiàn)存問題及建議，以期為認(rèn)知數(shù)字療法在臨床的科學(xué)開展提供參考。

關(guān)鍵詞" 認(rèn)知數(shù)字療法；認(rèn)知障礙；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.019

隨著老年人口數(shù)量的快速增長，認(rèn)知障礙發(fā)病率增加，已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。Wu等[1]對2002—2018年數(shù)據(jù)研究后估計，我國60歲以上的老年人中，約有3 800萬例患有輕度認(rèn)知障礙。認(rèn)知障礙是一種執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)記憶功能、感知運動功能、語言、復(fù)雜注意力和社會認(rèn)知6種認(rèn)知能力中的一種或多種存在缺陷的疾病，其可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)性格、情緒及行為等方面的異常，影響老年人社會功能及生活質(zhì)量。已有研究顯示，對有認(rèn)知障礙的病人進(jìn)行及時、有效的干預(yù)可以減緩其認(rèn)知功能下降，防止疾病進(jìn)一步惡化，促進(jìn)成功老齡化[2]。但傳統(tǒng)干預(yù)方式下病人依從性較低且人力、物力、財力耗費巨大，因此，尋求一種高效的方法對認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行干預(yù)成為亟待解決的問題[3]。認(rèn)知數(shù)字療法可有效提高病人疾病干預(yù)效果、治療依從性和可及性[4?5]，但其臨床應(yīng)用也存在一定問題[6]?，F(xiàn)對認(rèn)知數(shù)字療法在認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為認(rèn)知數(shù)字療法在臨床的科學(xué)開展提供參考。

1" 認(rèn)知數(shù)字療法的定義

2015年，Sepah等[7]首次提到數(shù)字療法一詞，并表示數(shù)字療法是在線提供的循證行為治療，可提高醫(yī)療保健的可及性和有效性。韓國學(xué)者將數(shù)字療法定義為采用以軟件形式運行的醫(yī)療設(shè)備為病人提供循證治療干預(yù)，以預(yù)防、管理或治療某種疾病的方法。2017年，數(shù)字療法聯(lián)盟（Digital Therapeutics Alliance，DTA）成立，其將數(shù)字療法定義為由高質(zhì)量軟件程序驅(qū)動，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的健康干預(yù)方案，只負(fù)責(zé)對特定疾病病人提供預(yù)防、管理、治療的干預(yù)措施[8]。這也是目前較公認(rèn)的定義，與數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康不同，數(shù)字療法不僅需要有臨床依據(jù)還需要真實世界的證據(jù)支持，且產(chǎn)品的安全性、療效、使用方式等均受到評估，其是目前數(shù)字化產(chǎn)品中監(jiān)管最為嚴(yán)格的方法[9]。2023年，我國對認(rèn)知數(shù)字療法進(jìn)行定義，即認(rèn)知數(shù)字療法是一種由軟件程序作為驅(qū)動，以認(rèn)知障礙病人為核心，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，提供數(shù)字化認(rèn)知評估、防治及管理等內(nèi)容的方法[2]。同年，中國數(shù)字醫(yī)療聯(lián)盟（China Digital Health Alliance，CDHA）正式成立，預(yù)示著我國在數(shù)字療法領(lǐng)域逐漸走向規(guī)范化。

2" 認(rèn)知數(shù)字療法在認(rèn)知障礙人群中的應(yīng)用形式

2.1 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺

我國對認(rèn)知數(shù)字療法的研究起步較晚，目前主要以微信公眾平臺及小程序為載體。國內(nèi)第1個認(rèn)知數(shù)字療法小程序是博斯特旗下的多維激活認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練系統(tǒng)小程序“腦青松”，其結(jié)合科普教育、認(rèn)知運動、創(chuàng)意激活、健康管理、睡眠療愈、生活方式改善、中醫(yī)特色干預(yù)等非藥物綜合干預(yù)方式，幫助中老年人提升認(rèn)知功能，對抗認(rèn)知衰退的風(fēng)險因素，延緩或避免阿爾茨海默病的發(fā)生、發(fā)展。但小程序不等于移動應(yīng)用程序（APP），很難完全滿足用戶的所有需求，只能作為APP的補(bǔ)充和功能移植。此外，認(rèn)知數(shù)字療法需要經(jīng)常更新，可能導(dǎo)致小程序不穩(wěn)定[10]。

2.2 APP

APP是目前應(yīng)用較廣泛的數(shù)字認(rèn)知療法載體，與小程序相比，APP性能較高，加載和頁面響應(yīng)速度較快，且擁有更加高級的算法，能夠設(shè)置更加高效的互動反饋。Sato等[11]使用開源游戲“Step Mania 3.9”作為訓(xùn)練應(yīng)用程序，該游戲允許用戶編輯步數(shù)、節(jié)奏和游戲圖案大小。4個方向（前、后、左、右）各設(shè)置傳感器與電腦相連，結(jié)果顯示，舞蹈視頻游戲訓(xùn)練改善了輕度認(rèn)知障礙組的認(rèn)知功能，增加了前額葉皮層活動。Bol等[12]提出APP可以通過提供可重復(fù)使用的數(shù)據(jù)訪問和調(diào)度功能以及自動驗證應(yīng)用程序讓新程序加入其中，不僅有利于數(shù)字認(rèn)知療法的研發(fā)者相互合作，互利共贏，而且產(chǎn)品的不斷更新可以保證產(chǎn)品不斷滿足臨床需求。但定制開發(fā)手機(jī)APP工作量大、費用高且開發(fā)周期較長，可能限制其推廣應(yīng)用。

2.3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）

隨著計算機(jī)3D顯示技術(shù)的發(fā)展及行為心理學(xué)等學(xué)科的研究不斷深入，病人可以通過佩戴立體眼鏡、使用數(shù)據(jù)手柄（手套）等特制傳感設(shè)備置身于虛擬環(huán)境中，有利于刺激病人大腦，改善病人認(rèn)知功能，同時虛擬現(xiàn)實技術(shù)在使用過程中也可根據(jù)病人表現(xiàn)提供反饋信息，提供運動療法、松弛療法等模塊以適應(yīng)多種需求，并根據(jù)需求搭配不同的場景提供個性化的治療[13]。王理鑫等[14]指導(dǎo)病人先進(jìn)行10 min的電腦練習(xí)和電腦游戲后再進(jìn)行10 min的虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練，涉及記憶、執(zhí)行、語言、計算等不同認(rèn)知域的標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)，最后指導(dǎo)病人進(jìn)入虛擬現(xiàn)實技術(shù)沉浸式放松3 min，結(jié)果顯示，病人認(rèn)知水平提高。Park等[15]對病人進(jìn)行為期12周的虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練計劃后發(fā)現(xiàn)并沒有改善病人的記憶力，但改善了病人的注意力，這可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。已有研究顯示，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的雙重認(rèn)知和身體任務(wù)干預(yù)能更好地改善輕度認(rèn)知障礙（MCI）病人的軀體功能（如肌肉力量、平衡、耐力等）和認(rèn)知功能（如注意力、視覺空間能力、執(zhí)行功能等）[16]。目前，大多數(shù)基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的數(shù)字認(rèn)知療法相關(guān)研究是將體能訓(xùn)練或是認(rèn)知訓(xùn)練作為單獨的干預(yù)形式，缺乏虛擬現(xiàn)實技術(shù)環(huán)境下兩種訓(xùn)練相結(jié)合的干預(yù)效果研究，且虛擬現(xiàn)實技術(shù)研究中難以解決在虛擬世界中移動時的眩暈感問題，可能導(dǎo)致部分病人在虛擬世界里體驗受限制，制約設(shè)備的普及[17]。

2.4 其他遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)

數(shù)字認(rèn)知療法可使用遠(yuǎn)程服務(wù)管理系統(tǒng)，國外在線平臺包括Lumosity、INSIGHT、Cogmed、CogniPlus（https：//www.schuhfried.com）和CogniFit（https：//www.cognifit.com）[18]。 在我國，王蒙等[19]采用“六六腦”精準(zhǔn)認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)對病人進(jìn)行干預(yù)，該系統(tǒng)以認(rèn)知功能促進(jìn)理論和移動互聯(lián)網(wǎng)云平臺為基礎(chǔ)，包括醫(yī)院腦健康信息管理模塊，同時通過數(shù)據(jù)報表分析工具進(jìn)行健康信息整合，干預(yù)步驟包括為病人建檔、確定病癥診斷、建立訓(xùn)練方案，進(jìn)行為期14周、總時長為21 h的計算機(jī)干預(yù)訓(xùn)練。基于網(wǎng)絡(luò)平臺的遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)可以更好地管理病人信息，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對認(rèn)知障礙老年人信息的精準(zhǔn)把控，促進(jìn)醫(yī)患溝通[20]。但網(wǎng)站運營前期需要投入大量資金購買大量優(yōu)質(zhì)的服務(wù)器以防止網(wǎng)頁卡頓，后期需要進(jìn)行日常數(shù)據(jù)維護(hù)、網(wǎng)站功能完善和問題修改等，人力、物力耗費巨大。

3" 認(rèn)知數(shù)字療法在認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用效果

3.1 改善病人認(rèn)知功能，提高日常生活能力

已有研究發(fā)現(xiàn)，多個認(rèn)知域同時訓(xùn)練效果優(yōu)于單一認(rèn)知域訓(xùn)練，針對多個認(rèn)知域開展的認(rèn)知數(shù)字療法不僅能夠改善認(rèn)知障礙病人的各個認(rèn)知域，還能提高病人的日?；顒幽芰妥岳砟芰21]。一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，基于完全沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練對改善老年癡呆癥前期病人的視覺空間功能、冷漠、情感、生活質(zhì)量和額葉?枕葉功能連接性有積極影響[22]。Makin[18]研究發(fā)現(xiàn)，病人通過服務(wù)平臺治療方案進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練后，記憶功能和執(zhí)行功能明顯提高。一項采用數(shù)字療法治療腦卒中病人神經(jīng)功能缺損的研究顯示，在線平臺、虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練和iPad應(yīng)用程序等不同形式的數(shù)字療法可以使病人認(rèn)知能力提高，病人語言和失語、運動和視覺等得以改善[20]。

3.2 提供個性化的產(chǎn)品設(shè)計，提高依從性

病人的依從性是確保認(rèn)知數(shù)字療法效果的前提，針對認(rèn)知障礙病人的能力和情況制定個性化的服務(wù)非常重要。王蒙等[19]設(shè)計的游戲類數(shù)字療法根據(jù)病人的游戲水平設(shè)置關(guān)卡難度，同時通過主動提醒病人、改善頁面及設(shè)立獎勵機(jī)制等多種手段提高病人依從性。Bott等[23]通過分析眼動數(shù)據(jù)，可以了解用戶在界面上的注意力分布和視覺搜索模式，有利于優(yōu)化界面布局、進(jìn)行視覺引導(dǎo)，從而更好地傳達(dá)信息和引導(dǎo)用戶注意，其在研究中及時與病人進(jìn)行溝通，不斷改善產(chǎn)品，使產(chǎn)品更加符合個體特性，提高了病人依從性。

3.3 提供認(rèn)知功能管理，減輕病人及家庭負(fù)擔(dān)

數(shù)字療法產(chǎn)品已經(jīng)逐漸形成以更為便捷的小程序、APP或是其他方式為驅(qū)動的干預(yù)形式，可以幫助病人從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外治療，憑借數(shù)字療法可隨時隨地進(jìn)行疾病治療與管理，為醫(yī)療條件不足的偏遠(yuǎn)地區(qū)人群或不方便隨時就醫(yī)的癡呆高危人群提供便利[24]。家庭照顧者利用平臺信息可以解決居家照顧時面臨的困境，不僅使醫(yī)療服務(wù)更具可及性，而且減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25]。

4" 現(xiàn)存問題及建議

4.1 明確認(rèn)知數(shù)字療法的定位，提高數(shù)字療法質(zhì)量

數(shù)字療法目前在我國是作為醫(yī)療器械的子類進(jìn)行監(jiān)管，是否作為處方使用往往取決于企業(yè)產(chǎn)品定位，不利于產(chǎn)品在病人中最佳的配置和使用[26]。建議在進(jìn)行產(chǎn)品定位時，政府和企業(yè)考慮干預(yù)對象的年齡、教育水平和電子健康素養(yǎng)等特征[27]。部分國家（如韓國）為每項數(shù)字療法干預(yù)的疾病均制定了指南，規(guī)定了臨床試驗方案設(shè)計范例，包括樣本量、研究假設(shè)及最終效果等。建議我國在借鑒國外研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上基于我國國情對認(rèn)知數(shù)字療法的干預(yù)提供本土化的干預(yù)指南，以便為不同特征的認(rèn)知障礙人群提供更安全、高質(zhì)量的產(chǎn)品[28]。

4.2 完善認(rèn)知數(shù)字療法的療效監(jiān)督體系

評估和保證療效是認(rèn)知數(shù)字療法不斷發(fā)展的基石。數(shù)字療法在療效監(jiān)管方面可分為上市前審批（審批和管理醫(yī)療器械）、質(zhì)量管理系統(tǒng)和上市后控制[29]；在療效評估方面，僅擁有來自循證領(lǐng)域的學(xué)科專家認(rèn)可并不能證明臨床療效，產(chǎn)品只有在臨床試驗程序以及實際使用中進(jìn)行嚴(yán)格的評估，才能被視為安全且循證的治療，建議認(rèn)知數(shù)字療法的臨床驗證可納入影像、電生理、生物標(biāo)記物等客觀指標(biāo)[10]。目前的研究干預(yù)多為短期干預(yù)，缺乏對干預(yù)長期效果的追蹤，在后續(xù)的干預(yù)中可以對認(rèn)知障礙人群干預(yù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行軌跡研究及長期效果的調(diào)查，以便更好地明確療效。

4.3 發(fā)揮政府宏觀調(diào)控，提高經(jīng)濟(jì)效益，解決消費難題

病人的醫(yī)保報銷及產(chǎn)品的最初研發(fā)經(jīng)費是認(rèn)知數(shù)字療法發(fā)展及推廣過程中的難題，許多學(xué)者對數(shù)字療法的經(jīng)濟(jì)效益持懷疑態(tài)度，主要是由于數(shù)字療法在國內(nèi)興起時間不長，目前大多數(shù)干預(yù)研究樣本量較小且缺乏縱向干預(yù)研究，導(dǎo)致無法提供大量的研究證據(jù)，這也是目前認(rèn)知數(shù)字療法數(shù)量少的原因之一[30]。建議我國在開發(fā)數(shù)字療法的過程中進(jìn)行技術(shù)合作，解決技術(shù)難題；同時，政府機(jī)構(gòu)應(yīng)對企業(yè)開展相應(yīng)的扶持政策，激勵高校和醫(yī)院及其他機(jī)構(gòu)同時參與其中，也可以實行減免稅收的政策激勵投資者，可遴選一些優(yōu)秀的數(shù)字療法產(chǎn)品作為重點研發(fā)項目，給予一定的經(jīng)費支持。

4.4 加強(qiáng)信息管理，預(yù)防隱私泄露

認(rèn)知數(shù)字療法干預(yù)方案的設(shè)計需要依靠互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行信息收集，利用大數(shù)據(jù)對信息進(jìn)行整理分析，如病人的行為信息、身體數(shù)據(jù)以及地理位置等多方面的信息，一旦系統(tǒng)遭到破壞就存在個人信息泄露的風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療信息安全事故。對此，信息管理人員需定期對數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行更新與維護(hù)，國外信息平臺會對病人部分重要信息進(jìn)行加密處理以保護(hù)病人隱私，我國研發(fā)人員可借鑒此類隱私保護(hù)措施；政府對于數(shù)據(jù)的隱私也應(yīng)設(shè)置特定的監(jiān)管部門進(jìn)行監(jiān)管[29]。

4.5 健全認(rèn)知管理體系，實現(xiàn)信息資源共享

社區(qū)、醫(yī)院、醫(yī)療公司等會通過各自的系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，但大部分醫(yī)療設(shè)備公司收集的數(shù)據(jù)僅針對本公司進(jìn)行軟件開發(fā)，數(shù)據(jù)庫之間的共享較為困難，導(dǎo)致認(rèn)知障礙人群的健康信息難以被整合，數(shù)字療法對于健康數(shù)據(jù)需求較大，因此建立認(rèn)知中心進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理迫在眉睫，認(rèn)知數(shù)字療法在我國仍處于初步探索階段，需要政府發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，鼓勵社會企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生部門及社區(qū)協(xié)同合作，形成信息共享聯(lián)盟；同時，應(yīng)聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)、居家形成“三位一體”疾病管理鏈，通過基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新媒體工具進(jìn)行社區(qū)認(rèn)知相關(guān)知識的健康宣教，鼓勵老年人群主動參與認(rèn)知功能篩查，同時將服務(wù)中獲取的大腦健康信息數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)院老年腦病相關(guān)科室、衛(wèi)生中心或上級醫(yī)院用于進(jìn)一步的治療干預(yù)，設(shè)置多級認(rèn)知中心[30]。

5" 小結(jié)

目前，國外已將數(shù)字醫(yī)療廣泛應(yīng)用于慢性病、成癮行為及神經(jīng)精神疾病的預(yù)防、干預(yù)及管理，而我國相關(guān)研究起步較晚，針對老年認(rèn)知障礙病人的干預(yù)研究對象納入較少且缺乏縱向研究，同時也面臨臨床應(yīng)用方面的諸多挑戰(zhàn)，產(chǎn)品設(shè)計、病人隱私保護(hù)及療效等方面均需政府發(fā)揮宏觀調(diào)控作用進(jìn)行更為規(guī)范化的管理。借助網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺小程序、移動應(yīng)用軟件APP、虛擬現(xiàn)實技術(shù)及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)等形成醫(yī)院?社區(qū)?居家“三位一體”的干預(yù)管理模式是未來認(rèn)知數(shù)字療法的發(fā)展趨勢，需要社區(qū)工作者、護(hù)理工作者、?？漆t(yī)生、心理學(xué)專家及企業(yè)等共同進(jìn)行開發(fā)和管理，不斷對認(rèn)知數(shù)字療法進(jìn)行完善，從而制定科學(xué)、規(guī)范且高效的干預(yù)方案，促進(jìn)成功老齡化的實現(xiàn)。

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（收稿日期：2023-08-01；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）